健康中国背景下的“看病贵”与政府支出——基于资源配置结构性失衡视角的分析.pdf

西安交通大学学报(社会科学版)2 0 2 4年3月 第4 4卷 第2期D O I:1 0.1 5 8 9 6/j.x j t u s k x b.2 0 2 4 0 2 0 1 0【收稿日期】2 0 2 3-0 2-2 7。【修回日期】2 0 2 3-0 3-2 7。【基金项目】国家社会科学基金重点项目(2 1 A J Y 0 1 2);教育部人文社会科学基金项目(2 0 Y J A 7 9 0 0 5 7)。【作者简介】庞瑞芝(1 9 7 3),女,南开大学企业研究中心主任,经济与社会发展研究院教授,博士生导师。健康中国背景下的“看病贵”与政府支出 基于资源配置结构性失衡视角的分析庞瑞芝1,李倩楠21.南开大学 企业研究中心,天津3 0 0 0 7 12.南开大学 经济学院,天津3 0 0 0 7 1开放科学(资源服务)标识码(O S I D)【摘要】“看病贵”意味着医疗卫生资源转化为医疗卫生服务的成本高,有限资源下医疗卫生服务供给的数量和质量难以满足公众健康需求,从而直接影响健康中国建设。同时,人口快速老龄化带来的医疗卫生需求爆发式增长,将形成医疗卫生体系的额外压力,加剧供求矛盾。基于医疗卫生资源配置结构性失衡视角研究“看病贵”与政府支出之间的关系发现:政府增加卫生支出会通过加剧人力资源配置的结构性失衡而加剧“看病贵”问题;只有将增加政府卫生支出与深化医疗卫生体制改革相结合,才能真正缓解全社会“看病贵”问题。因此,应深化公立医院改革,优化政府对医疗卫生资源的配置方式,加强基层医疗卫生体系建设,重塑医疗卫生服务治理模式,构建专业化治理模式,系统性重构中国医疗卫生领域人才建设。【关键词】健康中国;政府卫生支出;“看病贵”;资源配置失衡;医疗卫生体制改革【中图分类号】R 1 9 7.1 【文献标识码】A【文章编号】1 0 0 8-2 4 5 X(2 0 2 4)0 2-0 1 0 4-1 3 党的二十大报告明确提出2 0 3 5年建成健康中国的战略目标,指出“人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志,要把保障人民健康放在优先发展的战略位置”。全面推进健康中国建设,不仅是中国式现代化建设的重要内容,也是全党及广大人民群众的共同追求。健康中国建设意味着要充分利用当前有限的医疗卫生资源,提供足够数量和质量的医疗卫生服务,满足公众健康需求,进而实现全民健康。因此,保证居民就医总费用的合理有序增长,将资源转化为医疗卫生服务的成本控制在社会经济体系与公众所能承受的范围内,即解决“看病贵”问题,是全面推进健康中国建设的重要前提1。随着基本医疗保险的普及,全民医保基本实现,居民就医费用的急速增长态势有所放缓。近年来,中国人均个人卫生支出(即人均医疗自付费用)的增长速度已低于人均可支配收入。从个人层面看,“看病贵”问题已在一定程度上得到缓解。但是与此同时,政府与社会卫生支出大幅增长,由患者、政府、社会共同承担的卫生总费用仍在快速增长,社会层面“看病贵”问题反而有所深化。由于社会层面“看病贵”问题难以被居民直接感知,这一问题较个人层面“看病贵”而言具有更强的隐蔽性,而这一问题又关系到中国医疗卫生服务体系的可持续发展,因此本文对社会层面“看病贵”问题展开研究。对于“看病贵”问题的解决,长期以来相关研究大多强调政府责任2,要求政府增加卫生支出,以解决“看病贵”问题。然而实践证明,这一“药方”无法有效解决社会层面“看病贵”问题。进一步,中国人口结构快速老龄化与高龄老龄化将带来医疗卫生费用的指数型增长,导致社会层面“看病贵”问题雪上加霜。如果不改变政府投入机制和方式,增加政府支出不仅不会缓解“看病贵”问题,反而会通过固化医疗卫生资源配置的结构性失衡使得问题进一步恶化。一、“看病贵”的内涵、由来与老龄化社会从相对视角看,“看病贵”指医疗卫生费用支出超过401h t t p:s k x b.x j t u.e d u.c n庞瑞芝,李倩楠 健康中国背景下的“看病贵”与政府支出支付主体的预期水平或支付能力,可分为两个层面:一是个体或家庭层面的“看病贵”,指个人或家庭就医支出超过支付能力,形成沉重的经济负担;二是社会层面的“看病贵”,指社会卫生总费用超过社会承受能力,制约经济社会与医疗卫生体系的可持续发展,并带来一系列社会问题。社会层面的“看病贵”通常表现为卫生总费用的增长速度长期高于社会财富积累速度,形成不可持续的费用增长模式,带来低收入人群因病返贫、医保负担与财政压力巨大等问题,影响医疗卫生服务的公平与效率。