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处方点评处方点评-问题处问题处方分析方分析赵志刚赵志刚赵志刚赵志刚首都医科大学附属北京天坛医院药剂科首都医科大学附属北京天坛医院药剂科首都医科大学附属北京天坛医院药剂科首都医科大学附属北京天坛医院药剂科1可编辑版2可编辑版3可编辑版4可编辑版总则：总则：处方管理的一般规定处方权的获得处方的开具处方的调剂监督管理法律责任附则5可编辑版 修订背景：修订背景：2002 2002年年3 3月起草处方管理办法月起草处方管理办法 2004 2004年年8 8月颁布试行月颁布试行 提升为卫生部规范性文件提升为卫生部规范性文件 试行两年对处方管理办法（试行）评价试行两年对处方管理办法（试行）评价 2006 2006年初提出修订年初提出修订 2007 2007年年2 2月月1212日公布，日公布，5 5月月1 1日起实施日起实施6可编辑版处方管理办法宗旨处方管理办法宗旨:规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全v 是医师、药师基本职责v 是医务人员职业道德集中体现7可编辑版处方管理办法（试行）不分章节处方管理办法（试行）不分章节2828条条处方管理办法八章六十三条处方管理办法八章六十三条 并增加了两个附件：并增加了两个附件：处方标准处方标准 处方评价表处方评价表 内容增加了很多，突出了对医院药事工作内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视的重视8可编辑版 第三十七条第三十七条“四查十对四查十对”9可编辑版查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。10可编辑版 第三十五条第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：11可编辑版（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理;（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。12可编辑版对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：13可编辑版1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）14可编辑版4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理15可编辑版7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史16可编辑版11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）17可编辑版14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）18可编辑版17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。19可编辑版 加强学习，培育学习型团队加强学习，培育学习型团队 学习孕育观念，观念领导变革学习孕育观念，观念领导变革 观念改变，行动改变，行动改变，命运改变观念改变，行动改变，行动改变，命运改变 杰克杰克.韦尔奇说：关注学习力，否则就被淘韦尔奇说：关注学习力，否则就被淘汰汰 目的：巧用他人智慧目的：巧用他人智慧 诗诗经经云云：“他他山山之之石石，可可以以攻攻玉玉”。古古人人强强调集思广益，勤学好问，以便借用他人智慧。调集思广益，勤学好问，以便借用他人智慧。20可编辑版联合国科教文组织对联合国科教文组织对“文盲文盲”的新的新界定是：未来的文盲不是不识字界定是：未来的文盲不是不识字的人，而是没有学会学习的人。的人，而是没有学会学习的人。从从“干电池干电池”成为成为“蓄电池蓄电池”。21可编辑版 12张问题处方处方点评22可编辑版处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情及诊断：上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bid复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在存在6个问题个问题23可编辑版1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。24可编辑版4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。25可编辑版处方2：男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid 存在存在4个问题个问题26可编辑版1氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g，可增强肾脏的负担。2氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。3老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。4同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。27可编辑版处方3：女 40岁 病情及诊断：乳腺癌术后化疗胸腺肽1 5mg*10 5mg qd 肌内注人血白蛋白 50ml/12.5g*4 25g qod 静脉注射重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周皮下注射 存在存在5个问题个问题28可编辑版胸腺肽是细胞免疫调节剂，恶性肿瘤辅助治疗该患者用药指证不明确（效果不十分确切）。胸腺肽用药前须皮试验人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症（小于g/ml）才考虑应用。不应作为营养药使用。用前应以5%糖或0.9%氯化钠注射液稀释成10%静注，缓慢给药，不要剧烈振摇不要过浓，防止盐析。重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hgb（血红蛋白）高于12g/L 时 易出现意外。该患者用药指证不明确。29可编辑版处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）枸橼酸铋雷尼替丁 0.35g*6 0.35g Bid 24粒双氯芬酸缓释片 75mg*10 痛时 75mg Bid 30片 氨基葡萄糖胶囊 0.24*42 0.48g tid 42粒 存在个问题存在个问题30可编辑版1枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。消化性溃疡易复发，初始治疗必须：消化性溃疡易复发，初始治疗必须：（1）抑酸药）抑酸药 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑奥美拉唑 20mg Bid 或或H2受体阻滞剂受体阻滞剂 法莫替丁法莫替丁 20mg Bid。（）二联抗幽门螺杆菌药（）二联抗幽门螺杆菌药 克拉霉素克拉霉素 0.5g tid+阿莫西林阿莫西林0.5g qid （）胃黏膜保护剂（）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果或胶体果胶铋胶囊胶铋胶囊 50mg tid，疗程疗程68周。症状消失不能算周。症状消失不能算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段时间，应以复查胃镜为准时间，应以复查胃镜为准31可编辑版2若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用应选用现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用应选用COX2（环氧化酶（环氧化酶2）选择性抑制剂如塞来西布等，）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜。以免损伤胃黏膜。双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两每日一次即可。