呼吸系统疾病基药治疗.ppt

呼吸系统疾病基药治疗第一节上呼吸道病毒感染v上呼吸道病毒感染:是病毒性感冒是由一组病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率高，成人每年可发病1-3次，儿童发病27次，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染起病急，病程大多具有自限性多在一周内好转。这种疾病临床表现多样,轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。v诊断要点:呼吸道病毒感染缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。v 1.流行病学史季节与气候变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素。v 2.临床表现早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温般不超过39C，且大多在34天内可自行退热。v3.实验室与影像检查：外周血白细胞大多在正常范围，X线胸片正常。v药物治疗：上呼吸道病毒感染缺乏特异治疗，多能自行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对症治疗，发热、头痛，肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液，同时加入维生素C与氯化钾输注。抗病毒治疗大多没有明显效果。v注意事项v1.许多感染与非感染性疾病早期表现可以上呼吸道症状为主，如肺炎、脑膜炎、败血症等，临床需要加以注意，特别在传染病流行季节与地方性感染性疾病流行区，需要注意鉴别v2.抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需加用抗菌药物v3.上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施，对反复发生上呼吸道感染者，以体育锻炼增强抵抗力为主要预防措施。第二节急性化脓性扁桃体炎 v概述 急性化脓性扁桃体炎（acute suppurative tonsillitis）属于上呼吸道常见细菌性感染，儿童、青少年多见；多两侧扁桃体同时受累，乙型或甲型溶血性链球菌为本病的主要致病菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、厌氧菌、腺病毒等也可引起本病。上述病原体多属于正常人口腔及扁桃体内正常菌群，只有当某些因素使全身或局部的抵抗力降低时，病原体方能侵袭人体导致感染，而受凉、潮湿、劳累、烟酒过度、有害气体等均可为诱因。v诊断要点v 1.临床表现：急性化脓性扁桃体炎起病较急，咽痛为主要症状，初起多为一侧，继而可发展为对侧，咽痛剧烈者，吞咽困难，可有同侧耳痛v由于咽部及软腭肿胀，讲话言语不清，呼吸费力；如果发展为扁桃体周围炎，还可出现张口受限；若炎症侵及咽鼓管，则可有耳闷、耳鸣和听力减退。v患者多有全身不适、疲乏无力、头痛等，常有发热，体温可达38-40C，甚至40以上。v婴幼儿可有腹泻。v2.体格检查：患者呈急性热病容，扁桃体肿大明显，表面有黄白色脓点，在隐窝口有渗出物。脓点可融合成假膜状，不超出扁桃体范围，易拭去，不留出血刨面。咽部黏膜呈弥漫性充血，可发现腺样体或舌根扁桃体红肿，下颌淋巴结常有肿大压痛。v3.实验室检查患者外周血白细胞总数升高，中性白细胞增多v药物治疗v一般治疗与对症治疗：患者需适当休息，多饮水，食用易消化富于营养的半流质或软食。咽痛较剧，高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林。v抗感染治疗：抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物，青霉素类药物对主要致病菌具有抗菌作用，为首选，青霉素为B内酰胺类，通过抑制细菌细胞壁合成起到杀菌作用，为繁殖期杀菌剂，可选用青霉素，或口服阿莫西林。青霉素过敏患者可口服红霉素、阿奇霉素、地红霉素、克拉霉素等大环内酯类，大环内酯类主要作用是抑制细菌蛋白质合成，故为抑菌剂，对革兰阳性菌作用优于革兰阴性菌，但肠球菌属对其耐药，对支原体、衣原体有效。v其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，头孢菌素类抗菌机制同青霉素类，为繁殖期杀菌剂，第一代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌作用优于第二代和第三代，但对革兰阴性杆菌作用查，如头孢氨苄、头孢呋辛酯。喹诺酮类，是一类合成抗菌药物，主要作用于革兰阴性菌，对革兰阳性菌的作用较弱，第三代喹诺酮类对革兰阳性菌也有作用，如左氧氟沙星；对青霉素有超敏反应患者禁用头孢菌素。18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类药物。所有药物疗程为10天以彻底杀灭病原菌，避免链球菌可能导致的变态反应性并发症。v【注意事项】v1.化脓性扁桃体炎需要注意与猩红热、单核细胞增多症、咽白喉等相鉴别。v2.化脓性扁桃体炎可以引起局部和全身并发症，局部并发症如扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性鼻窦炎、咽后脓肿等；全身并发症主要与链球菌所产生的型变态反应有关，如急性风湿热、急性肾炎等。