个人层面“看病贵”问题常与“看病难”问题交织,研究最早可追溯至中国第一次医疗卫生体制改革。自1 9 8 5年“医改元年”以来,随着政府放权改革不断推进,医疗卫生行业逐步走向“市场化”,居民就医负担越来越重,“看病难、看病贵”问题愈演愈烈3。在2 0 0 0年世界卫生组织(WH O)开展的卫生体系绩效评估中,中国医疗卫生体系的公平性排在1 8 8位。2 0 0 5年,国务院发展研究中心课题组得出“医改基本不成功”的结论4,引发了全社会对医疗体制改革的大讨论,“看病难、看病贵”成为社会热议焦点,一度跃居社会问题榜首。对个人与家庭层面“看病贵”问题的研究回应了当时社会的关切。与此同时,现有研究对社会层面“看病贵”问题的关注相对较少。社会层面“看病贵”问题具有隐蔽性,难以被社会公众所察觉,但是医疗服务的总成本最终都将由公众自身承担,全社会卫生总费用增长过快会拖累经济社会系统的可持续健康发展和健康中国战略的实施。因此,社会层面的“看病贵”问题尤其值得关注。中国人口结构的快速变化将导致社会层面“看病贵”问题雪上加霜。作为全球老龄化人口规模最大、老龄化速度最快的国家之一,2 0 5 0年中国老龄人口将达到总人口的3 5%,并呈现高龄化特征。由于年龄与医疗费用呈J型曲线关系,老龄人口人均医疗费用是年轻人的3 5倍5,老龄人口的医疗费用支出呈指数增长。两方面因素叠加将对中国医疗卫生服务体系产生巨大冲击,加剧供求矛盾,带来不容小觑的社会发展风险。中国全社会卫生总费用将在未来较长一段时间内维持较高增长态势。如图1所示,预计到2 0 3 0年,中国卫生 总 费 用 将 达 到1 4 94 5 3亿 元,占 同 期G D P的9.2 7%,与经济合作与发展组织(O E C D)国家平均水平(9.2 0%)持平;预计到2 0 5 0年,中国卫生总费用将达到5 3 3 9 3 2亿元,占同期G D P的1 3.2 5%,成为全球医疗卫生服务“第二贵”的国家。具有公共产品属性的医疗卫生服务价格过高,不仅影响政府财政和经济可持续性,还威胁1 4亿人口的基本健康权。研究并解决“看病贵”问题,坚持人民至上、健康优先发展,关乎经济、社会与民生,既是中国以人民为中心发展思想的要求,也是人口结构变化带来的需求指数型增长与现实医疗条件约束下的必然选择,更是推进中国式现代化建设、实现第二个百年奋斗目标的重要内容。图1 中国卫生总费用及其占G D P比重预测结果注:数据基于2 0 0 12 0 2 0年 中国卫生健康统计年鉴进行测算,2 0 2 5年以后为预测值。二、“看病贵”问题的成因:现有研究视角国内外学者对卫生总费用的增长因素进行了大量研究,根据作用机理的不同,共识性因素可分为两类:一类通过推升医疗卫生需求推高卫生总费用,包括人口老龄化6、疾病谱的变化、收入增加7、医疗保险的普及8、信息不对称9等因素;另一类通过推升医疗卫生服务的提供成本或价格导致卫生总费用快速增长,包括市场竞争程度降低1 0、昂贵的新技术与新药物的使用1 1、“鲍莫尔成本病”的存在1 2-1 3等。前述研究对中国社会层面“看病贵”问题的解释力存在不足:一方面,卫生费用上涨存在收入增长、技术进步等合理性因素,但就中国而言,这些因素导致的费用增长通常是有限的、局部的,难以导致长期的、系统的、全面性上涨,因而不会产生社会层面“看病贵”问题;另一方面,“鲍莫尔成本病”等共识性因素并不能很好地解释中国卫生费用增长远超世界平均水平的现象,中国医疗卫生服务供给体系呈现出的“以药养医”、服务碎片化5011 9 8 5年,中国首轮医疗体制改革正式启动,核心思路是放权让利,扩大医院自主权;1 9 9 2年,医疗服务进入市场化阶段,医院实行“以工助医、以副补主”;1 9 9 8年开始医保改革,医保成为公立医院收入的最大来源;2 0 0 0年,公立医院迎来改制高潮。市场化医改下,医院的准入管制被放开,个体诊所、民营医院、外资医院如雨后春笋般出现;医疗服务价格部分放开,医疗服务收入的结余可以分配,极大调动了医务人员积极性,但出现了“大处方”“大检查”等不良医疗行为,同时财政卫生投入比重逐步减少,个人支付比例逐年提高,居民就医负担沉重。中国社会科学院发布的2 0 0 7年 社会蓝皮书 将“看病难、看病贵”“就业失业”和“收入差距过大”列为最突出的三大社会问题。在当前医疗卫生服务供给模式难以改变的情况下,中国人口结构带来的需求冲击与社会风险,与新冠病毒感染疫情对中国医疗卫生服务体系的冲击及其可能带来的医疗挤兑风险如出一辙。