油料油脂行业安全生产事故案例-中国中纺集团公司.doc

个人收集整理 勿做商业用途油料油脂行业安全生产事故案例分析中国中纺集团公司安全生产委员会二一年六月- 33 -油料油脂行业安全生产事故案例分析一、浸出车间事故案例 3 【案例1】 浸出车间爆炸事故- 3 【案例2】浸出车间爆炸事故 4 二、酸化油车间事故 5 【案例3】酸化油车间油罐爆炸事故 5 三、糠油车间事故- 6 -【案例4】糠油车间粉尘爆炸事故- 6 四、大豆筒仓事故案例- 7 -【案例5】大豆筒仓埋人事故 7 五、粕库储存事故- 7 【案例6】 豆粕堆放超高造成豆粕板结事故- 7 六、油罐爆炸事故 8 -【案例7】油罐爆炸事故- 8 七、溶剂泄露事故- 9 【案例8】溶剂泄露导致油厂爆炸事故 9 八、员工违规上岗事故 10 -【案例9】员工酒后上岗事故 10 -九、员工违规操作事故 11 【案例10】 油厂维修工摔伤事故- 11 -【案例11】缺氧窒息死亡事故- 12 第二章油脂工厂生产中主要危险与危害第一节泄漏第二节燃烧第三节爆炸第三章油脂工厂生产常见安全事故第一节油脂工厂生产事故分类第二节预处理、压榨车间典型事故调查分析举例第三节浸出车间典型事故调查分析举例第四节精炼车间典型事故调查分析举例第五节锅炉房及其他典型事故调查分人反复分析举例第六节油脂工厂安全生产事故灾难应急预案一、浸出车间事故案例【案例1】 浸出车间爆炸事故事故类别：浸出车间溶剂油消溶不彻底致使检修火花引发大爆炸发生时间：2006年6月27日发生地点:福建漳州金石制油有限公司的大豆浸出车间伤亡情况：5人死亡、1人重伤、2人轻伤严重级别：特大爆炸安全事故【事故经过】 2006年6月27日上午，维修工杨和王（均为内蒙古籍）下到浸出器内更换刮板作业。这时在浸出器里面还存有20多吨的混合油，分别由大豆油、溶剂等组成。由于里面储存有易燃易爆的混合油，不能通电，两人也没有带照明设备，借着外面光线，他们顺利地更换其中3片有故障的刮板。大约在上午10时30分,当他们要更换第4片刮板时,爆炸突然发生，浸出器内的氢汽油和易燃易爆溶剂，猛烈燃烧，瞬间淹没了整个车间。【事故原因】1.直接原因:（1）在浸出车间露出大量溶剂情况下，严禁进行产生火花的作业.（2）在溶剂和溶剂气体直接接触的环境下作业，必须采取严格的防爆，否则是严重违章作业.（3）安全生产管理混乱，安全生产措施不到位。2间接原因:（1）安全生产培训及安全生产“三级”教育未能坚持，员工的安全生产意识淡泊。（2）企业领导对安全生产不重视,有关工作不落实。【事故后果】 造成5人死亡、1人重伤、2人轻伤，直接经济损失3000多万元；工厂停产一年多，重新修复建设，造成间接经济损失数千万元；在业内和周边地区造成了较大的社会影响。【预防措施】1对从业人员的安全教育要覆盖到企业全体员工（生产人员与维修人员）。对参与生产与维修施工人员，都要扎实有成效地进行“三级”安全教育，使大家熟悉、理解、领会、掌握施工作业现场的环境、安全操作规程和要领，严格遵守安全技术规程。杜绝违章作业。2工程项目的管理人员和专/兼职安全人员要具备相应的安全资质，掌握必备的安全技术知识和技能。根据自身工作特点和职责分工，强化生产与施工现场的安全监管力度，严格执行定期安全检查制度，对于发现的问题和事故隐患，要按照“定人、定时间、定措施”的原则进行及时整改，尽快有效地消除事故隐患。3按照安全技术规程规范标准要求，做好溶剂油的消融工作。