心血管药物的临床应用及评价.ppt
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1、2024/5/26 周日1心血管药物心血管药物的临床应用及评价的临床应用及评价 高血压病的临床高血压病的临床 药物治疗药物治疗2024/5/26 周日2思考讨论题n目前你们所知的抗高血压药物临床应用情况如何?n怎样治疗才是合理应用?n每一个药物的主要特点是如何了解的?2024/5/26 周日32024/5/26 周日4一概述 高血压病是临床常见病症,其发病率较高。除少数为高血压病是临床常见病症,其发病率较高。除少数为继发性高血压症外,绝大多数属于原发性高血压。发病原继发性高血压症外,绝大多数属于原发性高血压。发病原因不清,可与多种因素影响有关,如遗传、外界环境的改因不清,可与多种因素影响有关,
2、如遗传、外界环境的改变、个体生活习惯等。变、个体生活习惯等。遗传因素:多基因遗传遗传因素:多基因遗传 体重因素体重因素:BMI=体重体重(kg)/身高身高(m2)营养因素营养因素:高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒、吸烟高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒、吸烟 精神、心理因素:白大衣效应精神、心理因素:白大衣效应 内容内容目标目标SBP下降范围下降范围减少钠的摄入减少钠的摄入每人每天食盐每人每天食盐6g28mmHg体育运动体育运动强度:中等,每周强度:中等,每周35次,每次,每次次30分钟分钟49mmHg合理膳食合理膳食营养均衡营养均衡814mmHg控制体重控制体重腰围腰围 男性男性90cm90cm,女性
3、,女性85cm85cm)BMI BMI 24kg/m224kg/m2)520mmHg/10kg戒烟戒烟彻底戒烟,避免被动吸烟彻底戒烟,避免被动吸烟控制饮酒控制饮酒每天白酒每天白酒50ml,50ml,葡萄酒葡萄酒100ml100ml,啤酒,啤酒300ml300ml抗高血压非药物治疗2024/5/26 周日6 流行病学特点流行病学特点 “三高三高 ”“三低三低”患病率高患病率高 知晓率低知晓率低 病死率高病死率高 治疗率低治疗率低 残疾率高残疾率高 控制率低控制率低 高血压状态可增加心脏的后负荷,引起心肌肥厚与心力高血压状态可增加心脏的后负荷,引起心肌肥厚与心力衰竭,造成小动脉内皮损伤、内膜增厚变
4、窄,使血压进一步衰竭,造成小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄,使血压进一步升高,最终导致脑、心、肾的损害,为脑卒中和冠心病等的升高,最终导致脑、心、肾的损害,为脑卒中和冠心病等的危险因素。危险因素。n欧美20%n1959年高血压发病率为5.11%n1979年高血压发病率为7.73%n1991年高血压发病率为11.88%n2002年高血压发病率为18.8%n2002年高血压绝对数:1.6亿n2006年高血压绝对数:2亿n从南到北递增、沿海高于内地、城市高于农村n藏族、蒙古族和朝鲜族发病率高2024/5/26 周日7 流行病学特点流行病学特点高血压患病人数高速增长高血压患病人数高速增长百分比*(%)04
5、812162019591814106219791991200211.88%7.73%18.8%5.11%20022002年,我国年,我国年,我国年,我国1818岁岁及以上居民高血及以上居民高血及以上居民高血及以上居民高血压压患病率患病率患病率患病率为为18.8%,18.8%,全国患病人数已超全国患病人数已超全国患病人数已超全国患病人数已超过过1.61.6亿亿中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日。日。6.1%24.7%0%10%20%30%40%50%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.2%中国居民营养与健康
6、现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日。日。流行病学特点流行病学特点2024/5/26 周日10高血压与左室肥厚高血压与左室肥厚血压血压LVH室性心律失常收缩功能不全舒张功能不全EF EDV LV扩张低心输出量综合征EF或EDV或LV大小正常LV充盈压肺静脉淤血呼吸困难高血压与死因构成n心脑血管病成为中国人首位死因,高血压是第一危险因素n2004 年我国城市人口心脑血管疾病死亡率为 200/10 万人,农村为 142/10 万人,分别占死亡构成的 37%和 28%;居死亡原因首位n最近发表的我国40 岁17万人群8年(1239191
7、人-年)随访结果表明,总死亡20033 人,总死亡率为1345.2/10万人/年n前三位死亡的原因(死亡率/10 万人/年)分别为心脏病(296.3)、恶性肿瘤(293.3)、脑血管病(276.9)。总死亡的危险因素第一位是高血压(相对危险:RR=1.48),此后是吸烟(RR1.23)和缺乏体力活动(RR=1.20)。心脏病占总死亡的 23.1,恶性肿瘤占 22.3,脑血管病占 21.3。心脑血管病合并占总死亡的 44.4%高血压是值得关注的危险因素高血压是值得关注的危险因素高胰岛素血症高胰岛素血症糖耐量受损糖耐量受损 CVD 风险风险2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗微量白蛋白尿微量白蛋
