家属陪护告知同意书.doc

(完整版)家属陪护告知同意书
家属陪护告知同意书
尊敬的 23 床患者 刘秀美 （住院号： 1170682 ）及家属:
　　由于患者病情原因,患者住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
　　（一）家属陪护的必要性：
医院是救死扶伤的地方,医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况,可能存在医疗机构难以避免和防范的风险,需要患者家属配合进行专人陪护,以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
　　1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助。
2.患者未成年，对事物不具有完全辨认能力，生活自理、配合医院的诊断、治疗方面存在障碍.
3.患者由于病情危重，或者特殊,需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助.
　　4.患者有智力、精神、发育障碍。
5.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，可能危及患者的生命安全。
　　6.患者因情绪不稳定,行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向.
　　7.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求：
　　　1。人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病,有能力协助医疗的治疗、护理工作.
2。时间要求：24小时不间断陪护。
3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三)陪护人员的职责:
1.负责患者的生活起居中的各项事务.
2。服从医院和病房的管理。
3。在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾,不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静,按时作息.
4。陪护人员有事外出时,要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。
5.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
(1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身,或者在护士指导下定期给病人翻身；
(2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
（3）对于患有精神病或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外;
（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务，严防病人坠床摔伤；
6.陪护人员要节约用水用电,爱护医院内的设施和财物，如有损坏,按章赔偿
(四)陪护人员不尽陪护义务,导致患者发生不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）患方家属提出的保留事项：
　　有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，主管医生及护士已经向我详细告知，我（同意 / 不同意）设立陪护，我本人或委托 为我们患者的陪护人.不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医生签名： 患者家属签字： 与患者关系：
时间：2017-07-03