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水、电解质代谢紊乱(1).ppt
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1、第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱(Water and Electrolyte Disorders)广州医学院病理生理学教研室广州医学院病理生理学教研室 张常娥张常娥 2011-91可编辑版2可编辑版输液治疗的相关问题输液治疗的相关问题n n补多少液体?输液的量n n补何种液体?输液的性质n n作为溶媒,可加入药物3可编辑版主要内容第一节第一节 水、钠代谢的生理学基础水、钠代谢的生理学基础第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱第三节第三节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱4可编辑版体液体液(body fluid)是由水和溶解于是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以其中的电解质、
2、低分子有机化合物以及蛋白质组成。及蛋白质组成。5可编辑版(一)体液含量(一)体液含量:水水+溶质,约占体重溶质,约占体重60%60%。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。一、体液的含量和分布一、体液的含量和分布组织间液组织间液(15%)血浆血浆(5%)细胞外液细胞外液(20%)体液体液细胞内液细胞内液(40%)6可编辑版(二)正常体液分布:(二)正常体液分布:细胞内液细胞内液细胞细胞外液外液(20%)血血浆浆组织组织间液间液细胞内液细胞内液(40%40%)7可编辑版(三)影响体液容量的因素(三)影响体液容量的因素1.年龄年龄体体体体 液液液液新生
3、儿新生儿新生儿新生儿1 1 1 1岁岁岁岁2-142-142-142-14岁岁岁岁成人成人成人成人体液总量体液总量体液总量体液总量80808080707070706565656560606060细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液35353535404040404040404040404040细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液45454545303030302525252520202020细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液40404040252525252020202015151515血血血血 浆浆浆浆5 5 5 55 5 5 55 5 5 55 5 5 58可编辑版2.胖瘦、性别胖瘦、性别Body
4、fluid TBW(%)Adult maleAdult male TBW(%)Adult femaleAdult femaleTBW(%)InfantInfantNormalNormal605070Lean(Lean(瘦瘦瘦瘦)706080Obese(Obese(肥胖肥胖肥胖肥胖)5042609可编辑版小儿体液的特点小儿体液的特点 n n按单位体重计算,年龄愈小,体液越多按单位体重计算,年龄愈小,体液越多 n n总量中,细胞外液,特别是组织间液占比总量中,细胞外液,特别是组织间液占比率大率大 n n代谢旺盛,水的交换率高代谢旺盛,水的交换率高n n调节能力差,易发生水电解质紊乱调节能力差,易发
5、生水电解质紊乱 10可编辑版(一)水的功能与平衡(一)水的功能与平衡 1 1、水的生理功能、水的生理功能 促进物质代谢促进物质代谢 调节体温调节体温 润滑作用润滑作用 结合水结合水二、水、钠平衡及调节二、水、钠平衡及调节11可编辑版2 2、水平衡、水平衡摄入(摄入(摄入(摄入(mlmlmlml)排出排出排出排出(ml)(ml)(ml)(ml)饮水饮水饮水饮水 10001500100015001000150010001500食物水食物水食物水食物水 700700700700代谢水代谢水代谢水代谢水 300300300300尿量尿量尿量尿量 1000150010001500100015001000
6、1500皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发 500500500500呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发 350350350350粪便水粪便水粪便水粪便水 150 150 150 150合计合计合计合计 2000250020002500200025002000250020002500200025002000250020002500(1 1)正正常常人人每每日日水水的的摄摄入入和和排排出出量量 (体内、外水交换体内、外水交换)12可编辑版v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不感蒸发皮肤不感蒸发生理需水量生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物