8、白尿高血凝度高血凝度向心性肥胖向心性肥胖脂代谢异常脂代谢异常高血压高血压Adapted from Rutter MK et al.Circulation.2003;107:458-454高血压及其并发症降低患者的生活质量外周血管疾病外周血管疾病 致死率致死率 致残率致残率肾脏疾病肾脏疾病冠心病冠心病心衰心衰左室肥大左室肥大中风中风高血压高血压National High Blood Pressure Education Program Working Group.National High Blood Pressure Education Program Working Group.Arch I
9、ntern Med.Arch Intern Med.1993;153:1861993;153:186208.208.2024/5/26 周日14二高血压病治疗目标二高血压病治疗目标 是否有保是否有保护心心脏的作用的作用;是否是否能逆转左室肥厚能逆转左室肥厚;是否能减是否能减轻动脉硬化;动脉硬化;是否是否控制其他血管危险因素;控制其他血管危险因素;是否是否减少副作用及提高生活质量减少副作用及提高生活质量 2024/5/26 周日152024/5/26 周日16三抗高血压药分类三抗高血压药分类(一)血管紧张素(一)血管紧张素转化酶抑制剂转化酶抑制剂 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 贝那普利贝那
10、普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 洛沙坦洛沙坦 缬沙坦缬沙坦 (二)钙拮抗药(二)钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平氨氯地平(三)(三)受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔美托洛尔 (四)利尿药(四)利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米 吲哚帕胺吲哚帕胺 2024/5/26 周日17(五)交感神经抑制药(五)交感神经抑制药 1.中枢性降压药中枢性降压药 可乐定可乐定 甲基多巴甲基多巴 2.神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明 3.交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药 利血平利血平 4.交感神经受体阻断药交感神经受体阻断药 1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 1
11、 受体阻断药受体阻断药 拉贝洛尔拉贝洛尔 卡维地洛卡维地洛(六)血管扩张药(六)血管扩张药 肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠 吡那地尔吡那地尔米诺地尔米诺地尔 2024/5/26 周日18四四.常用代表药物常用代表药物 (一一)血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂 (ACEI)和)和 ARBACEI能安全有效地降低血压,目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。2024/5/26 周日19ACEI与危与危险因素控制因素控制(一一)ABCD随机随机 双盲双盲 安慰安慰剂对照照(正常血正常血压者者)平行平行依那普利依那普利 尼
12、索地平尼索地平950人人 随随访5年年结果:高血果:高血压患者依那普利与尼索地平治患者依那普利与尼索地平治疗血血压、血糖和血脂控制水平相、血糖和血脂控制水平相似,但前者致死及非致死性心梗似,但前者致死及非致死性心梗发生明生明显低于后者。低于后者。FACET随机随机 开放开放 平行平行 Fasinopril 氨氨氯地平地平380人人 随随访3.5年年结果:果:1.两两组均有效降均有效降压;血糖、血;血糖、血TCHO、HDL、糖化血、糖化血 红蛋白及空腹蛋白及空腹胰胰岛素水平无素水平无显著差异;著差异;Fasinopril 组急性心梗、急性心梗、脑卒中和心卒中和心绞痛住院的痛住院的联合合终点明点明
13、显低于氨低于氨氯地地平平组。2024/5/26 周日20CAPPP随机随机 开放开放 平行平行 盲盲终点点 卡托普利卡托普利 传统治治疗10985人人 随随访平均平均6.1年年结果:卡托普利果:卡托普利组心血管死亡率低于心血管死亡率低于传统治治疗组,而,而脑卒中卒中发生率高于后者,两生率高于后者,两组心梗率相似。三个心梗率相似。三个终点点联合合发生率两生率两组相似。相似。UKPDS随机随机 开放开放 阶层分析分析 卡托普利卡托普利 阿替洛阿替洛尔4209人人 随随访中数中数11.1年年结果:果:强化血化血压控制可明控制可明显降低糖尿病相关的死亡、降低糖尿病相关的死亡、终点事件和卒中危点事件和卒
