2011-水电解质代谢紊乱、水肿.ppt

水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱病理生理学教研室病理生理学教研室 张慧英张慧英 (Disturbances of water and electrolyte balance)Introduction正常人每天水、电解质的入、出处于动态平衡正常人每天水、电解质的入、出处于动态平衡水和电解质紊乱是临床上十分常见的病理过程水和电解质紊乱是临床上十分常见的病理过程许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，往往引起或伴有水、电解质代谢紊乱往往引起或伴有水、电解质代谢紊乱外界环境的变化可以引起外界环境的变化可以引起某些医源性因素可以引起某些医源性因素可以引起水、电解质代谢紊乱一旦发生，又可使水、电解质代谢紊乱一旦发生，又可使全身各器官系统特别是心血管、神经系全身各器官系统特别是心血管、神经系统的生理功能和机体物质代谢发生障碍统的生理功能和机体物质代谢发生障碍水、电解质代谢紊乱之间、某一电解质水、电解质代谢紊乱之间、某一电解质和其它电解质的代谢紊乱之间，关系十和其它电解质的代谢紊乱之间，关系十分密切，一种障碍往往可以伴有或引起分密切，一种障碍往往可以伴有或引起另一种或另一些障碍。另一种或另一些障碍。(Normal metabolism of water and electrolyte)一一 、体液及电解质的概念、体液及电解质的概念机体内含量最多的物质是水。但无论在机体内含量最多的物质是水。但无论在细胞内、外，各种无机物和有机物大多细胞内、外，各种无机物和有机物大多以水为溶剂而形成水溶液，这种水溶液以水为溶剂而形成水溶液，这种水溶液就称为就称为体液体液。体液中的各种无机盐，一些低分子有机体液中的各种无机盐，一些低分子有机物和蛋白质等都是以离子状态存在的，物和蛋白质等都是以离子状态存在的，故称为故称为电解质电解质。体液的正常容量和分布、正常渗透体液的正常容量和分布、正常渗透压和各种电解质的正常含量，对于压和各种电解质的正常含量，对于保证代谢活动和各器官功能的正常保证代谢活动和各器官功能的正常进行，是绝对必需的条件。进行，是绝对必需的条件。二、体液的容量和分布二、体液的容量和分布正常成人体液总量约占体重的正常成人体液总量约占体重的60%60%，其中，其中2/32/3为细胞内液（为细胞内液（40%40%），），1/31/3为细胞外液为细胞外液（20%20%）；细胞外液又可分为细胞间液）；细胞外液又可分为细胞间液（15%15%）、血浆（）、血浆（5 5%）。）。分布于密闭腔隙中的液分布于密闭腔隙中的液体称为穿细胞液（体称为穿细胞液（2%2%，包括脑脊液，胸膜腔、腹膜，包括脑脊液，胸膜腔、腹膜腔和滑膜腔的液体，眼内液体，胃肠道分泌液等；腔和滑膜腔的液体，眼内液体，胃肠道分泌液等；细胞间液又称组织间液，包括淋巴液在内；细胞间液又称组织间液，包括淋巴液在内；体液的容量和分布体液的容量和分布ICF40%组织间液组织间液15%透细胞液透细胞液 2%慢交换液慢交换液 2%血液血液5%各部分体液不断在进行交换，保持各部分体液不断在进行交换，保持动态平衡动态平衡；慢交换液：指结缔组织、软骨、骨质中的水分细胞内液是大部分生物化学反应进行的细胞内液是大部分生物化学反应进行的场所；场所；细胞外液是细胞摄取和排出物质所必经细胞外液是细胞摄取和排出物质所必经的运输通道，因而被视为细胞赖以生存的运输通道，因而被视为细胞赖以生存的的内环境内环境;体液含量随年龄和脂肪含量的多少而异：体液含量随年龄和脂肪含量的多少而异：年龄愈小，体液占体重的百分比愈大：年龄愈小，体液占体重的百分比愈大：新生儿、婴幼儿、学龄儿童的体液分别新生儿、婴幼儿、学龄儿童的体液分别占其体重的占其体重的80%80%、70%70%和和65%65%；因他们新；因他们新陈代谢旺盛，而神经、内分泌及肾功能陈代谢旺盛，而神经、内分泌及肾功能发育不完善，更易发生紊乱；发育不完善，更易发生紊乱；脂肪组织含水量仅为脂肪组织含水量仅为151530%30%，肌，肌肉组织含水量达肉组织含水量达757580%80%，因而肥胖，因而肥胖者对失水性疾病更难耐受。者对失水性疾病更难耐受。