7、35g/35g/日日 最大浓度最大浓度6 68g8g)13可编辑版(2)(2)各体液间的水交换各体液间的水交换水自由通过水自由通过,蛋蛋白白质质、NaNa 、K K、Ca Ca 2+2+等不等不能自由通过能自由通过蛋蛋白白质质等等大大分分子子物物质质受受限限,水水和和电解质自由电解质自由交换交换细胞内外、血管内外水的交换细胞内外、血管内外水的交换14可编辑版(二)电解质的分布、功能(二)电解质的分布、功能电解质电解质(Electrolyte):以离子状态溶于以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。体液中的各种无机盐或有机物。血管膜血管膜细胞膜细胞膜15可编辑版1、电解质含量及分布、电解质含量
8、及分布它们在细胞内外液中的分布有很大差异它们在细胞内外液中的分布有很大差异葡萄糖、尿素葡萄糖、尿素非电解质:非电解质:Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+、HCO3-、HPO42+、有机酸根、蛋白质有机酸根、蛋白质电解质:电解质:溶质溶质水水体液体液16可编辑版 1)1)细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同 ;2)2)各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数不一致不一致;3)3)电中性法则;电中性法则;4)4)渗透平衡渗透平衡法则法则.HPO42-,Pr-K+细胞内液细胞内液Na+Cl-,HCO3-主要阳离子主要阳离子主要阴离子主要阴离子细胞外液细胞外液分布特点:分布特点:
9、17可编辑版 细胞内、外液的主要电解质成份细胞内、外液的主要电解质成份细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)组织间液组织间液组织间液组织间液(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)血浆血浆血浆血浆(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)NaNaNaNaK K K KClClClClHCOHCOHCOHCO3 3 3 3HPOHPOHPOHPO4 4 4 42-2-2-2-101010101601601601603 3 3 38 8 8 870707070145 145 145 145 4
10、4 4 4 115115115115303030301 1 1 11411411411414.14.14.14.1103103103103272727271 1 1 118可编辑版2 2、电解质的功能、电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 。19可编辑版(三)体液的渗透压(三)体液的渗透压渗透压渗透压(osmotic pressure)的概念:它是由溶液的概念:它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的,取决中溶质的微粒所产生的渗透
11、效应形成的,取决于溶质的于溶质的微粒数微粒数,与,与微粒的大小微粒的大小无关。无关。20可编辑版1 mol/L 非电解质溶液非电解质溶液 1 Osm/L的渗透压的渗透压1 mol/L 电解质溶液:电解质溶液:1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm/L的渗透压的渗透压 1 mol/L CaCl2溶液溶液 3 Osm/L的渗透压的渗透压 血浆总渗透压血浆总渗透压=指血浆中的阴离子指血浆中的阴离子+阳离子阳离子+非电解质分子所产生的渗透压的总和。非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是:正常范围是:280 280310 mOsm/L310 mOsm/L。280310mOsm280310mO
12、smL L 等渗等渗等渗等渗血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 310 mOsm 310 mOsmL L 高渗高渗高渗高渗 280 mOsm 失水失水血清钠血清钠130mmol/L失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常(早期)(早期)3 3、低渗性脱水对机体的影响、低渗性脱水对机体的影响循环衰竭出现的较早循环衰竭出现的