本文将灰色模型和A R I MA模型进行加权结合,使用2 0 0 02 0 1 9年历史数据预测了2 0 2 02 0 5 0年中国卫生总费用和G D P增长情况。“鲍莫尔成本病”是美国经济学家B a u m o l在1 9 6 7年提出的一种现象,他发现与制造业等“进步部门”相比,服务业生产率增长缓慢,属“停滞部门”,随着时间的推移,“停滞部门”相对于“进步部门”的成本将不断增长。这一理论常被用来解释医疗等服务业的成本上升问题。西安交通大学学报(社会科学版)2 0 2 4年3月 第4 4卷 第2期等独特问题才是推升中国卫生费用快速增长的系统性原因。因此,国内学者结合中国独特的体制机制、管理机制等因素对“看病贵”问题成因进行剖析。国内诸多学者从政府与医疗体制视角剖析了中国“看病贵”问题的独特成因,将其归因于政府卫生支出不足、责任承担不力。在存在正外部性的基本医疗卫生领域,政府应发挥主导作用,财政投入恰是实现政府卫生职能的重要手段。但在中国1 9 8 5年开启的第一次医疗体制改革过程中,政府“只给政策不给钱”,这种“甩包袱”式的市场化改革1 4被评价为“伪市场化”。政府责任的虚化、弱化淡化了医疗卫生服务的公益性2,加剧医疗费用上涨,影响医疗卫生服务的公平性。另外也有研究从制度视角剖析“看病贵”成因,包括分级诊疗制度建立的不成功1 5、资源配置不合理1 6-1 7、“以药养医”1 8等。纵观“看病贵”问题的相关研究成果,多数文献将政府投入不足列为主要成因,加大政府卫生支出已成为社会各界对医疗卫生体制改革的共识。其内在逻辑为:医疗卫生服务普遍由公立医疗机构提供,政府卫生支出不足,医疗机构被迫通过“以药养医”、“大处方、大检查”等手段获取运营资金,直接推高卫生总费用。这一逻辑存在两个漏洞:一是由于医疗卫生服务领域供求双方的信息不对称,患者在就医过程中与医生形成委托代理关系,信息不对称引发的道德风险与逆向选择问题天然存在,即使政府承担全部卫生费用,提供免费医疗,这两个问题也难以从根本上得到解决;二是从现实来看,2 0 0 5年以来政府卫生支出大规模增长,但社会层面“看病贵”问题不仅没有缓解,反而有所深化。少数学者注意到这一点,如朱恒鹏等1 9指出政府卫生支出的增加虽能降低患者就医负担,但会推高卫生总费用。也有研究从“看病贵”成因的复杂性入手,指出单纯增加政府卫生支出难以解决问题,医疗资源配置失衡、医疗保障体系不健全、药品与医疗器械流通秩序混乱、公立医院运行机制不合理、政府监管不力等都是重要成因2 0。虽然现有部分文献指出增加政府卫生支出无法缓解“看病贵”问题,但仍缺乏深入研究:一是在研究视角上,少有研究对“政府支出”与缓解“看病贵”二者之间的相互关系进行深入讨论,尤其从医疗资源配置失衡视角展开的研究还很鲜见;二是在研究维度上,少数关于政府卫生支出与资源配置失衡的研究关注区域间的资源配置失衡2 1,而对分级诊疗体系间的结构性失衡关注甚少。本文试图从资源配置结构性失衡视角探讨政府支出如何影响“看病贵”问题。三、医疗卫生服务体系转型期中国卫生费用增长的特征事实 2 0 0 5年至今,中国医疗卫生服务体系伴随着卫生体制变革发生了巨大变化,经历了对“市场化”主导的医疗卫生体系的反思、修正,并逐步转向以政府为主导的医疗卫生服务体系,本文将这段时期称为转型期。其中,2 0 0 52 0 0 8年为反思修正期,伴随着居民对“看病难、看病贵”问题的抱怨日益严重,各界对中国医疗卫生的“过度市场化”或“伪市场化”进行了比较深入的反思与讨论;2 0 0 9年至今为改革期,第二次医疗卫生体制改革(“新医改”)以来,中国的基本医疗卫生服务体系逐步转向政府主导。本文尝试梳理2 0 0 5年以来中国卫生体系转型期全社会卫生总费用的增长趋势和特征,以此剖析“看病贵”问题的演化与发展。(一)中国政府卫生支出高速增长,卫生筹资中的政府责任逐步增强自2 0 0 5年起,中国政府开始大规模增加对医疗卫生领域的投入。2 0 0 9年“新医改”方案明确指出要“建立政府主导的多元卫生投入机制”,减轻居民个人就医负担,缓解“看病难,看病贵”问题。如图2所示,中国政府卫生支出从2 0 0 5年15 5 2.5 3亿元增长至2 0 1 9年1 80 1 6.9 5亿元,增长了1 1.6倍,远高于同期G D P增长水平(5.2 6倍)。政府卫生支出占全社会卫生总费用的比重从2 0 0 5年的1 7.9 0%上升至2 0 1 9年的2 7.3 6%,政府在卫生筹资中的责任不断增强。