发生并发症者应及时请专业医师会诊处理。v3.对反复发生化脓性扁桃体炎的患者可进行扁桃体摘除，但需要严格掌握，摘除指征需要结合患者年龄、免疫状态、是否有并发症以及扁桃体局部情 况综合考虑。第三节急性气管支气管炎 v【概述】急性气管支气管炎：是由病毒细菌感染、物理化学刺激或过敏等致气管支气管黏膜炎症；感染以病毒感染最为常见，包括腺病毒、流感病毒等，在病毒感染基础上可并发支原体、衣原体以及细菌感染；引起急性气管支气管炎的理化因素诸如冷空气、粉尘、刺激气体；过敏物质包括各种微生物、蛋白质、药物等。急性气管支气管炎多发生在冬春季节或气候变化时，各种年龄人群都可发生。v【诊断要点】v1.临床表现为主要诊断依据患者大多先有上呼吸道感染症状，其后出现咳嗽，初为干咳，12天后咳嗽加剧，痰液增加，从黏液痰转变为黏液脓痰；咳嗽严重者可出现恶心呕吐、胸腹肌肉疼痛；发热少见；体格检查多无特别发现，偶有呼吸音粗糙。患者全身性症状可在35天消退，但咳嗽可持续较长v时间。v2.实验室检查血象大多正常，淋巴细胞数量可能升高，合并细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加；x光胸片正常。v【药物治疗】v1.对症治疗：呼吸困难者需吸氧；咳嗽可用喷托维林(25mg，每日3次)，此药为中枢性镇咳药，还有微弱的阿托品样作用，解除支气管痉挛，降低气道阻力。v复方甘草(10 mI，每日3次)，剧烈干咳者可短期口服可待因；祛痰可口服溴己新(8-16mg)或氨溴索(30mg)，每日3次；有支气管痉挛者可加用氨茶碱口服，每日 3次)；v2.合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选用阿莫西林(05g，每日3次)、阿莫西林克拉维酸钾(按阿莫西林计，每日3次)、头孢氨苄或头孢拉定（，每日3次)、阿奇霉素第1日，顿服；第25日，顿服)等口服。v3.对有明显诱因者，需要加以去除，如粉尘、有害气体防护。v【注意事项】v 1.急性气管支气管炎大多不需要应用抗菌药物，多以对症治疗为主。v 2.反复发生者，需要寻找原因(如粉尘、过敏原等)或参加体育锻炼以增强体质。第四节 社区获得性肺炎v【概述】社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。v 病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAPv临床最常见病原菌是：肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体(包括支原体、衣原体、军团 菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞苗感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。v 虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。v 临床符合以下l4项中任意一项加第5项者，均可确诊为以细菌感染为主的CAP：v (1)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；v (2)发热；v (3)体检发现肺实变体征和(或)湿性哕音；v (4)血白细胞10 x109L或30次/分钟；v (2)Pa0260mrnHg或PaO2/Fi02300,需要进行机械通气；v (3)血压9060mmHg；v (4)胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；v (5)尿量20mlh或(80ml24h)v【药物治疗】v1.对症治疗：患者应休息，咳嗽可用喷托维林(25ng每日3次)或复方甘草(10ml，每日3次)，咳痰明显者可口服溴己新(816mg,每日3次)或氨溴索(30mg，每日3次)；v体温高者可适当补液(5葡萄糖氯化钠+维生索c+氯化钾)。v2.抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物。v (1)青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸(或阿莫西林)红霉素(阿奇霉素、克拉霉素)口服治疗，或多西环素（为四环素类，是广谱抑菌剂，对革兰阳性菌作用优于革兰阴性菌作用）100mg，口服，每日3次；也可用大剂量青霉素(240万单位，每6小时1次)或头孢唑林(2g，每8小时1次)静脉滴注红霉素(阿奇霉素)口服治疗；疗程1-2周；v(2)老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛酯+红霉素(阿奇霉素、克拉霉素)、左氧氟沙星口服，或头孢呋辛，每8小时1次)静脉滴注红霉素(阿奇霉素)口服治疗；也可用阿莫西林克拉维酸(或阿莫西林)红霉素(阿奇霉素)口服治疗，或左氧氟沙星500mg，静脉滴注，每日1次；疗程12周；v(3)伴结构性肺病患者，可头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)或哌拉西林(24g，每8小时1次)+阿米卡星(02g，静脉滴注，每8小时1次)治疗；v(4)吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者，可加用克林霉素；v(5)军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；v(6)重症肺炎患者头孢曲松或头孢他啶+阿奇霉素静脉滴注治疗及时住院抢救。