案例分析题.doc
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1、案例分析题1、某年夏末秋初,某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全数摧毁,相邻的冷冻厂厂房部分倾圮,两个厂房内设备、管线全数损毁,并造成四周办公楼及厂区四周280余间平房水平损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7krn2,因为电化厂设在市区,与四周居民易近区距离较近,事情共导致百余人氯气中毒,数十人死亡,直接经济损失达63万元(时值)。最初爆炸的一只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。因为该用户在生产设备与液氯钢瓶毗连管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装配,致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中,这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单元说
2、明情况,留下重大事情隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作,在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行搜检和清理,就进行液氯充装。充装时,钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反映,温度、压力升高,致使钢瓶发生爆炸,并导致四周钢瓶接踵爆炸,造成严重后果,影响恶劣。经调查,双方工人均未经特种作业人员培训和考核,当地政府和化工场均没有事情应急救援预案或措施。问题:(1)试按照上述材料,剖析该起事情的直接原因和间接原因。(2)按照安全生产法,试提出措施建议。(3)试提出防范措施。答题要点:(1)事情原因直接原因:用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡,且未向充装方说名此情况,形成事情隐患;充装方工人
3、违章操作,在充装前未按划定搜检和清理,就进行充装作业。 间接原因:用户方的生产行动措施存在缺陷(需要的防倒灌行动措施);压力容器灌装工属于特种作业人员,应经培训和考核,持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作,也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单元安全管理和教育培训不足;无论何种原因,化工场建在居民易近区都是不合适有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案或措施。(2)措施意见化工场为危险品化学品生产单元。按照安全生产法第80、82、85条,究查该厂首要负责人的法令责任;究查该厂相关负责人、作业人员及其他从业人员的法律责任;(3)防范措施安全生产管理作业部门应按照有关法令、条例,对
4、化工场的安全生产情形进行有效监管和检查;按照有关规定要求,增强化工场安全管理,建立健全安全生产责任制及其他需要的安全规章制度、操作规程等,并教育、督促所有从业人员严格执行;双方单元理当对出现缺陷的生产行动措施进行整改,消除这一事情隐患;按照有关划定要求,增强首要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育和培训。2、某水泥厂拟新建一条新型干法水泥生产线及其配套设施。生产设施主要包括:厂房建筑、压缩空气站、物料储运系统、供配电系统、新建道路、一座12?000km余热发电机组等。水泥生产过程主要分为三个阶段:生料制备、熟料煅烧和水泥粉磨。生料制备是将生产水泥的各种原料按一定的比例配合,经粉磨制成料
5、粉(干法)的过程;熟料煅烧是将生料粉在水泥窑内熔融得到以硅酸钙为主要成分的硅酸盐水泥熟料的过程;水泥粉磨是将熟料深加工适量混合材料(矿渣),共同磨细得到最终产品水泥的过程。? 其生产工艺流程主要包括如下几个方面: (1)石灰石储存、输送及预均化:卸车后的石灰石由胶带输送机送到碎石库储存,按一定比例出库送至预均化堆场的输送设备上。预均化堆场采用悬臂式胶带堆料机堆料,采用桥式刮板取料机取料。(2)原料调配站及原料粉磨:原料调配站将原料按一定比例配和后由胶带传送机送入原料磨。原料粉磨采用辊式磨,利用窑尾预热器排出的废气作为烘干热源。 (3)生料均化,储存与人窑。(4)原料输送与煤粉制配。(5)熟料烧