政府卫生支出的增加是中国政府由管理型转向服务型并伴随公共财政转型的反映2。早期中国政府工作重点在经济建设,财政支出向经济建设倾斜,医疗卫生等民生领域的公共预算支出水平较低,2 0 0 5年政府卫生支出仅占总财政支出的4.5 8%;2 0 1 9年这一比重上升至7.5 4%,政府工作重点向民生领域转变,公共财政在卫生领域发挥着越来越重要的作用。(二)个人卫生支出增速放缓与卫生总费用增长过快并存,“看病更贵”风险突出中国卫生总费用由政府、社会与个人三方支出构成,政府卫生支出的大规模增长有效降低了个人就医负担:个人卫生支出占卫生总费用的比重从2 0 0 5年的5 2.2 0%大幅下降至2 0 1 9年的2 8.3 6%,政府与社会卫生6012 0 0 6年颁布的 关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见,允许医院以不超过1 5%的加价率出售药品,获得药品加成收入。这一政策下医疗费用出现了不合理的增长,2 0 0 8年医院药品收入已达总收入的4 6%。“新医改”以来经过逐步改革,已全面取消药品加成,约8 0%减少的药品加成靠服务价格调整来弥补,取消药品加成后部分医院反而出现溢价现象。本文将数据窗口设为2 0 0 52 0 1 9年,以消除新冠病毒感染疫情冲击对医疗卫生体系的影响。h t t p:s k x b.x j t u.e d u.c n庞瑞芝,李倩楠 健康中国背景下的“看病贵”与政府支出图2 2 0 0 52 0 1 9年中国卫生总费用构成与变动趋势注:数据来源于2 0 0 62 0 2 0年 中国卫生健康统计年鉴。支出占比分别由2 0 0 5年的1 7.9 0%和2 9.9 0%提升到2 0 1 9年的2 7.3 6%和4 4.2 7%。人均个人卫生支出从2 0 0 5年的3 4 5.7 6元上升至2 0 1 9年的13 3 3.8 0元,增长了3.8 6倍,低于同期人均可支配收入的增长水平(4.8 1倍)。可以看出,2 0 0 52 0 1 9年间伴随着政府卫生支出的增加,居民就医负担减轻,个人层面“看病贵”问题有所缓解。尽管如此,目前中国个人卫生支出占卫生总费用的比重(2 8.3 6%)仍高于2 0.0 0%,家庭面临灾难性卫生支出概率 仍 较 高2 2,存 在 因 病 致 贫、因 病 返 贫 风 险。2 0 0 52 0 1 9年卫生保健支出成为居民消费性支出中增长最快的项目(5.2 0倍),远高于同期人均消费支出的增长速度(4.2 8倍)。总之,个人层面“看病贵”问题的快速发展势头虽有所缓解,但问题依然存在。与此同时,中国社会层面“看病贵”问题伴随着政府卫生支出的增长呈现出愈演愈烈的态势。从总量看,中国卫生总费用从2 0 0 5年的86 5 9.9亿元上涨至2 0 1 9年的6 58 4 3.4亿元,年均增速达1 5.6 0%,远超同期G D P增速(1 2.6 0%);从人均看,中国人均卫生费用从2 0 0 5年的6 6 2.3 0元上涨至2 0 1 9年的47 0 2.8 0元,增长7.1 0倍,远超同期人均G D P增长水平(4.8 8倍)。照此趋势,全社会将面临“看病更贵”和“越来越贵”的风险。目前,中国医疗卫生费用负担主要由政府与社会承担,二者直接资金来源主要是税收与医保基金。以2 0 1 9年数据为例,政府卫生支出达1 66 6 5.3 4亿元,税收收入是财政收入的最主要来源(8 2.9 9%);社会卫生支出中绝大部分为社会医疗保障支出,占全国卫生总费用的2 8.2 2%,社会医疗保障中雇员与雇主的缴费分别占1 9.8 8%和6 3.7 0%。因此,社会层面“看病贵”问题若任其发展下去,必将成为全社会每一个微观个体的沉重负担,拖累经济社会的可持续发展。(三)中国医疗卫生资源配置“头重脚轻”的失衡问题呈现出深化发展态势中国医疗卫生领域资源配置结构“头重脚轻”的失衡问题由来已久,与“看病贵”问题同起源于第一次医疗体制改革。这一失衡体现在两个层面:一是医疗卫生服务链环节间的资源配置失衡,在“重治轻防”思想引导下,资源配置出现“重医院,轻基层”问题;二是在医院体系内部呈现出资源向高等级医院倾斜的特征。这并非新问题,本文关注的是这一问题的变化与发展,2 0 0 9年以来,医疗卫生资源配置“头重脚轻”的失衡问题不仅没有缓解,还有所发展和深化。在中国,“预防治疗康复”医疗卫生服务链环节间长期存在资源配置失衡问题,通常表现为基层医疗卫生机构与医院之间的资源配置失衡。