三、体液的电解质含量三、体液的电解质含量表1 细胞内、外液中主要电解质的含量血浆细胞间液细胞内液（mEq/L）（mEq/L）（mEq/kg水）Na+140 13410K+4.54.5160Ca2+552Mg2+1.51.526总计151145198表2血浆细胞间液细胞内液（mEq/L）（mEq/L）（mEq/L）Cl-104 112 3HCO3-24 24 10HPO42-22100SO42-1120有机酸55-蛋白质15165总计151145198体液中电解质的含量，有如下特点：体液中电解质的含量，有如下特点：无论在细胞内液或细胞外液，阳离子所无论在细胞内液或细胞外液，阳离子所带正电荷的总数，与阴离子所带负电荷带正电荷的总数，与阴离子所带负电荷的总数正好相等，因而的总数正好相等，因而体液呈电中性体液呈电中性；细胞内液的电解质总量较细胞外液要大，细胞内液的电解质总量较细胞外液要大，但是，细胞内液中蛋白质阴离子和二价但是，细胞内液中蛋白质阴离子和二价离子的含量较多，而这些离子所产生的离子的含量较多，而这些离子所产生的渗透压较一价离子所产生的渗透压要小，渗透压较一价离子所产生的渗透压要小，因而在正常情况下，因而在正常情况下，细胞内、外液总的细胞内、外液总的渗透压正好相等渗透压正好相等；血浆和细胞间液的电解质，除蛋白血浆和细胞间液的电解质，除蛋白质以外，含量几乎相同质以外，含量几乎相同。这是因为。这是因为所有无机离子都能自由穿过毛细血所有无机离子都能自由穿过毛细血管壁，而蛋白质由于分子大而不同，管壁，而蛋白质由于分子大而不同，因而因而细胞间液中蛋白质的含量比血细胞间液中蛋白质的含量比血浆中少得多浆中少得多。四、不同体液间水和电解质的交换四、不同体液间水和电解质的交换限制蛋白质等大分子限制蛋白质等大分子物质通过物质通过,而水和电而水和电解质可以通过扩散、解质可以通过扩散、吞饮、滤过和重吸收吞饮、滤过和重吸收方式自由交换方式自由交换所以胶体渗透压在维所以胶体渗透压在维持血管内外体液交换持血管内外体液交换和血容量中起重要作和血容量中起重要作用用（一）血浆和细胞间液之间的交换（一）血浆和细胞间液之间的交换交换屏障为毛细血管壁交换屏障为毛细血管壁水、水、Cl-、HCO3-等可自由通等可自由通过过,但蛋白质、但蛋白质、Na、K、Ca2+、Mg2+等阳离子不等阳离子不能自由通过；能自由通过；Na-K-ATP酶的作用酶的作用由于Na、K分别是细胞内外液中的主要电解质，所以晶体渗透压在维持细胞内外水的平衡中起决定性作用（二）细胞间液与细胞内液之间的交换（二）细胞间液与细胞内液之间的交换交换屏障为细胞膜交换屏障为细胞膜五、水和钠的生理功能及其平衡五、水和钠的生理功能及其平衡（一）水的功能（一）水的功能是一切生化反应进行的场所是一切生化反应进行的场所；同时还参；同时还参与水解、水化、加水脱氢等重要反应；与水解、水化、加水脱氢等重要反应；水不仅是良好的溶剂，能使许多物质溶水不仅是良好的溶剂，能使许多物质溶解，而且黏度小，易流动，因而有利于解，而且黏度小，易流动，因而有利于营养物质和代谢产物的运输；营养物质和代谢产物的运输；水对体温调节起重要作用。一是因为水水对体温调节起重要作用。一是因为水的的比热比热大，能吸收代谢过程产生的大量大，能吸收代谢过程产生的大量热能，而使体温不致升高，二是因为水热能，而使体温不致升高，二是因为水的的蒸发热蒸发热大，每克水在大，每克水在3737完全蒸发时，完全蒸发时，能吸收热能能吸收热能575575卡，所以卡，所以不感蒸发不感蒸发和和汗液汗液的蒸发的蒸发就可使热量散失，从而在维持产就可使热量散失，从而在维持产热和散热的平衡中起重要作用；热和散热的平衡中起重要作用；水具有润滑作用，如唾液有助于食物水具有润滑作用，如唾液有助于食物吞咽，泪液有助于眼球的转动，滑液吞咽，泪液有助于眼球的转动，滑液有助于关节活动等；有助于关节活动等；结合水的作用。机体内有部分水与蛋白结合水的作用。机体内有部分水与蛋白质分子结合，称为结合水。其功能之一质分子结合，称为结合水。其功能之一就是就是保证各种肌肉具有独特的机械功能保证各种肌肉具有独特的机械功能。例如心肌含水约例如心肌含水约79%79%，其中大部分以结，其中大部分以结合水的形式存在，并无流动性，这就是合水的形式存在，并无流动性，这就是使心肌成为坚实有力的舒缩性组织的条使心肌成为坚实有力的舒缩性组织的条件之一。件之一。