6、成与冷却:熟料烧成采用回转窑,窑尾带五级旋风预热器和分解炉,熟料冷却采用篦式冷却机,熟料出冷却机的温度为环境温度的+65%。为破碎大块熟料,冷却机出口处设有一台锤破碎机。 (6)废气处理:从窑尾预热排出的废气,经高温风机一部分送至原料磨作为烘干热源,另一部分送入增湿塔增湿降温后,直接进入电收尘器净化后排人大气。 (7)熟料储存及运输。 (8)水泥调配:熟料、石膏、矿渣按比例配合经胶带输送机送至水泥磨。 (9)水泥粉磨:采用球磨机,磨好的水泥料送入高效洗粉机,送出的成品随气流进入布袋收尘器,收不来的成品送人水泥库。 (10)水泥储存及散装。 (11)辅助工程:余热发电系统和压缩空气站。 本项目所
7、涉及的主要设备包括:原料立磨、胶带输送机、斗式提升机、螺旋输送机、刮板取料机、堆料机、烘干兼粉碎煤磨、五级旋风预热器、窑外分解回转窑、分解炉、冷却机、燃煤锅炉、余热发电机组、压缩空气罐(压缩空气站)、袋式收尘器、电除尘器等。请根据给定的条件,解答以下问题: (1)对该建设项目存在的主要危险、有害因素进行辨识,并分析其产生原因。?(2)试针对该建设项目存在的主要危险、有害因素提出安全对策措施。 (3)试分析安全检查表法、道化学公司火灾、爆炸指数评价法和作业条件危险性评价法中不适用于该建设项目安全验收评价的方法,并说明理由;指出适用于该项目安全验收评价的方法说明理由。 答题要点: (1)危险、有害
8、因素辨识?火灾、爆炸; 机械伤害;?起重伤害;?车辆伤害;?触电;高空坠落;粉尘;噪声;?高温;?震动。?(2)安全对策措施从下列方面考虑 总平面布置;?机械设备;?电气设备;?压力容器;?交通运输;?消防;防尘;?防噪声;?防高温;?防震动。?(3)不适用于该建设项目安全验收评价的方法 道化学火灾、爆炸指数评价法。 理由:道化学火灾、爆炸指数评价法,它以物质系数为基础,再考虑工艺过程中其他因素如操作方式、工艺条件、设计状况、物料处理、安全装置情况等的影响,来计算每个单元的危险度数值,然后按数值大小划分危险度级别,对化工生产过程中固有危险的度量。 危险指数评价方法 a.客观地量化潜在火灾、爆炸
9、和反应性事故的预期损失;?b.找出可能导致事故发生或使事故扩大的设备; c.向管理部门通报潜在火灾、爆炸危险性;d.使工程技术人员了解各部分可能的损失及减少损失的途径。 道化学火灾、爆炸指数评价法适用于评价项目存在有易燃、易爆或化学活性物质,并要求物质的量不少于454k9或0.454m3。主要适用于化工生产装置及生产过程。而该建设项目不存在有易燃、易爆或活性化学物质,故道化学火灾、爆炸指数评价法不适用于该建设项目的安全验收评价。(4)适用于该建设项目安全验收评价的方法有:安全检查表法 理由:安全检查表法利用检查条款按照相关的标准、规范等对已知的危险类别、设计缺陷以及与一般工艺设备、操作、管理有
10、关的潜在危险性和有害性进行判别检查。可适用于工程、系统的各个阶段。常用于安全验收评价、安全现状评价、专项安全评价。 事先编制,有充分的时间组织有经验的人员来编写,做到系统化、完整化、不至于漏掉能导致危险的关键因素。可以根据规定的标准、规范和法规,检查遵守的情况,提出准确的评价。检查表的应用方式是有问有答,给人的印象深刻,能起到安全教育的作用,表内还可注明改进措施的要求,隔一段时间后重新检查改进情况。简明易懂,容易掌握。作业条件危险性评价法 理由:作业条件危险性评价法适用于评价人们在某种具有潜在危险的作业环境中进行作业的危险程度。 原理:影响危险性的因素有3个:发生事故或危险事件的可能性;暴露于
11、这种危险环境的情况E;事故一旦发生可能产生的后果C。 作业条件的危险性D=hF.C。 该建设项目在进行安全验收评价时,其主要设备设施及配套设施应已建成,生产过程中存在较多的危险作业场所,如生料制备、熟料煅烧及水泥粉磨等,采用作业条件危险性评价法可评价这些危险作业场所的危险性大小,为项目安全生产提供科学的依据。3、某乡办煤矿,设计年产量3万吨,实际年产量6万吨。立井开拓,中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗,三违现象严重。没有班前会和交接班制度,井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱;一贯使用煤面和煤块封堵炮孑L;用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤
12、尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施,也没有按照乡镇煤矿安全规程采取防尘措施,造成井下煤尘积存。年月日,早8时30分停电后,使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足,北翼工作面及南翼工作面轮流生产。下午l4时,班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。l5时30分左右开水泵,停南翼电,当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电,主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时,工作面口2m处挂在背板上折11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆,引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人,伤10人,直接经济损失38万元(时值)。(1)试根据上述资料分析这起事故
13、的直接原因和间接原因。?(2)根据安全生产法提出初步处理意见。 (3)提出防止同类事故发生的措施建议。 答题要点: (1)事故原因?直接原因:?由于主扇和局扇风机均未开启,瓦斯检测员空班漏检,造成瓦斯局部积聚; 该矿煤尘具有爆炸性,又未采取防尘措施,造成井下煤尘积存; 井下管理混乱,以致在电雷管存放不当的情况下,电缆明接头碰到电雷管引脚线,引起雷管爆炸(即点火源),导致此次事故发生。 间接原因: 该矿矿长无证上岗,应属非法煤矿;在不具备安全生产条件下(如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等)还在生产;当地安全生产监督管理部门有责任; 该矿安全管理不足,表现在许多方面,如: a.安全管理制度没有或
14、不健全,如没有班前会和交接班制度等;b.三违现象严重,如时常违章放炮没有得到纠正等; c.井下物料放置混乱,瓦斯检测员空班漏检; d.该矿从矿主到工人的安全素质均不高,反映出安全教育培训不足等。(2)根据安全生产法提出初步处理意见 根据安全生产法第77条,依据事实、情节,追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任; 根据安全生产法第80条、81条、82条及83条,依据事实、情节,追究该矿主要负责人的法律责任; 根据安全生产法第82条、83条及90条,依据事实、情节,追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任; 根据安全生产法第93条,对该矿进行处理。(3)措施建议
15、 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查,坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿; 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规,对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查; 按照有关规定要求,加强煤矿安全管理,包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等,并严格执行; 按照有关规定要求,加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。4、年月日,某建筑公司周某在一改扩建工程施现场进行现场清理时,无视作业区设置的警告标志,跨过护栏进入作业管制区内进行清理。此时作业区上方一工人正在12m高的平台上寻找工具,不慎将作业面上的一块物料碰落滑下,正好击中周某头
16、部。虽然周某带有安全帽,但安全帽被砸破,造成周某脑部重伤,经治疗和康复,出院后无法从事正常工作,周某生活基本不能自理。(1)请指出此事故所属性质和类型,并简述理由。 (2)简述建筑施工企业主要的伤亡事故类型,如何防止施工过程中发生高处坠落事故。 (3)针对此次事故,如何开展事故调查?简述一般程序和要求。 要点提示: (1)请指出此事故所属性质和类型,并简述理由。 现场作业人员忽视安全警告,跨越栏杆在危险场所进行作业,根据安全生产法中关于“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,”等要求,该事故是一起工人违章作业的重伤责任事故。 (2)简述建筑施工企业主要的伤亡事故
17、类型。 建筑施工行业伤亡事故类型主要是以下5类: 高处坠落: 物体打击; 触电事故; 机械伤害; 坍塌。 (3)针对此次事故,如何开展事故调查,简述一般程序和要求。 依据: 依据企业职工伤亡事故报告和处理规定或国务院75号令; 由该建筑公司的主要负责人或指定人员组织调查工作; 调查组成员应包括该公司技术、生产、安全、工会等部门的有关人员。 程序: 事故现场处理; 事故事实材料的收集; 证人材料的收集; 向被调查者搜集材料; 对证人提供材料进行考证; 现场摄影和拍照; 绘制事故图(表); 事故原因的分析; 事故调查报告的编写; 事故调查结案归档。5、某植物油加工厂生产采用的是油脂浸出工艺,以先进