油料油脂行业安全生产事故案例【案例1】浸出车间爆炸事故事故类别：浸出车间爆炸事故发生时间：2006年6月27日发生地点：福建漳州金石制油有限公司浸出车间伤亡情况：9人死，2人伤严重级别：特大爆炸安全事故【事故经过】 2006年6月27日上午10点30分许，福建漳州金石制油有限公司浸出车间爆炸事件，造成9人死亡，轻松2人。漳州市消防支队共同展开火灾原因调查为,工人更换刮板浸出器内突然爆炸. 【事故原因分析】 维修人员违章作业和维修安全措施落实不到位。据福建省消防总队、漳州市消防支队的火调专业人员联合调查爆炸现场的消防人员介绍，爆炸发生时工厂在停产检修。由于浸出器内下料斗的一个刮板坏掉，从6月20日开始,浸出车间就停止生产，检修设备。当日上午，维修工杨志文和王振友(均为内蒙古籍）下到浸出器内更换刮板.这时在浸出器里面还存有20多吨的混合油，分别由大豆油、溶剂等组成。由于里面储存有易燃易爆的混合油，不能通电,两人也没有带照明设备,借着外面光线,他们顺利地更换其中3片有故障的刮板.大约在上午10时30分,当他们要更换第4片刮板时，爆炸突然发生,浸出器内的氢汽油和易燃易爆溶剂,猛烈燃烧，瞬间淹没了整个车间。【案例2】浸出车间爆炸事故事故类别：浸出车间爆炸事故发生时间:1999年7月19日发生地点:山东枣庄油厂浸出车间伤亡情况：死5人，伤6人严重级别：特大爆炸安全事故【事故经过】 1999年7月19日，山东枣庄制油厂浸出车间浸出器胚料水份过高,造成浸出器下料搭桥，车间操作人员打开人孔进行清料疏通，此时大量而由于溶剂挥发溶剂太多蔓延到经整个浸出车间外围蔓延至相邻的。由于豆粕打包房车间。的门口连着浸出车间,溶剂已蔓延到打包车间。而此时的豆粕打包车间人员正在进行豆粕打包作业的车间人员,作业人员的使用不是防爆开关的脚踏开关时不是防爆开关，脚踏是产生明火，造成火灾瞬间蔓延到浸出车间直至浸出器，造成了浸出器爆炸。现场作业人员11人，造成5人死亡,6人受伤。【事故原因分析】 1车间建筑不符合安全规范，粕打包和浸出车间没有达到规范要求间距；2。 生产工人违章操作。二、酸化油车间事故【案例3】酸化油车间油罐爆炸事故发生时间：2010年3月26日发生地点:新疆阿克苏市益海粮油阿克苏分公司厂酸化油车间伤亡情况：死亡3人，伤6人严重级别：特大爆炸安全事故【事故经过】 2010年3月26日10时06分,益海粮油阿克苏分公司酸化油车间内一油罐发生爆炸，爆炸后产生的飞火落入紧邻露天堆放的短绒棉上，造成火势蔓延,情况万分危急，经过消防官兵紧急扑救,火势得到有效控制;10时57分，火灾被彻底扑灭，6名受伤人员全部送往就近医院进行救治.火灾后，在对失踪人员和事故现场进行清理时，在倒塌的油罐罐体下找到2具失踪人员遗体；随后,又在距爆炸油罐大约100米外的仓库内发现另外1具失踪人员遗体。【事故原因】正在调查中。三、糠油车间事故【案例4】糠油车间粉尘爆炸事故发生时间：1986年8月18日发生地点：浙江省龙游县湖镇粮油厂糠油车间伤亡情况：7名救火职工烧伤，其中2人抢救无效死亡，3人重伤.严重级别：较大安全事故【事故经过】 1986年8月18日,浙江省龙游县湖镇粮油厂糠油车间出槽的饼温很高，由于输送管道弯头处糠饼积聚过多，散热不良，引起自燃后，火星又经吸风机逐步引及糠饼集尘器,致使后面的布筒集尘器冒出明火。当救火职工拉掉布筒时，筒内大量糠尘散落，与空气混合,遇明火后,立即发生粉尘的爆炸性燃烧。烟火封死了上楼通道，7名救火职工疏散不开被烧伤。其中2人抢救无效死亡，3人重伤。【事故原因】 领导安全观念淡薄，思想麻痹,防火安全知识和消防知识严重缺乏。消防设施配备不齐全，全厂只有一只有效的灭火器。