Daily intake(ml/day)Daily output(ml/day)Drinking 1000-1500Urine 1000-1500Water in food 700Lung 350Water of oxidation 300Skin 500Stool 150Total 2000-2500Total 2000-2500（二）体内外水的平衡（二）体内外水的平衡v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv 呼吸道失水呼吸道失水v 皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发生理需水量生理需水量:1500ml/day(经尿排出的代谢废物经尿排出的代谢废物35g/d35g/d，最大浓度最大浓度6 68g8g）v 粪便粪便（三）钠与其它电解质的生理功能（三）钠与其它电解质的生理功能维持体液的渗透平衡和酸碱平衡维持体液的渗透平衡和酸碱平衡 主要是主要是NaNa+、K K+、ClCl-、HCOHCO3 3-、HPOHPO4 42-2-；维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成，其中参与其动作电位的形成，其中K K+、NaNa+、CaCa2+2+分分别起重要作用；别起重要作用；参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 K K+、MgMg2+2+参加多种新陈代谢过程，并且是一参加多种新陈代谢过程，并且是一系列酶的激活剂或辅因子；系列酶的激活剂或辅因子；CaCa2+2+激发心肌激发心肌和骨骼肌的收缩和舒张等，参与凝血过程和骨骼肌的收缩和舒张等，参与凝血过程;构成组织的成分构成组织的成分 钙、磷、镁是骨骼和牙齿的组成部分。钙、磷、镁是骨骼和牙齿的组成部分。（四）（四）钠平衡钠平衡 1.1.含量与分布含量与分布 正常成人体内含钠总量：正常成人体内含钠总量：404050mEq/kg.w50mEq/kg.w 细胞外液：细胞外液：50%50%左右左右 可交换可交换 细胞内液：细胞内液：10%10%左右左右 可交换可交换 骨骼的基质：约有骨骼的基质：约有40%40%不可交换不可交换 NaNa+以及与其结合的阴离子含量决定细胞外液容量以及与其结合的阴离子含量决定细胞外液容量血清钠浓度：正常范围血清钠浓度：正常范围130130150mmol/L150mmol/L，平均平均140mmol/L140mmol/L（140mEq/L140mEq/L）细胞内液钠浓度：约细胞内液钠浓度：约10mmol/kg10mmol/kg水水2.2.吸收与排泄吸收与排泄摄入（摄入（intakeintake)：随饮食约随饮食约100100200mEq/d200mEq/d（主（主要来自食盐）要来自食盐）几乎全部经小肠吸收几乎全部经小肠吸收排出排出 (excreteexcrete)：主要经肾随尿排出主要经肾随尿排出 特点特点：摄入与排出量几乎相等摄入与排出量几乎相等 钠可随汗液分泌排出钠可随汗液分泌排出 钠的排出通常也伴有氯的排出钠的排出通常也伴有氯的排出 肾脏的保钠能力较强肾脏的保钠能力较强 多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排六、水和钠平衡的调节六、水和钠平衡的调节水和钠的平衡受神经和体液的调节水和钠的平衡受神经和体液的调节 水平衡水平衡：渴感的作用：渴感的作用 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）的作用的作用 钠平衡钠平衡：醛固酮（：醛固酮（ADSADS)的作用的作用 心房利钠因子（心房利钠因子（ANPANP）的作用）的作用（一）渴感的作用（一）渴感的作用 调节体液容量和渗透浓度的重要机制调节体液容量和渗透浓度的重要机制 下丘脑视上核侧面有下丘脑视上核侧面有口渴中枢口渴中枢；血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 有效血容量有效血容量 血管紧张素血管紧张素 渴感渴感渗透压感受器渗透压感受器+饮水饮水血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压回降回降渴感消失渴感消失（二）抗利尿激素的作用（二）抗利尿激素的作用（ADH）控制水的排出控制水的排出ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水渗透压回渗透压回降降ECF量回量回升升容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素（二）抗利尿激素的作用（二）抗利尿激素的作用（ADH）动脉血压升高动脉血压升高刺激颈动脉窦压力感受刺激颈动脉窦压力感受器器,反射性抑制反射性抑制ADHADH的释放。