18、的化工萃取法提取大豆油脂,生产工具有机械设备、厂内运输车辆等,生产的植物油闪点大于60。植物油浸出车间为单层厂房,每层建筑面积为125 m2,在同一时间的作业人员不超过10人。为了做好危险源辨识,厂安全主管甲给全厂职工进行了一次安全培训,讲述了危险源、事故隐患、事故致因理论等。甲指出,由于植物油及其加工原料有火灾、爆炸危险性,因此我厂存在大量的危险源和事故隐患,甚至是重大危险源和重大事故隐患。比如,植物油浸出过程中,植物油临时储罐的储油量很大,构成重大危险源;植物油浸出车间有作业人员,作业人员可能有误操作,因此植物油浸出车间就是重大事故隐患。甲进一步解释说,危险的程度可用危险度表示。危险度是生
19、产系统中事故发生的可能性与严重性的函数,也就是说,生产系统中事故发生的可能性或严重性越大,生产系统的危险度就越大。因此在生产过程中应尽量降低事故发生的可能性和严重性,通过降低人的不安全行为来降低事故发生的可能性,通过降低物的不安全状态降低事故发生的严重性。比如,减少植物油加工原料(大豆)储存区的原料储存量可以降低储存区的事故严重性,再比如,植物油的成品油储罐中储存的植物油越少,其事故发生的严重性越小,因此为了降低成品油储罐区的风险,应将大的储油罐改造为多个小储油罐,即当需要储存5 000t成品植物油时,用10个500t储罐比用5个1 000t储罐的风险小。请根据上述场景回答下列问题。 (1)单
20、项选择题 生产的植物油闪点大于60,植物油浸出车间为单层厂房,每层建筑面积为125m2,且同一时间的作业人员不超过10人,所以浸出厂房的安全出口最少应有()。 BA1个B .2个C .3个D3个以上 下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是()。 AA事故隐患一定是危险源 B. 危险源一定是事故隐患 C重大危险源一定是事故隐患 D. 重大事故隐患一定是重大危险源 (2)多项选择题 厂安全主管甲的有些观点是错误的,下列说法错误的有()。 ABDA由于植物油及其加工原料有火灾、爆炸危险性,因此我厂存在大量的危险源和事故隐患,甚至是重大危险源和重大事故隐患 B植物油浸出车间有作业人员,作业人员可能
21、有误操作,因此植物油浸出车间就是重大事故隐患 C危险的程度可用危险度表示,危险度是生产系统中事故发生的可能性与严重性的函数 D.当需要储存5 000t成品植物油时,用10个500t储罐比用5个l000t储罐的风险小 根据厂安全主管甲对危险度与事故发生的可能性与严重性的关系的说明,下列说法正确的有()。 BCA. 当系统事故发生的可能性一定时,事故发生的严重性增加l倍,系统的事故风险度就增加1倍 B系统事故的风险度随事故发生的可能性和严重性的增加而增大 C系统事故的风险度随事故发生的可能性的增加而增大 D.系统事故的风险度随事故发生的可能性和严重性的增加而减小 “植物油的成品油储罐中储存的植物油
22、越少,其事故发生的严重性越小,因此当储罐的容积一定时,罐内装的植物油越少,罐的事故风险度越低。”这种说法是不正确的,其原因是()。 BDA罐内植物油越少,事故发生的严重性越大 B.罐内植物油少到一定程度时,植物油蒸发的气态物质占有较大空间,这些气态物质发生事故的风险度比植物油发生事故的风险度高得多,此种情况下储罐的事故风险度未必小 C.罐内植物油越少,事故发生的可能性越大 D.储罐事故发生风险度不只与植物油的多少有关,还与其他很多因素有关,所以仅由储存植物油的多少判断储罐事故风险度是不全面的6、某厂进行职工安全教育,由主管安全生产的厂长甲为大家系统讲解了我国安全管理方针以及安全生产管理的原理与
23、原则、事故致因理论、事故预防原理与基本原则等。甲讲,所谓系统是由相互作用和相互依赖的若干部分组成的有机整体。甲进一步说,所谓能量意外释放理论,是“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”,能量逆流作用于人体造成伤害可分为两类:第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的;第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的。在一定条件下,某种形式的能量能否产生造成人员伤亡事故的伤害及伤害的严重程度取决于能量大小、能量集中程度、接触能量的人体部位、接触能量时间长短和频率以及能量的种类。根据上述情况,回答下列问题。 (1)单项选择题 下列说法正确的有()。 BA我国安全生产管理方针是:“安全第
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