13、较早口渴不明显口渴不明显44可编辑版脱水征:因组织间液量减少,临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷,婴幼儿囟门凹陷等体征。45可编辑版ECF 对对病病人人的的主主要要威威胁胁:循环衰竭循环衰竭低渗性脱水的主要脱水部位:低渗性脱水的主要脱水部位:4、低渗性脱水分型、低渗性脱水分型 轻度轻度 中度中度 重度重度 缺钠缺钠0.5g/kg 0.5g/kg 0.50.75g/kg 0.50.75g/kg 0.751.25g/k0.751.25g/kg g 46可编辑版5 5、低渗性脱水防治原则、低渗性脱水防治原则 1)1)去除病因去除病因2)2)补液补液:纠正不适当的补液种类,一般用纠正不适当的补液种类,一
14、般用等渗液;等渗液;低渗重者可用低渗重者可用3-5%3-5%高渗盐水高渗盐水(减轻细胞水肿)(减轻细胞水肿)3)3)抢救休克抢救休克47可编辑版(二)高渗性脱水(二)高渗性脱水失水失水失钠失钠血清血清NaNa+150mmol/L,150mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均1 1、概念、概念48可编辑版2 2、原因原因 1)水摄入)水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口渴感障碍口渴感障碍经呼吸道:过度通气经呼吸道:过度通气经皮肤:发热、甲亢、出汗经皮肤:发热、甲亢、出汗经肾:中枢性尿崩症经肾:中枢性尿
15、崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道:腹泻、呕吐经胃肠道:腹泻、呕吐2)水丢失)水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水49可编辑版高渗性脱水高渗性脱水50可编辑版3 3、高渗性脱水对机体的影响、高渗性脱水对机体的影响失水失水失钠失钠ECFECF高渗高渗口渴口渴ADH ADH 少尿,尿比重少尿,尿比重 ECFECF减少不明显减少不明显早期无休克早期无休克ADSADS不增多不增多尿钠尿钠 晚期明显晚期明显ADS ADS 尿钠尿钠口干 CNSCNS功能障碍功能障碍脱水热脱水热自我输液自我输液细胞内脱水细胞内脱水因皮肤蒸发水因皮肤蒸发
16、水减少引起的体减少引起的体温上升。温上升。51可编辑版4、高渗性脱水分型、高渗性脱水分型 高渗性脱水的主要发病环节:高渗性脱水的主要发病环节:ECFECF高渗高渗主要脱水部位:主要脱水部位:ICFICF减少减少轻度轻度 中度中度 重度重度 缺水量占体重缺水量占体重25%25%510%510%10%10%以上以上 52可编辑版5 5、高渗性脱水防治原则、高渗性脱水防治原则 去除病因去除病因 单纯失水:补水或输注单纯失水:补水或输注5%G.S5%G.S 高血钠严重者可用高血钠严重者可用2.5-3%G.S2.5-3%G.S 失水失水失钠:补水失钠:补水+补钠,一般用补钠,一般用1/31/3张张53可
17、编辑版 患者,男性,患者,男性,患者,男性,患者,男性,40404040岁,吐、泻伴发热、口渴、尿少岁,吐、泻伴发热、口渴、尿少岁,吐、泻伴发热、口渴、尿少岁,吐、泻伴发热、口渴、尿少4 4 4 4天天天天入院。入院。入院。入院。1 1 1 1)体格检查:体温)体格检查:体温)体格检查:体温)体格检查:体温 38.2 38.2 38.2 38.2,血压,血压,血压,血压 110/80mmHg 110/80mmHg 110/80mmHg 110/80mmHg,汗,汗,汗,汗少,皮肤黏膜干燥。少,皮肤黏膜干燥。少,皮肤黏膜干燥。少,皮肤黏膜干燥。2 2 2 2)实验室检查:血)实验室检查:血)实验
18、室检查:血)实验室检查:血Na+155mmol/LNa+155mmol/LNa+155mmol/LNa+155mmol/L,血浆渗透压,血浆渗透压,血浆渗透压,血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L,尿比重,尿比重,尿比重,尿比重 1.0201.020。3 3)给予)给予)给予)给予 5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液 2500ml/d 2500ml/d 和抗生素,和抗生素,和抗生素,和抗生素,2 2天后体天后体天后体天后体温、尿量正常,口不渴,眼窝凹陷,皮肤弹性明显降温、尿量正常,口不渴,眼窝凹陷,皮肤弹性明显降温、尿量正常,口不渴,
19、眼窝凹陷,皮肤弹性明显降温、尿量正常,口不渴,眼窝凹陷,皮肤弹性明显降低,无力,肠鸣音减弱,腹壁反射消失。浅表静脉萎低,无力,肠鸣音减弱,腹壁反射消失。浅表静脉萎低,无力,肠鸣音减弱,腹壁反射消失。浅表静脉萎低,无力,肠鸣音减弱,腹壁反射消失。浅表静脉萎陷,脉搏陷,脉搏陷,脉搏陷,脉搏 110 110次次次次/分,血压分,血压分,血压分,血压 72/50mmHg 72/50mmHg,血,血,血,血NaNa+120mmol/L120mmol/L,血浆渗透压,血浆渗透压,血浆渗透压,血浆渗透压 255 255mOsmmOsmmOsmmOsm/L/L,血,血,血,血K K+3.0mmol/L3.0m