车间建筑结构不合理，上楼的楼梯狭窄,窗户装有铁栅栏等原因，导致无法疏散，造成严重后果。四、大豆筒仓事故案例【案例5】大豆筒仓埋人事故发生时间：2007年8月31日发生地点:山东新良油脂有限公司大豆筒仓伤亡情况:造成2人员死亡严重级别：较大安全事故【事故经过】 2007年8月31日，新良油脂筒仓内大豆由于气温较高，在贮存过程中产生搭桥和结块，两名临时工进入筒仓内进行作业，进仓时未系安全带和安全绳.当时仓中大豆结块，在作业过程中，搭桥、结块的大豆造成塌方，一人被大豆掩埋，另一人上前施救，两名工人均被大豆埋没。后经救援人员把出料斗割开，将大豆放出，救出时两人已窒息死亡。【事故原因分析】1安全生产制度不健全。进仓人员未采用任何安全措施(应系安全带、安全绳），时没有执行限制区域许可证手续。2进仓前未测量仓内氧气含量便贸然进仓作业.五、粕库储存事故【案例6】 豆粕堆放超高造成豆粕板结事故事故类别：粕库储存豆粕超过行业规定高度码垛造成近千吨豆粕板结事故发生时间:2007年6月发生地点：广东东莞盈丰油粕工业有限公司粕库【事故经过】2007年6月,东莞盈丰油粕工业有限公司由于豆粕库紧张，将豆粕从行业内通常掌握的高度25袋，增加到35袋的高度。由于天气气温较高等原因，30天后致使近千吨豆粕板结。【事故原因】1直接原因：领导决策失误，没有考虑安全因素,大比例超出豆粕码垛惯例高度25袋的标准,违章指挥。 2间接原因:缺乏专业知识和工作经验，安全意识淡泊。【事故后果】近千吨豆粕板结.经处理后,直接经济损失数千元。【预防措施】1加强业务知识的学习，提高专业知识和技术水平。2钻研业务，积累经验，完善规章制度。六、油罐爆炸事故【案例7】油罐爆炸事故发生时间：2001年5月16日发生地点：辽宁富虹油品有限公司油罐伤亡情况：2人死亡严重级别：较大安全事故【事故经过】 2001年5月16，辽宁富虹油品有限公司储油罐灌顶部人孔，两名焊接工人采用电焊作业.焊接作业时没有采取保护和防护措施，由于罐内的毛油残溶过高，夏天气温较高，导致毛油灌内的溶剂气体含量过高，溶剂气体遇到明火后油罐产生爆炸，现场两名工人当场死亡。损失数百吨豆油.【事故原因】工厂安全生产制度不健全.焊接工人严重违章作业,在危险区域作业没有采取防护措施。七、溶剂泄露事故【案例8】溶剂泄露导致油厂爆炸事故发生时间：1990年12月25日6时25分发生地点：黑龙江佳木斯三江食品公司制油厂伤亡情况：5人受伤严重级别:较大安全事故【事故经过】 1990年12月25日，黑龙江佳木斯三江食品公司制油厂，因设备大量泄漏溶剂，设备带病运转产生火花,发生特大爆炸火灾事故。4033m厂房被炸毁，浸出器等引进生产设备和管线遭严重破坏，当班13名工人中5人受伤,直接经济损失2100多万元.【事故原因】1。安全管理混乱，违章操作严重.该厂全套设备自德国（西）引进，自动化程度较高，全系统安全由计算机报警，风机自动启动通风,故障连锁三个环节控制。但由于对设备管理不善，工人操作不熟悉，经常出现故障,为了不影响生产，该厂竟切除了保证生产安全的计算机故障连锁功能。2。该厂生产一年多内，曾发生过三次火警，但均未引起工厂领导和相关人员的重视，平时车间内溶剂跑冒滴漏严重，无人查找原因和修理，潜伏重大事故隐患。3。事故1小时前曾发生故障停车，在未查明原因的情况下，带班班长擅自决定强行启动，设备带病生产运行。4。设计单位未按有关规定设计，防爆泄压面积不够.