v3.抗病毒治疗：由病毒引起的肺炎应早期抗病毒治疗，包括奥司他韦抗流感病毒治疗。v【注意事项】v病原复杂，有条件的医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养或病毒相关检测。v 2.cAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；抗菌治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗。v 3.危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌和抗病毒治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。v及时转送三级综合医院或专科医院治疗。第五节支气管哮喘 v【概述】支气管哮喘：简称“哮喘”，是多种细胞和细胞组分参与的一种慢性气道炎症性疾病。这种慢性气道炎症可造成气道的反应性增高，进而导致反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状，这些症状可通过治疗缓解或自行缓解。v【诊断要点】v 1.反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关。v 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的，以呼气相为主的哮鸣音。v 3.上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。v 4.对于症状不典型者，还需要有支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，或者是呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20等肺功能指标的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。v哮喘的严重程度分级 v间歇发作(第1级)症状每周1次；短暂发作，发作间隙患者可无症状；夜间哮喘症状每月2次；FEV180预计值，PEF变异率20v轻度持续(第2级)症状每周1次，但每月2次，但30%v重度持续(第4级)症状持续存在。且影响到一些生理活动；夜问哮喘症状频繁发作；FEV130v哮喘除严重程度分级也就是病情的评估外，每次急性发作时还可以根据患者气短的程度、体检发现(讲话方式、精神状态、出汗的程度、呼吸频率、哮鸣音等)以及动脉血气分析结果等分为轻度、中度、重度、危重急性发作。v【药物治疗】v 1.药物选择的原则:对于哮喘的药物治疗，目前强调应根据病情的严重程度来选择相应的治疗药物，力求以最少的药物用量和副作用，来获得对哮喘症状的完全控制。而对于哮喘的急性发作则需要尽快控制患者的症状，后转二级综合医院或专科医院进一步诊治，以避免哮喘引起的致命性后果。v (1)间隙发作：对于此类患者只需要按需给予能够迅速缓解症状的速效B2受体激动剂，如沙丁胺醇。具体用法：沙丁胺醇200400ug吸入，一日34次。发作间隙期间无需长期用药。v (2)轻度持续：对于持续有症状的患者，应给于长期控制性药物，丙酸倍氯米松气雾剂：100ug吸入，一日23次(每揿50ug)；在此基础上再加用沙丁胺醇200400ug吸入，一日34次。v(3)中度持续：规则应用丙酸倍氯米松气雾剂：200ug吸入，一日23次（每揿50ug)；规则吸人B2受体激动剂沙丁胺醇200400ug，一日34次。必要时可使用沙丁胺醇雾化吸入，沙丁胺醇2.55mg以氯化钠注射液稀释至2m1或2.5 ml，喷雾吸入10分钟每日4次；对一些症状控制仍不理想者，可加用氨茶碱口服，一日3次；或缓释型茶碱口服，一日2次。v(4)重度持续及危重症：在中度持续的用药基础上，提高丙酸倍氯米松的吸入剂量至300ug吸入，一日3-4次，若症状仍不能获得有效控制，可再加用：琥珀酸氢化可的松3mg/kg，6小时1次，静脉滴注；或首次给予24mgkg，静脉推注，再以每小时静脉滴注维持，病情稳定3天后改口服泼尼松510mg，一日3次；静脉应用茶碱类药物：氨茶碱加入10葡萄糖液500ml静脉滴注。对于病情控制仍不佳者，应转三级综合医院或专科医院进一步诊治，v【注意事项】v 1.关于糖皮质激素的应用，糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。v(1)吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强，通过吸气途径给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，并且通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。研究结果表明，吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸入后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸人入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤淤斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。