不同于医院的以治疗为重心,基层医疗卫生机构更多地承担了公共卫生、健康管理、老年康养等职能。换言之,服务链的预防、康复环节都严重依赖基层医疗卫生机构。然而,从基层医疗卫生机构与医院的资源配置结构发展变化看,中国基层医疗卫生体系在机构数量、床位数量、卫生人员数等方面的增长均落后于医院体系,对预防和康复的投入长期不足,造成失衡程度的加深与医疗卫生服务链的断裂。如图3所示,2 0 0 92 0 1 9年医院数量增幅达6 9.3 1%,而基层医疗卫生机构数量增幅仅为8.1 9%,医院机构数量的增长率是基层机构的8.4 6倍;另外,医院的床位与卫生人员数的增长率分别为基层医疗卫生机构的2.4 8倍与3.0 0倍。基层医疗卫生服务体系所获医疗卫生资源配置比重日益下降,进一步限制了其医疗卫生服务能力提升,“健康守门人”角色进一步弱化。图3 2 0 0 92 0 1 9年医院与基层医疗卫生机构资源配置增长率比较注:数据来源于2 0 0 92 0 1 9年 我国卫生健康事业发展统计公报。在医院体系内部,中国长期实行“三级十等”的分级管理制度,不同等级医院间形成与医疗卫生服务需求结构相匹配的“金字塔型”分布,合理的分级诊疗体系下,701数据来源于全球卫生支出数据库(G H E D)与 中国财政年鉴。中国医疗卫生机构包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构与其他医疗卫生机构四类。其中,基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心(站)、卫生院、村卫生室、门诊部(所)与诊所(医务室)等。按照 医院分级管理标准,医院经过评审确定为三级,每级再划分为甲、乙、丙三等,三级医院增设特等级别,共三级十等。医院等级的划定、布局与设置由区域卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划决定。人群疾病结构呈现出急危重症和疑难杂病罕见、慢性病多发的金字塔分布,因此不同等级医院机构分布呈现出与人群疾病结构相匹配的“金字塔分布”。西安交通大学学报(社会科学版)2 0 2 4年3月 第4 4卷 第2期资源配置结构也应呈“金字塔”结构。然而,中国医疗卫生资源分布和服务供给结构长期呈现出“头重脚轻”的“倒金字塔结构”2 3,制约医疗服务的可及性和公平性。如图4所示,三级医院虽然在机构数量上仅占8.0 0%,却聚集了5 4.6 5%的执业医师与5 3.5 3%的诊疗患者;反观一级医院与未定级医院,虽然机构数量占比高达6 3.8 0%,其执业医师占比仅为7.1 8%,承担着1 1.5 0%的患者诊疗服务。总之,以执业医师为代表的医疗卫生资源与患者均呈现出向大医院集中的特征,这不仅带来小病大治从而大幅推升就医成本,也导致大医院“一号难求”,重病患者获得优质医疗资源不足,一级医院门可罗雀、医师和床位等资源闲置严重。近年来,这一问题的发展势头并未得到有效遏制,反而进一步发展。在医院数量、等级结构分布变动不大的背景下,医师资源与患者资源向三级医院集聚趋势更加明显,如图5所示。图4 2 0 1 9年医院、医疗资源、患者分布情况注:数据来源于2 0 1 12 0 2 0年 中国卫生健康统计年鉴。图5 不同等级医院、医疗资源、患者分布对比注:数据来源于2 0 1 12 0 2 0年 中国卫生健康统计年鉴。2 0 1 02 0 1 9年三级医院执业医师占有率从3 8.9 4%上升至5 4.6 5%,与此同时,二级医院这一比例从5 3.6 8%下降到3 8.1 7%;从患者就诊分布来看,2 0 1 0年三级医院诊疗患者占患者总数比重为3 7.2 8%,到2 0 1 9年这一比重已上升至5 3.5 3%,二级医院和一级医院(与未定级医院)患者诊疗人次占比分别下降了1 0.6 9%与5.5 6%。医疗卫生资源向高等级医院倾斜的失衡问题呈现出深化发展态势。四、政府支出与“看病贵”问题的理论分析基于上述三个特征事实,政府卫生支出虽然增长迅速、规模巨大,但并未解决社会层面“看病贵”问题,同时导致医疗卫生资源配置结构性失衡问题愈演愈烈。资源配置失衡似乎与政府支出、“看病贵”有着密切的关系。那么,政府支出与“看病贵”之间到底有何关系,资源配置失衡在其中又扮演什么角色?(一)医疗卫生资源配置的合理与失衡医疗卫生资源有限且稀缺,如何优化医疗卫生资源配置,以最大程度维护和保障居民健康,是所有国家医疗卫生体系改革的重点和难点。