八、员工违规上岗事故【案例9】员工酒后上岗事故事故类别:员工酒后上岗事故发生时间：2004年4月发生地点：广东富虹油品有限公司伤亡情况：1人死亡严重级别：较大安全事故【事故经过】 2004年4月，广东富虹油品有限公司钢板仓大豆保管员沈某，在上零点班时酒后上岗,被地面的散豆滑倒，身体失去控制后卷入皮带称，被皮带称传感器插入胸部，当场死亡。【事故原因】1违反劳动纪律，酒后夜班上岗并从事夜间机械操作危险岗位。2安全生产管理制度未落实。九、【案例3】大豆筒仓埋人事故事故类别:大豆筒仓埋人事故发生时间:2007年8月31日发生地点：山东新良油脂有限公司大豆筒仓伤亡情况:造成2人员死亡严重级别：较大安全事故【事故经过】 2007年8月31日，新良油脂筒仓内大豆由于气温较高，在贮存过程中产生搭桥和结块,两名临时工人进入筒仓内进行作业,进入仓中没系带安全带和安全绳等安全措施.当时仓中大豆结块，在作业过程中,搭桥、结块的大豆造成塌方，一人被大豆掩埋，另外一人上前施救，两名工人均被埋没.后经救援人员把出料斗割开，将大豆放出，救出时两人已窒息死亡。【事故原因分析】1安全生产制度不健全.进仓时没有 限制区域许可证手续，生产管理松懈，人员没带安全设施就进仓；2没有认真的评估安全隐患的存在。进仓没测量仓内氧气含量就进入仓作业.【案例4】油罐爆炸事故事故类别：油罐爆炸事故发生时间：2001年5月16日发生地点:辽宁富虹油品有限公司油罐伤亡情况:2人死亡严重级别：较大安全事故【事故经过】 2001年5月16日15:00左右，辽宁富虹油品有限公司油罐发生爆炸，两名焊接工人当场死亡。辽宁富虹油品有限公司储油罐灌顶部人孔，两名焊接工人采用电焊作业。焊接作业时没有采取保护和防护措施，由于罐内的毛油残溶过高，夏天气温较高，导致毛油灌内的溶剂气体含量过高，溶剂气体遇到明火后油罐产生爆炸，现场两名工人当场死亡。损伤数百吨豆油。【事故原因分析】焊接工人严重违章作业，危险区域作业时没有防护和救援设施;工厂安全生产制度不健全。【案例5】溶剂泄露导致油厂爆炸事故事故类别：溶剂泄露导致油厂爆炸事故发生时间：1990年12月25日6时25分发生地点：黑龙江佳木斯三江食品公司制油厂伤亡情况：5人受伤严重级别：较大安全事故【事故经过】 1990年12月25日6时25分，黑龙江佳木斯三江食品公司制油厂，因设备大量泄漏溶剂，设备带病运转产生火花，发生特大爆炸火灾事故。4033m厂房被炸毁，浸出器等引进生产设备和管线遭严重破坏，当班13名工人中5人受伤,直接经济损失2100多万元。【事故原因与分析】1。安全管理混乱,违章操作严重.该厂全套设备德国（西）引进，自动化程度较高，全系统安全由计算机报警,风机自动启动通风，故障连锁三个环节控制。但由于对设备管理不善，工人操作不熟悉，经常出现故障，为了不影响生产，该厂竟切除了保证生产安全的计算机故障连锁功能。2。该厂生产一年多来，曾发生过三次火警，但未引起工厂领导和职工的重视，工厂日常安全工作无人过问，对市公安消防部门提出的忠告,不予理睬.平时车间内溶剂跑冒滴漏严重,却不认真查找原因和修理，未能及时消除事故隐患。3.工人安全生产的责任心差，事故1小时前曾发生故障停车，在未查明停车原因,带班班长擅自决定强行启动,带病投入运行,工人对车间运行的巡查马马虎虎。4。设计单位未按有关规定设计，建筑结构太坚牢，防爆泄压面积不够。【案例6】糠油车间粉尘爆炸事故事故类别：糠油车间粉尘爆炸事故发生时间：1986年8月18日发生地点:浙江省龙游县湖镇粮油厂糠油车间伤亡情况：7名救火职工烧伤，其中2人抢救无效死亡，3人重伤。