v(2)口服或静脉给药，一般主要用于中、重度急性哮喘发作的患者。在种类选择上，一般使用半衰期较短的，如泼尼松、氧化可的松等，而地塞米松由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用或仅短时间使用。对于大剂量应用糖皮质激素时，易导致类固醇性的消化性溃疡、糖尿病、结核病、骨质疏松及青光跟等，少数患者还会发生类固醇性的肌病，尤其是较长时间的使用，上述并发症的发生概率明显增加，故应在用药期间密切随访。v2.沙丁胺醇可致恶心、心悸、手指震颤、头痛、头晕、高血压、失眠等不良反应，故甲亢、高血压、冠心病患者慎用。v3.氨茶碱常易导致恶心、呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状，如头晕、烦躁、失眠、画色潮红、呼吸增快等。当与西眯替丁、红霉素、林可霉素、普萘洛尔、喹诺酮类药物同用时，可使茶碱半衰期延长。血药浓度高于正常，易致中毒，故应引起重视，并酌情调整剂量。第六节慢性阻塞性肺病v【概述】慢性阻塞性肺病(COPD)简称“慢阻肺”，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。v 慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为慢阻肺。v【诊断要点】v 1.症状：慢性咳嗽、咳痰为首发症状；气短或呼吸困难，进行性加重，是慢阻肺的标志性症状；全身性症状，包括体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。v 2.体征：慢阻肺早期体征可不明显。随疾病进展可有桶状胸、发绀伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可闻及湿哕音。v3.诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑慢阻肺的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。v肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准。用支气管舒张剂后FEV1FVC70 而FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。v4.分级：慢阻肺患根据以肺功能为主的指标分为I 级(轻极重度)。级(轻度)FEV1FVC70，FEV1占预计值百分比80 级(中度)FEV1FVC70，50FEV180占预计值百分比级(重度)FEV1FVC70，30 FEV1 50占预计值百比级(极重度)FEV1FVC70，FEV130预计值或FEV1 50伴有慢性呼吸衰竭v (1)急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢阻肺的常规用药者。患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏脓性。v (2)稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。v【药物治疗】v 1.稳定期慢阻肺患者治疗的方案：稳定期慢阻肺患者根据肺功能进行严重程度分级后，不同级别推荐的治疗方案：v1级：避免危险因素，接种流感疫苗，按需使用短效支气管舒张剂v2级：在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗v3级：在上一级治疗基础上，反复急性发作，可吸入糖皮质激素v4级：在上一级治疗基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科手术v2.支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。v 主要的支气管舒张剂有：v(1)沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效1530分钟达到峰值，持续疗效45小时。每次剂量100200ug(每喷100ug)，24小时内不超过8-12喷。主要用于缓解症状，按需使用。v(2)异丙托溴铵气雾剂：为抗胆碱药物，可阻断M胆碱受体。定量吸入时，开始作用时间比沙丁胺醇等短效B2受体激动剂慢，但持续时间长，3090分钟达最大救果。维持68小时剂量为4080ug(每揿40ug)，一日3-4次。该药副作用小，长期吸入可改善慢阻肺患者健康状况。长期吸入可增加深吸气量(Ic)，减低呼吸末肺容积(EELV)，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。v(3)氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于慢阻肺的治疗。口服剂量为，一日3次。静脉用药一次025加入5或10葡萄糖注射液250ml后缓慢滴注。静脉给药极量：一次05g一日1gv3.糖皮质激素:尽管长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止慢阻肺稳定期患者FEV1的下降趋势，但对于FEV160预计值并且反复急性加重的慢阻肺患者而言，长期规律的吸入糖皮质激素能够减少其急性加重的发生频率改善生活质量。