手册-2015科室院感质控手册.doc
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1、科室院感质控手册(2015年) 科室质控手册(2015年)( 院感部分) 科室名称: 使 用 说 明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责;科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员,应根据岗位职责和工作任务,树立质控意识,理顺管理思路,加强团结协作,强化内部管理,共同提高科室管理水平。二、科室应认真填写本手册所列项目,手写部分要字迹清楚,部分内容可打印粘贴。三、本手册为医院科室院感质控主体;各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求,参考本手册管理思路,逐项落实、科学分类并认真记录。四、感染管理科为本手册主管部门,根据部门职责及工作重点以本手册为主线,定期检查手
2、册使用情况,并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。 五、本手册次年一月份填写完善,感染管理科质控指导,由科室护士长保存至少3年。目 录一、科室基本情况 1、年度科室院感工作计划 1 2、2014年科室院感培训计划2 3、医院感染预防与控制工作流程3 4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责45、临床科室医院感染管理质量考核评分标准5二、医院感染危险因素与风险评估1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施72、医院感染控制风险级别8三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结102、科室院感质控记录表113、感染管理科督导反馈跟踪情况记录12四、二月份科室质量
3、控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结13 2、科室院感质控记录表143、感染管理科督导反馈跟踪情况记录15 五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结162、科室院感质控记录表173、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表184、第一季度科室院感质控分析会议记录195、第一季度科室院感培训记录20 6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总217、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表228、感染管理科督导反馈跟踪情况记录23六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月份科室院感工作计划及总结242、科室院感质控记录表253、感染管理科督导反馈跟踪情况
4、记录26七、五月份科室质量控制工作情况记录1、五月份科室院感工作计划及总结27 2、科室院感质控记录表283、感染管理科督导反馈跟踪情况记录29 八、六月份科室质量控制工作情况记录 1、六月份科室院感工作计划及总结302、科室院感质控记录表313、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表32 4、第二季度科室院感质控分析会议记录33 5、第二季度科室院感培训记录346、第二季度科室院感培训考试成绩汇总357、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表368、感染管理科督导反馈跟踪情况记录37九、科室院感工作质量控制上半年记录1、科室院感管理指标上半年监测与评估表38十、七月份科室质量控制工
5、作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结392、科室院感质控记录表403、感染管理科督导反馈跟踪情况记录41十一、八月份科室质量控制工作情况记录 1、八月份科室工作计划及总结422、科室院感质控记录表433、感染管理科督导反馈跟踪情况记录44十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结452、科室院感质控记录表463、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表474、第三季度科室院感质控分析会议记录485、第三季度科室院感培训记录496、第三季度科室院感培训考试成绩汇总507、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表518、感染管理科督导反馈跟踪情况记录52十三、
6、十月份科室质量控制工作情况记录 1、十月份科室院感工作计划及总结532、科室院感质控记录表543、感染管理科督导反馈跟踪情况记录55十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结562、科室院感质控记录表573、感染管理科督导反馈跟踪情况记录58十五、十二月份科室质量控制工作情况记录 1、十二月份科室院感工作计划及总结592、科室院感质控记录表603、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表614、第四季度科室院感质控分析会议记录625、第四季度科室院感培训记录636、第四季度科室院感培训考试成绩汇总647、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表658、感染管
7、理科督导反馈跟踪情况记录66十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测与评估表67十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结682、医院感染病例记录表693、多重耐药菌感染病例记录表704、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表715、紫外灯管监测记录726、科室各种微生物检测粘贴单737、微生物监测异常原因分析记录778、医院感染重点项目监测清单(一)789、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表(二)7910、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准80 年科室院感工作计划一、体现三级质控:科室质控小组应确实履行岗位职责,狠抓各项制度和措施的落实,做好日
8、常质控,月质控,并对存在的问题及时整改。 二、医院感染病例监测:做到“早发现、早报告、早控制”,对发现的医院感染病例及时上报,控制感染率,减少或避免漏报病例发生。科室对漏报情况与绩效挂钩。(与科主任沟通)三、科室院感会议:每季度召开一次,对本季度院感工作情况进行总结分析,讨论解决院感工作中的难点问题, 对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质控发现的问题进行反馈、分析,整改及下一步需注意加强的事项。四、手卫生督导:每月进行,加强医务人员手卫生依从性督导落实情况.五、现患率调查:配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。六、多重耐药菌管理:加强多重耐药菌的监测和管理,及时做好登记。七、抗菌药物使用情况