14、中危险;可降低心梗、心衰、猝死及所;可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危有大血管疾病的危险。两种两种药物治物治疗效果相同。效果相同。ACEI与危与危险因素控制因素控制(二二)2024/5/26 周日21JNC7美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会 唯有唯有ACEI拥有全部拥有全部6个强制性适应证个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIARB CCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72|肾素肾素-血管紧张素系统(血
15、管紧张素系统(RASRAS)组织(RAS):心脏血管壁肾脏中枢神经肾上腺AT1:小动脉平滑肌收缩肾上腺球状带分泌醛固酮增加去甲肾上腺素增加2024/5/26 周日23循循环RAS 组织RAS短短短短时间时间作用作用作用作用 长长期作用期作用期作用期作用 15%15%85%85%血管收血管收血管收血管收缩缩反反反反应应 心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚水、水、水、水、钠钠重吸收重吸收重吸收重吸收 血管壁增生血管壁增生血管壁增生血管壁增生正性正性正性正性变变力及心律失常力及心律失常力及心律失常力及心律失常肾肾小球内高小球内高小球内高小球内高压压2024/5/26 周日242024/5/26 周日2
16、5SAVEn随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 卡托普利卡托普利 2231人人 随访随访42个月个月(24-60个月个月)n结果:卡托普利组总死亡危险降低结果:卡托普利组总死亡危险降低19%;心梗复发危险降低;心梗复发危险降低25%;由于心梗复发的死亡降低由于心梗复发的死亡降低32%AIREn随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 平行平行 雷米普利雷米普利 2006人人 随访随访15个月个月(6个月个月)n结果:雷米普利组总死亡危险降低结果:雷米普利组总死亡危险降低27%;猝死危险降低;猝死危险降低30%;由于;由于心衰的死亡降低心衰的死亡降低18%TRACEn安慰剂对照安慰剂对照
17、Trandolapril 1749人人 随访随访24-50个月个月n结果:结果:Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险,相降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险,相对危险度分别为对危险度分别为0.75,0.76和和 0.71。ACEI与心室重构与心室重构2024/5/26 周日26RASRAS系系统及及药物阻断途径物阻断途径 ACEIACEI抑制抑制ARB阻阻断断血管紧张素原血管紧张素原ACE肾素肾素Ang IAng II旁路旁路AT1受体受体AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖醛固酮分泌醛固酮分泌氧化应激氧化应激血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖
18、凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1?Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.2024/5/26 周日27 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 ACEI ACEI 抑抑制制ACE激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.2024/5/26 周日281.降压机制:通过抑制血管紧张素转换酶活性,减少的形成而发挥作用。抑制循环中的RAAS活性,使心脏的
19、外周阻力降低,动脉血压降低;抑制心肌和血管平滑肌局部组织中的RAAS活性,减少对组织细胞的激活作用;抑制缓激肽的降解,促进舒张血管的物质释放(如前列腺素、一氧化氮等),降低血压。2024/5/26 周日292.降压特点降压特点:降压作用快而强;可口服,短期或较长期应用均有较强的降压作用;降压作用谱广,对肾素型及高肾素型高血压疗效佳;能逆转心室肥厚;副作用小,不增快心率、不引起直立性低血压;能改善心脏功能及肾血流量,不导致水钠潴留,对糖、脂代谢无不良作用,能改善胰岛素抵抗。2024/5/26 周日30 3.不良反应:不良反应:用药期间可见咳嗽、皮疹、味觉异常、高血钾等反应。这些反应是该类药物特有