联合吸入激素和B2激动剂，比各自单用效果好对于FEV160预计值的患者，联合给药可以延缓肺功能的下降速率。具体方法：v丙酸倍氯米松100-200ug(每揿50ug)吸入，一日34次。可与沙丁胺醇联合v 慢阻肺患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者，全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复，可考虑口服糖皮质激素，泼尼松20mg，一日2次，用57天后逐渐减量。v4.祛痰药：应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新816mg，一日3次口服。v5.抗菌药物:慢阻肺症状加重，特别是痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。如考虑革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素（400万单位，每8小时1次)静脉滴注或头孢呋辛(2.25g,-一日2次)静脉滴注；革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松，一日1次)静脉滴注，或头孢他啶，一日23次)，或左氧氟沙星（，一日1次)，或阿米卡星，一日1次)，静脉滴注。疗程57天。临状改善3天后可改用口服抗菌药物序贯治疗。v 注意事项v （I）沙丁胺醇使用的常见不良反应主要是肌肉震颤、心悸等，过量可致心律失常，24小时内不超过812喷。v （2）异丙托溴铵对于妊娠早期妇女和患有青光眼及前列腺肥大的患者应慎用。v （3）氨茶碱过量会引起中毒，吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。v （4）大剂量使用糖皮质激素容易并发高血糖、骨质疏松、高血压病、肾上腺皮质功能减退等。口服剂量较大或疗程长达2周以上者，易出现反跳现象建议逐步减少剂量。需长期口服糖皮质激素者，泼尼松片用量每日少于10mg。v v症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；v出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿)；v新近发生的心律失常；v有严重的伴随疾病；v初始治疗方案失败；v高龄慢阻肺患者的急性加重；v诊断不明确；v院外治疗条件欠佳或治疗不力。第七节慢性肺源性心脏病v【概述】慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由慢性肺组织、胸廓或肺血管系统病变引起的肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，伴或不伴右心衰竭的一类疾病。本病在我国比较多见，其患病率平均为，病死率在15左右。v【诊断要点】v (1)功能代偿期(即缓解期)：主要表现是原发病的症状，体检多有肺气肿体征。由于胸内压升高，呼气时可见颈静脉怒张。v(2)功能失代偿期(即急件发作期)：一般先出现呼吸衰竭，而后发生心力衰竭。肺心病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所诱发。缺氧时患者主要表现为气短、胸闷、心悸、乏力、发绀。严重缺氧时可造成肝、肾功能损害缺氧纠正后肝、肾功能可恢复正常。病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出 现精神神经障碍，严重者表现为狂躁不安、大吵大闹，或神志恍惚、嗜睡不醒，称之为肺性脑病。v（3）心力衰竭：心力衰竭往往发生在呼吸衰竭的基础上。患者表现为气急、发绀、心慌、尿少、上腹胀满。体检可见颈静脉怒张，剑突下有明显心尖搏动，心率快速，可有房颤或室性期前收缩，三尖瓣区可听到明显收缩期杂音。肝脏肿大、压痛，肝颈静脉反流征阳性。面部及下肢呈凹陷性水肿。v2.符合以下三项中（1）、（2）或（1）、（3）两项，并排除其他引起右心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立诊断：v （1）慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等，主要根据病史、体征、x线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。v （2）肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据，一般可根据体征、x线、心电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时，可应用右心导管术测定肺动脉压。v （3）右心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉压升高等。v1急性发作期的用药方案v（1）控制感染；积极控制感染是急性发作期的治疗关键。如有发热，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。