的释放。（三）醛固酮（三）醛固酮（ADS)的作用的作用 肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素促进肾远曲小管和集合管对促进肾远曲小管和集合管对NaNa+的主动重吸的主动重吸收（收（ClCl-、水重吸收也增多）、通过水重吸收也增多）、通过NaNa+-K-K+和和NaNa+-H-H+交换促进交换促进K K+、H H+排出，因而有排出，因而有排钾、排钾、排氢、保钠、保水排氢、保钠、保水的作用；的作用；分泌受肾素分泌受肾素-血管紧张素系统和血浆血管紧张素系统和血浆NaNa+、K K+浓度的调节。浓度的调节。分泌的调节因素：分泌的调节因素：RAAS 和血浆和血浆Na+、K+浓度浓度（1）RAAS：核心是核心是肾素肾素，由近球细胞分泌，由近球细胞分泌 牵张感受器：（肾入球小动脉管壁）牵张感受器：（肾入球小动脉管壁）入球小动脉血压入球小动脉血压 血流量血流量 致密斑感受器：（近球小体）致密斑感受器：（近球小体）流经该处的流经该处的Na+肾交感神经兴奋：肾交感神经兴奋：肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素 刺激近球细胞刺激近球细胞 肾素肾素Renin-Angiotensin-Aldosterone System肾素肾素分泌分泌血管紧张素血管紧张素、刺激肾上腺皮质球状带刺激肾上腺皮质球状带 醛固酮合成醛固酮合成（2）血）血K+及血及血Na+浓度：浓度：血血K+血血Na+刺激肾上腺皮质刺激肾上腺皮质球状带球状带醛固酮分泌醛固酮分泌（四）心房利钠因子（四）心房利钠因子（ANP）的作用）的作用又名心房肽合成并贮存于心房心肌细胞中以细胞内cGMP为第二信使调节肾脏及心血管内环境稳定强大的利钠利尿作用阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用显著减轻失水or失血后血浆中ADH增高的程度协同协同Renin-Angiotensin-ADS-ADH对水钠的精确调节对水钠的精确调节体液分布与代谢紊乱的关系示意图体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液总体液(60%(60%体重体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液组织间液(15%)血血 液液(5%)机体内环境机体内环境体液量体液量体液质体液质酸碱度酸碱度电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱normal metabolism of water and electrolytes(Disturbances of water and sodium balance)临床常见的病理过程，严重影响病程进展和疗效临床常见的病理过程，严重影响病程进展和疗效 常常同时或相继发生常常同时或相继发生,相互影响相互影响,关系密切关系密切正常血钠浓度正常血钠浓度 130130150mmol/L150mmol/L 低钠血症低钠血症 130 150 150 mmolmmol/L/L正常血浆渗透压正常血浆渗透压 280280310mmol/L310mmol/L 低渗透压低渗透压 280 310 310 mmol/Lmmol/L 分类一一 根据体液的渗透压分类根据体液的渗透压分类(以水为主线以水为主线)脱水脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水水过多水过多 水中毒水中毒(低渗性水过多低渗性水过多)水肿水肿(等渗性水过多等渗性水过多)(体液容量减少体液容量减少)(体液容量增多体液容量增多)容量优先原则，符合临床思维和习惯容量优先原则，符合临床思维和习惯二二 