医疗卫生资源配置离不开政府与市场的相互协同。市场能够通过价格、竞争、供求等机制自发配置资源,提高配置效率。医疗卫生服务的特殊性决定了仅靠市场机制无法实现有效供给,还需政府的行政管理机制发挥作用。医疗卫生服务具有三方面特殊性:一是医疗卫生服务需求是健康需求的衍生需求,健康权是一项基本人权,因此基本医疗卫生服务天然具有公共品或准公共品特征;二是医疗卫生服务具有正外部性,根据S a m u e l-s o n2 4对公共产品的划分,医疗卫生服务既包括公共卫生等纯公共品,也包括作为公益性私人产品或经营型准公共产品的普通医疗服务;三是医疗卫生服务存在不确定性与信息不对称性2 5。从福利经济学视角看,理想的医疗卫生资源配置应当能够满足医疗卫生服务的可及性、公平性与帕累托有效性2 6。具体而言,既要保证医疗卫生服务提供者之间存在足够的激励和竞争,通过市场机制实现医疗卫生资源的高效配置,又要考虑到医疗卫生服务的独特性,借助行政机制、市场机制的有机融合实现可及性、公平性与帕累托效率三者之间的平衡。因此,均衡合理的医疗卫生资源配置结构,应与人群疾病分布结构相适应,需要通过政府机制与市场机制的有机融合来实现。如图6所示,人群疾病分布通常呈现金字塔结构,即基础病、常见病与慢性病居多,各类专科疾病、重病与疑难疾病患病概率逐级递减。因此,合理的就医需求结构与医疗卫生资源配置结构均应与疾病分布结构相匹配,也呈现“金字塔结构”,即随着医疗机构等级的提升,就医人数占比与医疗卫生资源占比均逐级下降。在合理801h t t p:s k x b.x j t u.e d u.c n庞瑞芝,李倩楠 健康中国背景下的“看病贵”与政府支出的资源配置结构下,基层医疗卫生机构占有最多的医疗卫生资源,服务于数量最为庞大的常见病与慢性病患者群体;三级医院占有少量医疗卫生资源,用于治疗发病率最低、数量最少的重病与疑难病患者。图6 医疗卫生资源配置的合理与失衡注:根据卫生领域相关统计数据绘制。中国现实就医需求结构与医疗卫生资源配置结构长期呈“倒金字塔”分布,呈现出“头重脚轻”的特征,即出现结构性失衡问题,并且近年来这一问题愈演愈烈,为中国医疗卫生体系的健康有序、可持续发展埋下巨大隐患。即使“新医改”采取了一系列措施致力于克服这一问题,着力“保基本、强基层、建机制”,切实推动分级诊疗制度,但效果仍不如人意。(二)医疗卫生资源配置的结构性失衡是影响“看病贵”问题的重要因素医疗卫生资源配置的结构性失衡直接表现为供给侧合理医疗卫生资源配置结构(“金字塔型”)与现实医疗卫生资源配置结构(“倒金字塔型”)之间的失衡。合理就医需求结构(“金字塔型”)与现实就医需求结构(“倒金字塔型”)之间的失衡则是这一问题在需求侧的表现,二者一体两面。两种失衡问题互相促进,形成了“供给侧失衡拉动需求侧失衡,需求侧失衡加剧供给侧失衡”的循环,导致资源与患者向高等级医院过度集中,“看病贵”问题日益深化。对供给侧而言,医疗卫生资源配置的结构性失衡推高居民就医成本,深化了“看病贵”问题。在医疗卫生资源配置失衡状态下,基层医疗卫生资源(尤其是人力资源)建设薄弱,缺乏质量和数量足够的全科医生,难以满足居民大量普通病、常见病的基础性需求,基层医疗服务体系的居民“健康守门人”作用未能得到有效发挥。与此同时,专科医师供给相对较多,且集中于二、三级医院。这种“头重脚轻”的资源配置结构与“金字塔型”的医疗卫生服务需求结构并不匹配。在资源配置结构合理的分级诊疗体系内,不同等级医疗机构内部原本应是上下转诊、逐级诊疗的业务合作关系,然而在中国医疗卫生服务市场上,患者有自由就诊的“用脚投票”选择权,不同等级医疗机构之间本质是竞争关系,而非合作关系。这种竞争会产生较大的供方道德风险,即大医院的“过度医疗”和“大处方、大检查”行为,推升患者就医总成本和全社会医疗卫生总费用,加剧“看病贵”问题。对需求侧而言,患者就医时越过基层医疗卫生服务体系,直接去二、三级医院就医的“越级诊疗”行为大幅推升了医疗卫生服务社会总费用。统计数据发现,城市中7 0%以上的患者就医时会直接选择二、三级医院,而非基层医疗卫生机构,这种“越级诊疗”行为让基层医疗卫生体系的“健康守门人”角色形同虚设。背后的原因在于,中国对医疗机构的分级管理并非基于医疗卫生服务的专业化业务分工,而是具有很强的“行政化”色彩,基于行政等级制度的分级管理体制相当于政府为高等901全科医生(g e n e r a lp r a c t i t i o n e r,G P)主要在基层承担预防保健、常见多发病诊疗、康复、慢病管理等一体化服务,被称为居民健康的“守门人”。