20、的反应。剂量过大还可见低血压、严重的血管神经性水肿、蛋白尿等。2024/5/26 周日31 贝那普利:贝那普利:为不含巯基的强效ACEI;在机体肝脏转变为有活性的贝那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用;作用维持时间长,5-10mg,q d;不良反应较少,化构不含巯基。但可见干咳、头晕等。2024/5/26 周日32氯沙坦氯沙坦:为血管紧张素受体AT1亚型拮抗药,阻止与受体的结合,产生松弛血管平滑肌,扩张血管;增加肾盐和水的排泄、减少血容量而降低血压作用。口服吸收好,进食不影响其生物利用度。适用于各型高血压患者。不良反应较ACEI少见。2024/5/26 周日33 (二)钙拮抗药钙拮抗药 可选
21、择性阻断心肌、血管平滑肌细胞膜上的钙通道,阻滞外钙内流,使兴奋性降低,导致心肌收缩力降低、血管扩张。常用的药物有二氢吡啶类 如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是扩张血管(小动脉)降低外周阻力,血压降低。还可扩张冠脉,增加冠脉流量,解除冠脉痉挛产生抗心肌缺血作用。现常用药物以长效制剂为主。如硝苯地平控释剂、氨氯地平等。2024/5/26 周日34氨氯地平氨氯地平(amlodipine)1、口服给药,吸收缓慢而生物利用度高;在体内维持长,于肝脏代谢后经肾脏排出。q.d.2、平稳降压,较少产生波动性。3、长期应用可减少高血压的并发症的发生,对心肌肥厚有选择性抑制作用。4、不产生干扰脂质、血糖代谢
22、作用。2024/5/26 周日35(三)受体阻断药 受体阻断药降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明,它可减少冠心病事件发生,对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以,可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。常用代表药有三代:普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等2024/5/26 周日361.降压机制有以下几方面:降压机制有以下几方面:改变中枢性血压调节机制产生降血压作用;阻断心脏受体从而降低心输出量;阻断肾脏受体减少肾素的释放量,抑制RAAS活性;阻断突触前膜2受体,从而减少交感递质的释放 2024/5/26 周日372.临床应用:临床应用:对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效好;
23、对心肌梗死患者、高血压伴有心绞痛者疗效更佳单用、合用。其优点为不引起体位性低血压。从小剂量开始应用,根椐临床表现的变化随时调整剂量;注意个体差异(受体阻断药存在快、慢代谢类型);不同患者选择不同药物治疗。2024/5/26 周日383.不良反应:不良反应:应用时一般副作用为眩晕、疲倦、嗜睡等,还可见心动过缓、房室传导阻滞,诱发急性心衰或支气管哮喘。长期大剂量使用可对脂代谢产生影响,使HDL降低。2024/5/26 周日39卡维地洛卡维地洛 1受体和受体和受体阻断药受体阻断药 特点:特点:外周血管阻力:降低 心输出量:不变或增加 脂质代谢:无作用 胰岛素敏感性:无作用 肾血流和肾小球滤过率:不变
24、或升高2024/5/26 周日40卡维地洛卡维地洛:治疗高血压治疗高血压 3636个安慰剂对照试验个安慰剂对照试验个安慰剂对照试验个安慰剂对照试验MetaMeta分析分析分析分析 10105 50 0-10-10-5-5-20-20-15-15治疗治疗治疗治疗2 24 4周后血压的平均改变周后血压的平均改变周后血压的平均改变周后血压的平均改变 (mmHg)(mmHg)收缩期收缩期收缩期收缩期舒张期舒张期舒张期舒张期25 mg qd25 mg qd50 mg qd50 mg qd25 mg bid25 mg bidStienen and Meyer-Sabellek(1992)Stienen a
25、nd Meyer-Sabellek(1992)(n=3412)(n=3412)2024/5/26 周日410 010102020303040405050606070708080卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 vsvs阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 vsvs 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 vsvs 硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 vsvsHCTZHCTZ降压反应率降压反应率:卡维地洛和其他药剂比较卡维地洛和其他药剂比较*反应反应反应反应 =舒张压舒张压舒张压舒张压90 mmHg90 mm
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