根据血钠的浓度和体液容量分类根据血钠的浓度和体液容量分类(以以NaNa为主线为主线)低钠血症低钠血症 低容量性低钠血症（低渗性脱水）低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）高容量性低钠血症（水中毒）等容量性低钠血症等容量性低钠血症高钠血症高钠血症 低容量性高钠血症（高渗性脱水）低容量性高钠血症（高渗性脱水）高容量性高钠血症（盐中毒）高容量性高钠血症（盐中毒）等容量性高钠血症等容量性高钠血症正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱 等渗性脱水等渗性脱水 等渗性水过多等渗性水过多(水肿水肿)分类 根据体液的渗透压分类根据体液的渗透压分类(以水为主线以水为主线)脱水脱水 低渗性脱水低渗性脱水(低容量性低钠血症低容量性低钠血症)高渗性脱水高渗性脱水(低容量性高钠血症低容量性高钠血症)等渗性脱水等渗性脱水(血钠正常的低容血钠正常的低容)水过多水过多水中毒水中毒 (低渗性水过多低渗性水过多)水肿水肿 (等渗性水过多等渗性水过多)脱水脱水 (Dehydration)体液容量明显减少体液容量明显减少(2%)2%)（一）低渗性脱水低渗性脱水1.1.主要特征主要特征 失钠失钠 失水失水 血清钠浓度血清钠浓度130mmol/L130mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L20mmol/L20mmol/L）长期连续使用利尿药，抑制钠的重吸收；长期连续使用利尿药，抑制钠的重吸收；肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足；肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足；肾间质疾病，髓袢功能障碍肾间质疾病，髓袢功能障碍oror低低ADSADS反应；反应；肾小管性酸中毒，肾小管性酸中毒，H H+-Na-Na+交换减少；交换减少；先失钠，后继发失水先失钠，后继发失水低渗性脱水低渗性脱水（2 2）经肾外丢失）经肾外丢失（尿钠含量（尿钠含量10mmol/L 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+（肾外因（肾外因素）素）脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量较多尿量较多（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 影响影响(effects)低渗性脱水低渗性脱水4.4.临床表现临床表现本型脱水本型脱水以丢失细胞外液（血液、组织以丢失细胞外液（血液、组织间液）间液）为特征为特征低渗性脱水低渗性脱水在脱水早期，由于细胞外液低渗，在脱水早期，由于细胞外液低渗，故患者故患者无口渴感无口渴感；后期，当血容量；后期，当血容量降低引起组织灌流压降低和血管紧降低引起组织灌流压降低和血管紧张素升高时，均可刺激下丘脑口渴张素升高时，均可刺激下丘脑口渴中枢而引起中枢而引起口渴口渴。低渗性脱水低渗性脱水当发生当发生组织脱水组织脱水和和外周循环衰竭外周循环衰竭时，典时，典型的表现为：皮肤弹性丧失、眼窝和婴型的表现为：皮肤弹性丧失、眼窝和婴儿囟门内陷、直立性眩晕（血压降低）儿囟门内陷、直立性眩晕（血压降低）脉搏细速（心率加速）、四肢厥冷、尿脉搏细速（心率加速）、四肢厥冷、尿量减少或无尿、氮质血症等；量减少或无尿、氮质血症等；低渗性脱水低渗性脱水5.5.依缺钠程度和临床症状分度：依缺钠程度和临床症状分度：（1 1）轻度：相当于成人缺失氯化钠低）轻度：相当于成人缺失氯化钠低于于0.50.5克克/kg.w/kg.w（2 2）中度：相当于成人缺失氯化钠）中度：相当于成人缺失氯化钠0.5-0.750.5-0.75克克/kg.w/kg.w（3 3）重度：相当于成人缺失氯化钠）重度：相当于成人缺失氯化钠0.75-1.250.75-1.25克克/kg.w/kg.w 低渗性脱水低渗性脱水临床症状分度临床症状分度轻度轻度疲乏、头晕、晕厥、尿中氯化钠疲乏、头晕、晕厥、尿中氯化钠很少或缺如很少或缺如中度中度厌食、恶心呕吐、视力模糊、收厌食、恶心呕吐、视力模糊、收缩压轻度降低、起立时昏倒、心缩压轻度降低、起立时昏倒、心率加快、脉搏细弱、皮肤弹性减率加快、脉搏细弱、皮肤弹性减弱、面容消瘦弱、面容消瘦重度重度表情淡漠、木僵等神经症状，最表情淡漠、木僵等神经症状，最后发生昏迷，并有严重休克后发生昏迷，并有严重休克低渗性脱水低渗性脱水 低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 ECFECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭 倾向于发生休克倾向于发生休克低渗性脱水低渗性脱水6.6.