参考痰培养及药敏选择抗生素，在没有培养结果前根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。v抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗菌药物。参照慢阻肺加重期药物的选择。v(2)治疗呼吸衰竭v 1)氧疗：纠正缺氧，可用鼻导管吸氧或面罩给氧。v 2)糖皮质激素：泼尼松20mg一日2次，口服。v 3)祛痰药：常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8-16mg，一日3次，口服。v 4)氨茶碱：，一日12次，静脉滴注。v（3）控制心力衰竭v1）利尿剂：一般用排钾利尿剂氢氯噻嗪25mg,-日13次，口服，一般不超过4天；尿量多时需加用10氯化钾l0ml,一日3次，或联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶50mg，一日2次口服，或螺内酯20mg，一日2次，口服。连续用药3-5天后需停药3-4天。水肿严重、尿量甚少者，可临时给呋塞米20mg口服或肌内注射，但不可多用。在利尿过程中，需监测电解质。v2）强心剂：一般无需应用。对顽固性心力衰竭(呼吸衰竭改善后心力衰竭仍无好转)，伴有左心衰竭，或伴有室上性快速心律失常者，可慎用强心剂。一般每日静脉注射去乙酰毛花苷，量宜小，静脉注射要缓慢，并注意观察中毒反应。或口服地高辛，一日1-2次，剂量掌握在治疗一般心力衰竭量的12左右。v(4)血管扩张药：常用药物有尼群地平10mg，一日3次，口服；或酚妥拉明1020mg加入5葡萄糖液500ml静脉滴注，每分钟12ml。v(5)抗心律失常：需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质失衡等。病因消除后心律失常往往会自行消失。在此基础上，对室上性心动过速、房颤可用去乙酰毛花苷，多发性房性期前收缩用维拉帕米，多发性室性期前收缩与室性心动过速可用胺碘酮等v(6)抗凝剂：常应用小剂量肝素，每日50mg稀释后静脉滴注，每疗程23周。v2.缓解期的用药方案主要是原发病的治疗。v【注意事项】v1.强心剂：肺心病右心衰竭应用强心剂的疗效较其他心脏病为差，且因低氧血症易合并心律失常等。使用强心剂期间注意纠正缺氧，必要时钾，以防洋地黄中毒，使用剂量宜小，一般为洋地黄常用剂量的1223。v 2.利尿剂：应采取小量、联合、间歇用药，避免大量、快速、长期利尿，以免引起严重水电解质及酸碱紊乱。水肿大部分消退后应及时停用利尿剂。v 3.血管扩张剂：应用扩血管药时，应避免体循环血压大幅度下降，并同时改善通气、给予氧疗。v 4.抗心律失常药：应避免应用普萘洛尔等B肾上腺索能受体阻断药，以免引起支气管痉挛；第八节急性呼吸衰竭v【概述】成人在静息状态下于海平而呼吸空气若动脉血氧分压低于60mmHg和(或)二氧化碳分压高于 50mmHg时即可诊断为呼吸衰竭。急性呼吸衰竭(acutpiratory falure)是指患者原呼吸功能正常，由于某种突发原因，在数秒或数小时内迅速发生的呼吸衰竭。因机体往往来不及代偿，如不及时诊断及尽早采取有效控制措施，常可危及生命。v【诊断要点】v1.临床表现呼吸用难，上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难，可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮喘等。胸廓疾患、重症肺炎等表现为混合性呼吸困难。中枢性呼吸衰竭多表现为呼吸节律不规则，如潮式呼吸等。发绀，是缺氧的典型症状或体征。神经精神症状，可出现烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷等。循环系统症状，包括心率增快、血压升高。严重缺氧可出现各种类型的心律失常，甚至心脏停搏。v2.辅助检查：动脉血气分析提示氧和二氧化碳的异常及酸碱失衡、电解质紊乱，胸片等检查可以发现可引起低氧和呼吸衰竭的基础疾病。v 根据患者急性起病及上述典型临床表现，结合动脉血气分析可做出诊断。v【药物治疗】v 1.增加通气量、减少CO2潴留：可应用呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林20mg静脉推注，主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以大气道阻塞以及肺换气功能障碍为主的呼吸衰竭患者不宜使用。v 2.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：严重代谢性酸中毒者，可根据动脉血pH适当静脉补充5碳酸氯钠50100ml，低钾者可按每500ml液体加10氯化钾1 5ml的比例，根据输液量补钾。v3.脑功能保护：有脑水肿可能者，可以静脉快速滴注20甘露醇100150ml，一日2次；地塞米松510mg静脉注射，一日1次。v4.病因治疗：如重症肺炎时抗菌药物的应用，哮喘持续状态时支气管解痉剂和肾上腺皮质激索的合理使用等。v【注意事项】v 1.急性呼吸衰竭多突然发生，应在现场及时采取抢救措施，包括保持呼吸道通畅、吸氧及增加通气量，以达到缓解严重缺氧、二氧化碳潴留的作用。v 2.危重或呼吸停止患者应在现场给予口鼻面罩或经紧急气管插管后简易呼吸器辅助呼吸，并及时转运到三级综合医院或专科医院救治。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