中国全科医生培养尚处于起步阶段,数量严重不足,党的十九大报告明确要求“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”。西安交通大学学报(社会科学版)2 0 2 4年3月 第4 4卷 第2期级医院进行“信用背书”,在具有较强信息不对称性的医疗卫生领域会给患者释放以下信号:高等级医院医生水平高、设备先进、质量更有保障。虽然各地通过医保政策引导居民进行“社区首诊”,但随着政府卫生支出不断增加,居民个人支出占比日趋下降,伴随着人们健康意识的日益增强,医保报销政策的价格调控机制作用越来越微乎其微。大量轻病、常见病患者涌入大医院,小病大治,患者的真实需求结构与实际就医结构相背离,直接推高就医成本,加深“看病贵”问题。(三)政府增加卫生投入加剧了资源配置失衡导致“看病贵”问题难以缓解2 0 0 9年出台的“新医改”方案明确指出,各级政府卫生投入的增加要兼顾需求方和供给方。这形成了政府卫生投入的两种模式:一是政府通过行政机制将财政资金直接投入到医疗机构的“补供方”模式;二是发挥患者“用脚投票”的市场机制,将财政资金投入医保基金,通过患者就医行为间接配置到医疗机构的“补需方”模式。中国医疗卫生资源配置手段经历了从政府直接配给供方的计划手段向“补供方”与“补需方”并存的部分市场化投入机制转变2 6。计划经济时期,财政资金按照行政等级直接由政府配置到医疗机构,用以维持日常运营、支付医务人员工资;为患者提供免费医疗,患者按照居住地或工作单位在指定基层医疗卫生机构就医,病情严重的情况向上转诊。计划手段下的医疗卫生体系能够以较少的医疗卫生资源满足居民基本医疗卫生需求,在1 9 7 8年世界卫生组织(WH O)的阿拉木图会议上被评为初级卫生保健的典范。随着中国医疗卫生行业市场化的推进,形成了“补供方”与“补需方”并存的资源配置格局。一方面,政府参与资源配置一定程度保证了医疗卫生事业的公益性;另一方面,将竞争引入医疗卫生领域,给予患者自由就医的权利,能够激发医疗机构的积极性。但实际效果不如人意,出现了医疗卫生资源配置结构性失衡与“看病贵”问题。在“补供方”模式下,政府根据行政等级配置资金,机构等级越高获得政府支出越多,直接形成了失衡的资源配置结构。自1 9 9 4年分税制改革以来,地方财政承担了医疗卫生支出的主要责任。卫生投资周期长、短期内难以产生更多价值,因此地方政府存在压缩支出动机,行政等级越低、财政汲取能力越弱的地方政府动机越强,这导致依赖乡镇财政的卫生院等基层医疗卫生机构获得财政投入严重不足。高等级医院优质医疗资源越来越集聚,基层医疗卫生机构资源越来越薄弱,医疗卫生资源配置的结构性失衡问题日益发展。在“补需方”模式下,政府增加卫生支出会加剧医疗卫生资源配置的结构性失衡。在对公立医疗卫生机构的行政等级管理中,科室建设、基础设施建设、大型设备购置、人力资源调配等均须通过行政审批。三级医院在行政体制内更有话语权,更容易通过审批。因此,无论是“硬实力”还是“软实力”建设,基层医疗卫生机构都无法与之抗衡。由于患者有自由就医选择权,既有资源配置失衡逐渐演变为患者就医结构失衡,政府增加卫生支出导致更多资金流向三级医院,资源配置的结构性失衡进一步加剧。而基层医疗机构财政投入不足,难以更新设备、留住人才,导致患者就医结构失衡进一步加剧,进入失衡状态自我强化的恶性循环。此外,在以上两种模式下,三级医院均可借助资源优势对人才与患者形成强大的吸引力,不断扩大规模、提升知名度与市场占有率,通过规模经济,提升资源利用效率、降低成本,形成竞争优势。因此,资源配置向高等级医院倾斜,将导致其竞争力与市场占有率双重提高,更容易争取到政府增加的卫生支出,形成政策的“锁定效应”,进一步加剧资源配置的结构性失衡。综上,无论是在“补供方”还是“补需方”模式下,政府增加卫生投入都会加剧医疗卫生资源配置的结构性失衡,进一步加剧“看病贵”问题。(四)资源配置结构性失衡的深层次原因经济体系中的资源配置失衡通常与制度安排密切相关。从国际视角看,医疗卫生资源在不同区域间配置不均衡现象比较普遍,但在分级诊疗体系之间的资源配置结构性失衡在中国较为独特。从国际经验看,各国分级诊疗体系下,不同等级医疗机构之间通常为业务分工合作关系,并无等级高低之分。基层医疗卫生机构占据最多的医疗卫生资源已成为国际共识,如英国将每年政府卫生预算的7 5%投入社区医疗卫生服务。