防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础防治原发病，避免不恰当的医疗措施；防治原发病，避免不恰当的医疗措施；原则上应补充等渗或高渗盐水以恢复细原则上应补充等渗或高渗盐水以恢复细胞外液容量和渗透压。补盐为主，先盐胞外液容量和渗透压。补盐为主，先盐后糖；后糖；轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水，重度补少，重度补少量高渗盐水以减轻脑细胞水肿量高渗盐水以减轻脑细胞水肿如已发生休克，应按休克处理。如已发生休克，应按休克处理。低渗性脱水低渗性脱水（二）高渗性脱水高渗性脱水1.1.特征特征失水失水 失钠失钠 （总的体钠减少）（总的体钠减少）血清钠血清钠 150mmol/L150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压 310mmol/L310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均减少细胞外液量和细胞内液量均减少又称为低容量性高钠血症又称为低容量性高钠血症高渗性脱水高渗性脱水2.2.原因和机制原因和机制 水不足是主要原因水不足是主要原因(1)(1)水的摄入减少水的摄入减少水源断绝水源断绝不能或不会饮水的疾患（呕吐不能或不会饮水的疾患（呕吐 昏迷）昏迷）渴感障碍（下丘脑病变渴感障碍（下丘脑病变 脑血管病变）脑血管病变）但仍通过皮肤不感蒸发和呼吸丢失水分但仍通过皮肤不感蒸发和呼吸丢失水分 婴儿对水的丢失更为敏感婴儿对水的丢失更为敏感高渗性脱水高渗性脱水(2)(2)水丢失过多水丢失过多经呼吸道丢失经呼吸道丢失 (过度通气过度通气)经皮肤丢失（高热经皮肤丢失（高热-大量出汗，甲亢）大量出汗，甲亢）经肾丢失经肾丢失 （中枢性（中枢性oror外周性尿崩症、外周性尿崩症、渗透性利尿作用）渗透性利尿作用）经胃肠道丢失经胃肠道丢失 (婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻)在上述情况下未能及时补充水分，即造成在上述情况下未能及时补充水分，即造成水的丢失大于钠的丢失水的丢失大于钠的丢失高渗性脱水高渗性脱水3.3.对机体的影响对机体的影响细胞外液渗透压增高细胞外液渗透压增高 口渴中枢受刺激口渴中枢受刺激 渴感渴感（渴感障碍者除外）（渴感障碍者除外）大量饮水大量饮水高渗性脱水高渗性脱水细胞外液渗透压增高细胞外液渗透压增高 下丘脑渗透下丘脑渗透压感受器受刺激压感受器受刺激 ADHADH分泌增多分泌增多 肾脏重吸收水增多肾脏重吸收水增多 少尿少尿和尿比重和尿比重增高、细胞外液容量和渗透压得到一定增高、细胞外液容量和渗透压得到一定程度的恢复程度的恢复 （例外：尿崩症的病人，因（例外：尿崩症的病人，因ADHADH缺乏或缺乏或对对ADHADH缺乏反应，仍排出缺乏反应，仍排出大量低渗尿大量低渗尿，血浆渗透压可不断升高，强烈的渴感往血浆渗透压可不断升高，强烈的渴感往往迫使病人大量饮水）；往迫使病人大量饮水）；如经过上述调节，细胞外液的高渗状态如经过上述调节，细胞外液的高渗状态仍未得到纠正仍未得到纠正 细胞内液中的水分细胞内液中的水分向细胞外转移向细胞外转移 细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压可有所回降，容量也得到一定补充，可有所回降，容量也得到一定补充，特点：特点：细胞内、外液的容量都减少细胞内、外液的容量都减少 细胞内液丢失为主细胞内液丢失为主 高渗性脱水高渗性脱水细胞外液容量减少细胞外液容量减少 激活肾素激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮-抗利尿素系统抗利尿素系统 