20、mol/L3.0mmol/L3.0mmol/L,尿比重,尿比重,尿比重,尿比重1.0101.0101.0101.010,尿钠,尿钠,尿钠,尿钠8mmol/L8mmol/L8mmol/L8mmol/L。54可编辑版(三三)等渗性脱水等渗性脱水1 1、概念、概念失水失水失钠失钠 血清钠血清钠130150mmol/L130150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280310mOsm/L280310mOsm/L细胞外液减少细胞外液减少55可编辑版2、原因原因 丢失丢失等渗液等渗液1)胃肠道丢失)胃肠道丢失2)皮肤丢失)皮肤丢失3)液体积聚在第三间隙)液体积聚在第三间隙56可编辑版等渗性脱水等渗性脱水57
21、可编辑版3 3、等、等渗性脱水对机体的影响渗性脱水对机体的影响ECFECF渗透压正常,血渗透压正常,血NaNa+正常正常醛固酮、醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化?血浆渗透压和血钠的变化?(2)(2)容量的变化?脱水的主要部位?容量的变化?脱水的主要部位?(3)(3)激素水平的变化?激素水平的变化?58可编辑版4 4、等渗性脱水防治原则、等渗性脱水防治原则 1)1)去掉病因去掉病因 2)2)补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液(液(1/22/31/22/3张)张)59
22、可编辑版病例病例病例病例3 3:患者,女性,因外伤急救误输异型血:患者,女性,因外伤急救误输异型血:患者,女性,因外伤急救误输异型血:患者,女性,因外伤急救误输异型血 200ml 200ml后,后,后,后,出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。体格检查:体温体格检查:体温体格检查:体温体格检查:体温3737,脉搏,脉搏,脉搏,脉搏 80 80次次次次/分,呼吸分,呼吸分,呼吸分,呼吸 38 38次次次次/分,血分,血分,血分,血压从入院时的压从入院时的压从入院时的压从入院时的110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至很快降至很快降至 80/50mmH
23、g 80/50mmHg。神。神。神。神志模糊,表情淡漠,皮肤黏膜干燥、黄染,静脉塌陷。志模糊,表情淡漠,皮肤黏膜干燥、黄染,静脉塌陷。志模糊,表情淡漠,皮肤黏膜干燥、黄染,静脉塌陷。志模糊,表情淡漠,皮肤黏膜干燥、黄染,静脉塌陷。实验室检查:血清尿素氮实验室检查:血清尿素氮实验室检查:血清尿素氮实验室检查:血清尿素氮 15.0mmol/L15.0mmol/L,非蛋白氮,非蛋白氮,非蛋白氮,非蛋白氮 57.12mmol/L57.12mmol/L,血,血,血,血 K K+6.7mmol/L 6.7mmol/L。治疗:入院后急速输入治疗:入院后急速输入治疗:入院后急速输入治疗:入院后急速输入5%5%
24、10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500ml1500ml,生,生,生,生理盐水理盐水理盐水理盐水500ml500ml后,当晚做血液透析,透析中血压上升并后,当晚做血液透析,透析中血压上升并后,当晚做血液透析,透析中血压上升并后,当晚做血液透析,透析中血压上升并稳定在稳定在稳定在稳定在110110140/70mmHg140/70mmHg,透析后查尿素氮为,透析后查尿素氮为,透析后查尿素氮为,透析后查尿素氮为 9.46 9.46 mmol/Lmmol/L,非蛋白氮,非蛋白氮,非蛋白氮,非蛋白氮 44.3mmol/L 44.3mmol/L,血,血,血,血 K K+5.7mmol/
25、L 5.7mmol/L。患者患者患者患者5 5天内一直无尿,并逐渐出现明显气喘、心慌、不天内一直无尿,并逐渐出现明显气喘、心慌、不天内一直无尿,并逐渐出现明显气喘、心慌、不天内一直无尿,并逐渐出现明显气喘、心慌、不能平卧,嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发能平卧,嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发能平卧,嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发能平卧,嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发现,心率现,心率现,心率现,心率 120 120次次次次/分,两肺布满湿罗音。血分,两肺布满湿罗音。血分,两肺布满湿罗音。血分,两肺布满湿罗音。血 Na Na+120mmol/L120mmol/L,血浆
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