严重级别:较大安全事故【事故经过】 1986年8月18日，浙江省龙游县湖镇粮油厂糠油车间出槽的饼温很高，由于输送管道弯头处糠饼积聚过多，散热不良，引起自燃后,火星又经吸风机逐步引及糠饼集尘器,致使后面的布筒集尘器冒出明火.当救火职工拉掉布筒时，筒内大量糠尘散落，与空气混合，遇明火后，立即发生粉尘的爆炸性燃烧。烟火封死了上楼通道，7名救火职工疏散不开,而被烧伤。其中2人抢救无效死亡,3人重伤。1. 【事故原因】 领导安全观念淡薄，思想麻痹，防火安全知识和消防知识严重缺乏,全厂只有一只有效的灭火器。加之车间的本身建筑结构不合理，上楼的楼梯狭窄,窗户又装有铁栅栏等原因，以致无法疏散，造成严重后果。【案例7】员工酒后上岗事故事故类别:员工酒后上岗事故发生时间:2004年4月发生地点:广东富虹油品有限公司伤亡情况：1人死亡严重级别:较大安全事故【事故经过】 2004年4月，广东富虹油品有限公司钢板仓大豆保管员沈某，在上零点班时因酒后上岗，被地面的散豆滑倒，身体失去控制后卷入皮带称,被皮带称传感器插入胸部,当场死亡。【事故原因】1违反劳动纪律，酒后上岗并且夜间有是机械操作危险岗位.2安全生产管理落实不到位。员工违规操作事故【案例8】 浸出车间爆炸事故事故类别：浸出车间溶剂油消溶不彻底致使检修火花引发大爆炸发生时间：2006年6月27日发生地点：漳州开发区福建金石制油有限公司的大豆浸出车间伤亡情况：5人死亡、1人重伤、2人轻伤严重级别：特大爆炸安全事故【事故经过】 2006年6月27日上午，维修工杨和王（均为内蒙古籍）下到浸出器内更换刮板作业。这时在浸出器里面还存有20多吨的混合油，分别由大豆油、溶剂等组成。由于里面储存有易燃易爆的混合油,不能通电,两人也没有带照明设备,借着外面光线，他们顺利地更换其中3片有故障的刮板。大约在上午10时30分，当他们要更换第4片刮板时，爆炸突然发生,浸出器内的氢汽油和易燃易爆溶剂,猛烈燃烧，瞬间淹没了整个车间。【事故原因分析】1。直接原因：（1）当浸出车间露出大量溶剂情况下,严禁产生火花的作业.（2)在溶剂和溶剂汽体直接接触的环境下作业，必须保证防爆，否则是严重违章作业。（3）安全生产管理混乱，安全生产措施不到位。2间接原因:(1）安全生产培训及安全生产“三级”教育没有坚持经常,员工的安全生产的意识淡泊。(2）领导没有把安全生产摆在首位。事故后果 造成5人死亡、1人重伤、2人轻伤,直接经济损失3000多万元；工厂停产一年多，重新修复建设,造成间接经济损失数千万元；在业内和周边地区造成了较大的社会影响。预防措施1对从业人员的安全教育要贯穿于施工作业的全过程。对参与施工作业的每一个员工，要扎实有成效地进行“三级”安全教育，使施工人员熟悉、理解、领会、掌握施工作业现场的环境、安全操作规程和安全操作要领，要规范地遵循安全技术规程。杜绝违章作业.2工程项目的管理人员和专职安全人员要首先具备相应的安全资质,掌握必备的安全技术知识和技能。要根据自身工作特点和职责分工，强化施工现场的安全监管力度，严格执行定期安全检查制度,并经常进行不定期的、随机的检查，对于发现的问题和事故隐患，要按照“定人、定时间、定措施”的原则进行及时整改，并进行复查，有效地消防事故隐患。3按照安全技术规程规范标准要求，做好溶剂油的消融工作.【案例910】 油厂维修工摔伤事故事故类别：粕库维修工摔伤事故发生时间：2006年6月发生地点:广东东莞盈丰油粕工业有限公司粕库伤亡情况：1人轻微伤害严重级别：未构成【事故经过】2006年6月某日上午，东莞盈丰油粕工业有限公司维修工袁某在粕库维修输送设备作业时，刚刚爬上码垛机的输送带上，。