细胞外液容量可得到部分恢复细胞外液容量可得到部分恢复 高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水轻度的血液浓缩、血压下降、氮质血症轻度的血液浓缩、血压下降、氮质血症重症患者出现脑细胞严重脱水重症患者出现脑细胞严重脱水 脑脑功能障碍；脑体积显著缩小功能障碍；脑体积显著缩小 颅骨颅骨和脑皮质之间的血管张力增大和脑皮质之间的血管张力增大 静静脉破裂（局部颅内出血、蛛网膜下出血）脉破裂（局部颅内出血、蛛网膜下出血）脱水热：经皮肤蒸发水减少致体温升高脱水热：经皮肤蒸发水减少致体温升高高渗性脱水高渗性脱水嗜睡，幻觉，躁动嗜睡，幻觉，躁动or抽搐，昏迷甚至死亡抽搐，昏迷甚至死亡失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴1 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 影响影响(effects)细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动3 3 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少比重高比重高2血血Na+血浆渗透压血浆渗透压高渗性脱水高渗性脱水4.4.临床依脱水程度分度临床依脱水程度分度（1 1）轻度：失水量相当于体重的）轻度：失水量相当于体重的2-5%2-5%（2 2）中度：失水量相当于体重的）中度：失水量相当于体重的 5-10%5-10%（3 3）重度：失水量相当于体重的）重度：失水量相当于体重的10-15%10-15%脱水程度超过此界限时，很少人能够耐受。脱水程度超过此界限时，很少人能够耐受。高渗性脱水高渗性脱水轻度轻度粘膜干燥、汗少、皮肤弹性减低、口渴、尿量少、粘膜干燥、汗少、皮肤弹性减低、口渴、尿量少、尿渗透压通常尿渗透压通常 600 mOsm/L,尿比重尿比重 1.020（肾（肾脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外），可出现脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外），可出现酸中毒，但不发生休克，婴幼儿患者啼哭无泪，前酸中毒，但不发生休克，婴幼儿患者啼哭无泪，前囟凹陷，眼球张力低下囟凹陷，眼球张力低下中度中度严重口渴、恶心、腋窝和腹股沟干燥、皮肤弹性缺严重口渴、恶心、腋窝和腹股沟干燥、皮肤弹性缺乏、血液浓缩、心动过速、体位性低血压、低中心乏、血液浓缩、心动过速、体位性低血压、低中心静脉压、表情淡漠、肾功能低下、少尿、血浆肌酐静脉压、表情淡漠、肾功能低下、少尿、血浆肌酐和尿素氮水平增高、血清和尿素氮水平增高、血清 K+可在正常范围的上可在正常范围的上限或稍高，尿渗透压通常限或稍高，尿渗透压通常 800 mOsm/L,尿比重尿比重 1.025（肾脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外），（肾脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外），发生酸中毒发生酸中毒重度重度少尿或无尿、血压下降、脉搏快而弱、心音低钝或微弱；少尿或无尿、血压下降、脉搏快而弱、心音低钝或微弱；血浆肌酐和尿素氮上升；血清血浆肌酐和尿素氮上升；血清 K+升高，代谢性酸中升高，代谢性酸中毒通常严重；重度脱水常可导致死亡毒通常严重；重度脱水常可导致死亡高渗性脱水高渗性脱水 高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗高渗 主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少高渗性脱水高渗性脱水较少发生休克，除非严重时较少发生休克，除非严重时5.5.防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础防治原发病，祛除病因；防治原发病，祛除病因；及时补水：供给饮水或给予葡萄糖溶液及时补水：供给饮水或给予葡萄糖溶液（5%-2.55%-2.5或或3%3%）；）；补糖为主，先糖后钠补糖为主，先糖后钠适当补钠：体钠的总量是低的；适当补钠：体钠的总量是低的；适当补钾：细胞内脱水同时失钾；伴随葡萄适当补钾：细胞内脱水同时失钾；伴随葡萄糖的钾转移糖的钾转移高渗性脱水高渗性脱水（三）等渗性脱水1.1.