若一日两次，一日次，一日150mg剂量过大，毒副作用强。剂量过大，毒副作用强。可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副作用。作用。双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。32可编辑版处方5：男 40岁病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎噻吗络尔滴眼液 5ml/25mg 2支 q2h 滴眼利巴韦林滴眼液 0.1%10ml 2支 q8h 滴眼 存在存在5个问题个问题33可编辑版1噻吗洛尔点眼后噻吗洛尔点眼后20min起效起效 12小时达最大效小时达最大效应，持续应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即可次即可 2应加用毛细血管保护剂应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙羟苯磺酸钙 0.5g tid 、DM应写成应写成2TDM或或2型糖尿病型糖尿病滴眼指明：左眼滴眼指明：左眼 右眼右眼 双眼双眼利巴韦林滴眼液应每小时利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每次；好转后每2小时小时1次。次。34可编辑版处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症华法林钠 2.5mg*80 10mg qd 80片氟伐他汀 40mg*7 40mg qd 28片普罗帕酮 50mg*100 100mg qd 100片 存在存在3个问题个问题 INR（国际标准化比值）正常范围23，现监测不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血一次 35可编辑版1.氟伐他汀是细胞色素P450 （CYP2C9）的抑制剂。华法林是CYP2C9作用底物，通过CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加。2、房颤必应选用华法林，但华法林剂量过大.避免冲击疗法，维持量为2.5-5mg.3、具体年龄未写。36可编辑版处方处方7:男 20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下：依替米星 0.20.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天克林霉素 1.85GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题37可编辑版 1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理 38可编辑版3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。39可编辑版处方8:男 10Y 急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片：po,625mg，bid泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid40可编辑版1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。41可编辑版3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。42可编辑版处方9：男 年龄：17Y，感冒，发烧，喘咳5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po qd复方甲氧那明胶囊18粒 2#po tid氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次43可编辑版1.处方中没有退热药品;2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复；4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。5.左旋氧氟沙星的疗程不够。44可编辑版处方10：女 年龄：35Y，妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴通风阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时依那普利10mgx20 20mg po tid可乐定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po qd45可编辑版1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度；2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的受体阻滞剂（如阿替洛尔）,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利开始剂量为一日510mg，分12次服，一般有效剂量为一日1020mg，一日最大剂量不宜超过40mg。4.可乐定作用持续时间68小时，应75ug po bid-qid；5.辛伐他汀应避免应用。46可编辑版处方11：女 年龄：75Y，急性细菌性咽炎,痰多米诺环素 50mgx20 50mg po bid红霉素 250mgx6 250mg 静脉滴注 bid10%葡萄糖 500mlx6 500ml 静脉滴注 bid氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入,tid47可编辑版1.急性细菌性咽炎病原菌主要为A组溶血性链球菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。2.米诺环素成人首次剂量为0.2g，以后每12小时或24小时再服用0.1g，或每6小时服用50mg。3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d48可编辑版4.红霉素用量和溶媒选择不当，静脉滴注：成人一次0.51.0g，每日23次。剂量偏小。配制时先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶，用力摇匀至溶解,然后加入氯化钠或5%葡萄糖注射液中稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在5%以内。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。5.氨溴索注射液 不应雾化吸入，可用专用的雾化吸入溶液。49可编辑版处方12：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质阿奇霉素250mgx12 500mg 静脉滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid头孢美唑钠头孢美唑钠 1gx6 2g 静脉滴注,tid注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid50可编辑版1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。3.头孢美唑钠使用前应做皮肤过敏试验:说明书上提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。51可编辑版4.头孢美唑钠剂量过大。成人12g/d，分2次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至4g/d。5.头孢美唑钠静脉滴注溶媒选择不当:本效1g（效价）溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓慢注入。另外可加入补液中静脉滴注。溶解静脉滴注剂（100ml瓶）时，不得用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。52可编辑版