中国独特的分级诊疗体系间资源配置失衡问题背后的根本原因在于中国医疗机构分级管理体制的“体制”身份。行政化管理体制下,政府对医疗机构进行评级,不同等级对应着不同的“体制化”身份,这是政府利用行政力量配置资源的重要依据与市场信号。三级医院获取资源能力更强,集中更多优势资源与财政投入,建设规模更大、床位设置更多、拥有更多的高精尖设备,“硬件”资源丰富;同时,“单位人”(即医疗机构内的医务人员)享受的待遇也与所处医疗机构等级挂钩,资源汲取能力更强的高等级医院能够给“单位人”提供更高的收入以及更好的福利待遇。此外,高等级医院承担了更多的重病、疑难杂病的诊治与科研工作,通过“干中学”效应,医务人员能够快速提升个人能力,未来的职业发展前景广阔。因此,在行政化管理体制下,政府对高等级医院的高财政投入对医疗人才形成“虹吸效应”,进一步拉大医疗机构间人力资本配置差距。与此同时,患者就医结构失衡也进一步强化了资源011h t t p:s k x b.x j t u.e d u.c n庞瑞芝,李倩楠 健康中国背景下的“看病贵”与政府支出配置结构性失衡问题,二者相互强化。患者“越级诊疗”导致就医秩序混乱,分级诊疗难以落实的根本原因也在于医疗体制的行政等级制1 5。吕国营等2 7研究发现,医院等级评定兼具政府背书与同行评议特征,在信息不对称的医疗服务市场上发挥信号功能,影响患者就医选择,进一步加剧需求侧失衡。实际上,由于政府长期按照行政等级配置医疗卫生资源,高等级医院成为资源与人才集聚的平台。患者看到优秀医生集中于三甲医院、医学院毕业生择业时优先选择大医院等事实,就医会首选大医院就诊。综上,中国医疗卫生资源配置结构性失衡的根源在于医疗机构的行政分级管理制度,患者的“越级诊疗”行为进一步加剧了失衡。如果无法从根本上改变资源的初始配置结构或者无法有效引导患者“基层首诊”,增加政府卫生支出只会让资源配置结构的失衡更加固化,三级医院对财政投入与医疗人才的垄断更加深化。资源配置的结构性失衡会影响患者的就医选择,让“越级诊疗”和“小病大看”问题更加严重、分级诊疗落实更加困难,进一步抬高就医总成本,加剧“看病贵”问题。五、理论假设与实证检验通过上述理论分析发现,资源配置失衡是影响“看病贵”问题的重要原因,政府增加卫生支出会加剧资源配置的结构性失衡,无助于“看病贵”问题的缓解。基于此,本文提出以下两个假设:假设1:政府增加卫生支出不能缓解“看病贵”问题,甚至可能导致问题加重。假设2:政府增加卫生支出将进一步加剧医疗卫生资源配置的结构性失衡问题。(一)实证检验设计本文尝试使用实证方法对上述两个假设加以验证。一是探究政府卫生支出对“看病贵”程度的影响,分析政府增加卫生支出能否缓解“看病贵”问题,以验证假设1是否成立;二是探究政府卫生支出对医疗卫生资源配置结构性失衡程度的影响,分析政府增加卫生支出能否加剧失衡程度;三是进一步借助中介效应检验,探究政府卫生支出是否存在通过影响资源配置结构进而影响“看病贵”问题的传导路径。基于此,本文构建模型如下:yi t=0+1g o vi t+2Xi t+1i+1t+1i t(1)m i si t=0+1g o vi t+2Xi t+2i+2t+2i t(2)yi t=0+1g o vi t+2m i si t+3Xi t+3i+3t+3i t(3)其中,i和t分别表示地区和年份,y表示“看病贵”程度,g o v为政府卫生支出,m i s为资源配置的结构性失衡程度,X为控制变量,和分别表示个体效应和时间效应,为随机误差项。本文将“看病贵”分为个人与社会两个层面:使用人均个人卫生支出占人均可支配收入比重的增长率(y1)进行个人层面的衡量;使用人均卫生总费用占人均G D P比重的增长率(y2)进行社会层面的衡量。采用以2 0 0 9年为基期的医疗保健类价格指数对卫生费用进行平减,采用以2 0 0 9年为基期的人均G D P指数对人均可支配收入与人均G D P进行平减,消除价格因素影响。政府卫生支出(g o v)选取地方财政一般预算内支出中的医疗卫生支出增长率衡量,并用2 0 0 9年为基期的医疗保健类价格指数进行平减。在医疗卫生资源配置的结构性失衡程度(m i s)量化上,借鉴已有研究1 6-1 7,本文采用均等指数方法测度结构性失衡程度,具体测度如下:m i s=nn-1 nl=1rlr-1n 2(4)其中,l为不同类型机构,n为机构类型数,考虑到省级层面的数据可得性,本文聚焦医院与基层医疗卫生机构之间的资源配置失衡。rl表示机构l拥有的资源量,r表示资源总量。失衡指数越高,资源配置的结构性失衡程度