9、:继续做好清洁手术预防使用抗菌药物情况和治疗用药标本监测情况督导。八、环境微生物和消毒灭菌效果监测:按要求每月或每季度进行环境微生物培养九、科室院感知识培训:每季度一次。(内容可打印粘帖) 年科室院感培训计划培训方式:科室感控员负责安排科内工作人员的培训 科室季度院感培训计划 培训内容见手册第三页季 度培 训 题 目第一季度第二季度第三季度第四季度医院感染预防与控制工作流程医院感染管理委员会制定规章制度院内感染管理科监督并执行制定感染控制措施医院感染知识培训医院感染监测一次性无菌医疗器械器具和消毒药械监督管理医疗废物管理医院感染控制科室感染管理小组督导检查医院感染病例报告登记督导检查多重耐药病
10、例报告登记督导检查制度、措施的落实督导合理使用抗菌药物制定本科室控制措施制度督导科室医院感染监测工作落实负责本科室院感知识培训督导检查考核结果分析相关证明审核督导检查汇总报告分析原因提出控制措施核查效果评价落实情况发现问题,分析原因,及时整改医院感染工作总结、反馈资料保存科室院感质量管理小组成员组成与职责骨手显微外科二科院感监控小组成员组长XXX副组长XXX感控医生XX感控护士XX1.负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2.负责督促本科护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3.负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4.督促检查本
11、科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5.负责听取本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作的检查反馈及提出下一步整改意见。1.负责监督本科医师严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,做好个人防护。2.负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。3.对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施措施降低本科室医院感染发病率。4.科室发现医院感染病例要及时督促主管医生在发病时网上直报,同时督促进行病原学检查,并做好科室登记工作。5.发现有医院感染暴发流行趋势时,在2小时内向科主任及医院感染管理科汇报,积极协助调查医院感染发病原因,提出有效控制措施并积极进行落实
12、。6.负责组织对本科医院感染病例进行讨论,记录完善。7.监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,每月抽查围术期用药情况,治疗用药病人及时督导微生物检测,根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。1.负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2.负责督促本科护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3.负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4.督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5.负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作,不合格者予以反馈。6.对住院病人及家属进行预防医院感染知识的指导和宣
13、教工作。7.负责落实本科室多重耐药菌感染病人隔离措施。8.负责检查医护人员手卫生执行情况。1.负责本科室医院感染管理的各项工作,制定管理制度,并组织实施。2.定期检查医院感染病例及感染环节监测情况,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。 3. 监督本科室抗菌药物使用情况。4. 组织本科室预防与控制医院感染知识的培训,随时检查。5. 按时参加医院组织召开的医院感染管理会议,并组织召开科内院感会议。本科室医院感染管理及消毒隔离制度 (可打印粘贴)1.医护人员工作场所着装应按照要求。 2.备用物品分类保管,定期检查更换日期。 3.一次性医疗用品使用后,按照医疗废弃物管理的有关规定进行处理。 4.空
14、气消毒机有使用时数和监测记录,定期监测。 5.操作中严格执行操作规程,消毒隔离制度,操作前后按规定进行手的清洁与消毒。6.按要求做好终末消毒处理。7对传染病或疑似传染病,多重耐药菌感染患者时做到按其性质进行隔离,做好相关标记。8.病房定时通风,保持室内空气新鲜。9.医疗垃圾分类处理减少针刺伤的发生。10.按要求做好换药室,治疗室的无菌区,清洁区,污染区的区分并做好消毒处理。 临床科室医院感染管理质量考核评分标准项目检 查 标 准分值考核细则扣分原因一组织管理10分1.建立健全医院感染管理规章制度和工作流程。2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职责。3.院感知识培训:计划,内容,考核4.院感应
15、知应会知识掌握情况5.科室院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录6.院感手册完成情况7.科室院感指标完成情况10分 查看组织、制度、职责、培训、院感质控手册,一项不符扣1-2分,知识掌握不全扣1-2分 无持续改进措施全扣3分二无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程:1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间,消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间4.药物现用现配,配制后的无菌药液不得超过2小时;各
16、种溶媒开启24小时内使用,注明开启时间5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂要注明开启时间,瓶盖严密,使用一次性包装的皮肤消毒剂开启后一周内使用6.进入治疗室、换药室必须穿工作服、戴工作帽,进行无菌操作时必须戴口罩7.灭菌器械及物品由消毒供应中心集中进行清洗灭菌8.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入9、无菌物品必须做到一人一用一灭菌20分实地查看,一项不符扣1-2分三消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染:1.治疗室、换药室等每日空气消毒记录,紫外线消毒和每周用75%酒精擦拭记录。2.各消毒液现用现配,浓度符合要求,监测有记录3.治疗室的治疗车、换药车、查
17、房车配速干手消毒剂,各项操作、接触病人前后及时洗手或手消毒4.连续使用呼吸机时,湿化液用无菌蒸馏水每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次5、止血带、体温计等一人一用,用后及时消毒,干燥保存,容器每周消毒或灭菌一次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,湿化瓶每日更换,湿化用无菌蒸馏水每日更换,使用一次性氧气湿化装置按说明书使用。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱保持清洁无过期、污染物品,不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹,床刷
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