被其他维修工人张某误按了启动按钮，当时导致将袁某从高于地面不到近2米的输送带上滑落下来。滑落到地上后，袁某的右脚受到挫伤，到经医院经诊断后，确定确诊为脚后跟某骨部骨折.经过40多天的住院治疗后痊愈,近半年的时间身体才全面恢复正常。【事故原因分析】1直接原因：袁某上运输带作业时没有专人监管启动按钮；张某维修设备麻痹大意，在维修时误按了启动开关；制度不严，违章操作。2间接原因：刚刚接管东莞盈丰公司,忽视了安全生产“三级”教育被个别员工忽视。【事故后果】 造成1人脚后跟骨折,休息和治疗近6个月，直接经济损失6000多元（袁某当时已投意外伤害保险，其他它损失均由保险公司支付）.【预防措施】 1强化员工岗前安全教育和“三级安全教育，使员工真正认识到安全是生产的保障。一定要坚持安全操作，杜绝违章作业。2“一岗双责”和在维修作业时，要有安全人员安排专人监督安全工作,直至作业结束方能解除监管.。保证作业人员不伤害他人,不伤害自己，不被他人伤害。3完善安全生产的各项制度。，签订安全生产责任制。【案例10】 豆粕堆放超高造成豆粕板结事故事故类别：粕库储存豆粕超过行业规定高度码垛造成近千吨豆粕板结事故发生时间：2007年6月发生地点：广东东莞盈丰油粕工业有限公司粕库伤亡情况:严重级别：【事故经过】2007年6月,东莞盈丰油粕工业有限公司由于豆粕库紧张,将豆粕从行业内通常掌握的高度25袋，增加到35袋的高度。由于天气气温较高等原因，30天后致使近千吨豆粕板结。【事故原因分析】1直接原因：领导主管决策，没有考虑安全的重要性；惯例豆粕码垛高度为25袋高,违章指挥.2间接原因:安全意识淡泊、专业知识缺乏、操作规程流于形势。【事故后果】 由于发现及时，仅造成近千吨豆粕板结，经处理后，直接经济损失数千元。【预防措施】1加强业务知识的学习，提高专业知识和技术水平,充分发挥专业知识在企业发展中作用.2完善各项规章制度,杜绝违章指挥现象。【案例11】酸化油车间内油罐发生爆炸事故事故类别：酸化油车间内油罐发生爆炸事故发生时间:2010年3月26日发生地点：新疆阿克苏市益海粮油阿克苏分公司厂酸化油车间伤亡情况：死亡3人，伤6人严重级别:特大爆炸安全事故事故经过 2010年3月26日10时06分, 位于市南工业园区黑孜公路3公里处益海粮油阿克苏分公司厂区内的一个油罐发生爆炸，该粮油工业公司酸化油车间内一油罐已发生爆炸，爆炸后的油罐及地面流淌的酸化油正在猛烈燃烧.同时,爆炸后产生的飞火落入露天堆放的短绒棉正在不断蔓延,情况万分危急,经过消防官兵紧急扑救,10时47分,油罐及地面流淌的酸化油以及蔓延的短绒棉火势得到有效控制;10时57分，粮油工业公司爆炸后产生的火灾被彻底扑灭，6名受伤人员已全部送往就近医院进行救治。火灾扑灭火后，消防官兵对失踪人员和事故现场进行全面清理，在倒塌的油罐罐体下找到2具失踪人员遗体;随后，又在距爆炸油罐大约100米外的仓库内发现另外1具失踪人员遗体。 【案例1211】缺氧窒息死亡事故事故类别：缺氧窒息死亡事故发生时间：2007年7月21日发生地点：天津龙威粮油工业有限公司二期分提车间伤亡情况：死亡1人，伤1人严重级别:特大安全事故【事故经过】 2007年7月21日下午，天津龙威粮油工业有限公司二期分提车间副主管张某、王某带领其他5名员工在车间开展进行检修作业。18时许，在检修251B吹扫罐的过程中，该罐内充满氮气，王某在没有采取任何防护措施的情况下,冒然进入罐内，窒息晕倒，头部淹溺在罐底的棕榈油中，造成窒息淹溺死亡。随后，员工孙某也在没有采取任何防护措施的情况下,进入罐内对王某施救，窒息晕倒在罐中。事故发生后，在场的其他员工，一方面向该罐充压缩空气,进入罐中将王、孙二人救出；另一方面报120急救中心,迅速将二人送泰达心血管医院救治.王某经抢救无效死亡，孙某则处于昏迷中，经抢救已脱离生命危险。【事故原因分析】1直接原因：二期分提车间251B吹扫罐系金属密闭容器,钢制结构，直径1。5米，高3米。在检修作业中罐内充满氮气，氮气含量达99。5，极度缺氧。死者进入该罐前没有对罐内含氧量进行检测并向罐内充压缩空气，佩带好个人防护用具及安全绳，未采取任何安全防护措施的情况下，冒然进入罐内检修，严重违反操作规程，。是导致这起死亡事故的直接原因。 2间接原因：(1)安全生产管理组织和人员缺失。企业内既无安全生产管理机构,也无专职或兼职安全员;安全生产组织不落实,检查不落实，责任不落实，生产安全隐患不能及时发现和与消除，安全生产管理形同虚设.（2）没有建立安全生产责任制和安全生产管理规章制度及安全操作规程；缺乏对员工的安全教育培训。调查中发现该公司主要负责人安全生产意识淡薄，自开工以来未建立安全生产规章制度、责任制度和安全操作规程.对区安委会部署的防硫化氢和窒息中毒专项整治工作，未能按要求贯彻落实。导致员工无安全操作的意识,不了解作业过程中的危险有害因素，不懂得安全防护知识。调查中发现该公司主要负责人生产安全的意识淡薄，自公司开工以来没有建立健全严格的安全生产规章制度、责任制和安全操作规程.对今年以来区安委会部署的防硫化氢和窒息中毒专项整治工作，未能认真贯彻落实。导致员工无安全操作的意识,不了解作业过程中的危险有害因素，不懂得安全防护知识。事故发生前，作业现场的人员都不知道进入容器前应采取检测、通风、专人看护、配备呼吸器等安全保护措施，严重违章操作。（3）安全生产投入不足。公司内存在着密闭容器作业、高处作业等有毒有害作业环节和环境。公司既未配备任何安全防护用品和防护设施，也未对有可能发生人身伤害的场所、部位，设立警示标志和隔离设施,极易发生高处坠落、中毒窒息等生产安全恶性事故。 (4) 不能汲取既往事故的教训。该企业曾于2006年12月发生一起建筑施工高处坠落死亡事故。在上次事故发生后不到8个月的时间内，再次发生死亡事故,没有从根本上汲取既往事故教训.企业安全管理混乱的问题未能得到根治。事故后果 死亡1人，伤1人预防措施1.要把起重伤害事故、机械伤害的事故作为重点防范的事故类别,要把广泛开展安全教育培训，提高全体员工的安全文化素质为重要手段,。辅之以同时严格落实生产作业现场的安全管理工作，消除员工违章作业的行为。要通过建立健全安全管理体系，开展隐患排查，安全风险辨识，积极采取安全技术措施，提高企业的本质安全工作水平。2.开展安全生产“四项活动：开展安全生产零死亡区域和零事故企业活动；开展公司干部职工全员培训活动；开展反三违（违章操作、违章指挥、违反劳动纪律)及隐患排查治理活动；开展加强企业安全生产基层基础建设活动。（1)构建起三个层次的安全目标责任体系,层层分解、层层落实。（2）提高企业本质安全水平，引入第三方考核机制，开展管理标准化工作.（3）开展风险评估和危险辨识,各生产班组、生产车间、定期要组织风险评估和危险辨识活动，对活动情况记录在案；强化源头管理,抓好建设项目安全预评价和竣工后验收评价。(4）强化基层基础建设活动。一是进一步强化应急工作。二是要在限定时间内将通过专家协助、集中辨识、安全检查等方式，查找的本质安全上的缺陷，完成整改工作。三是要进一步强化安全管理体系建设，进一步完善组织体系、制度和操作规程,重大危险源控制,特种设备的注册登记，检验维护等制度。