主要特征主要特征水钠按其在正常血浆中的浓度水钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢成比例丢失失；血钠浓度和渗透压均维持在正常范；血钠浓度和渗透压均维持在正常范围；围；即使不按比例丢失，但脱水后经过机体即使不按比例丢失，但脱水后经过机体调节，血钠浓度仍维持在正常范围者，调节，血钠浓度仍维持在正常范围者，亦属等渗性脱水。亦属等渗性脱水。等渗性脱水2.原因原因 任何等渗体液大量丢失所造成的脱水，任何等渗体液大量丢失所造成的脱水，在在短期内短期内均属等渗性脱水。如：均属等渗性脱水。如：麻痹性肠梗阻时，大量体液在肠腔内潴麻痹性肠梗阻时，大量体液在肠腔内潴留；留；大量抽放胸腹水、大面积烧伤、大量呕大量抽放胸腹水、大面积烧伤、大量呕吐、腹泻或胃肠吸引后；吐、腹泻或胃肠吸引后；新生儿消化道先天畸形如幽门狭窄、胎新生儿消化道先天畸形如幽门狭窄、胎粪肠梗阻或胃肠瘘管等所引起的消化液粪肠梗阻或胃肠瘘管等所引起的消化液丧失。丧失。等渗性脱水3.对机体的影响对机体的影响细胞外液量丢失细胞外液量丢失，细胞内液量变化不大；，细胞内液量变化不大；细胞外液容量缩减、血液浓缩；细胞外液容量缩减、血液浓缩；细胞外液量减少，细胞外液量减少，醛固酮和醛固酮和ADHADH分泌增强，分泌增强，肾脏对钠水重吸收加强，可使细胞外液容肾脏对钠水重吸收加强，可使细胞外液容量得到部分补充；量得到部分补充；患者尿量减少，尿内钠和氯减少；患者尿量减少，尿内钠和氯减少；若细胞外液容量减少迅速而严重，则可发若细胞外液容量减少迅速而严重，则可发生血压下降、休克甚至肾功能衰竭等；生血压下降、休克甚至肾功能衰竭等；如未经及时处理，可转为高渗性；如只补如未经及时处理，可转为高渗性；如只补充水分，可转为低渗性脱水充水分，可转为低渗性脱水。等渗性脱水 影响影响(effects)ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？细胞间液细胞间液血液血液ICF等渗性脱水4.防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础防治原发疾病防治原发疾病输入渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透输入渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的压以等渗溶液渗透压的1/22/3为宜为宜等渗性脱水细胞间液细胞间液血液血液ICF高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水脱水时的体液分布脱水时的体液分布高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水失钠失钠失水失水失水失水失钠失钠解释失钠原因解释失钠原因解释失水原因解释失水原因依失钠量分度依失钠量分度依失水量分度依失水量分度脑细胞水肿脑细胞水肿脑细胞脱水脑细胞脱水脱水征脱水征脱水热脱水热对对比比高渗性脱水与低渗性脱水的区别高渗性脱水与低渗性脱水的区别高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水原因原因失水为主失水为主失钠为主失钠为主失水部位失水部位口渴感口渴感晕厥晕厥血压血压尿量尿量细胞内液为主细胞内液为主细胞外液细胞外液有有严重时出现严重时出现无（严重时有）无（严重时有）有有正常（严重时低）正常（严重时低）降低，易发生休克降低，易发生休克减少减少休克时减少休克时减少水过多水过多(Water excess)体液容量增多。体液容量增多。（一）水中毒水中毒1.1.特征特征 血清钠血清钠 130mmol/L130mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 280mmol/L 回流回流细胞外液总量可不增多，仅仅分布异常细胞外液总量可不增多，仅仅分布异常毛细血管平均压：毛细血管平均压：17 mmHg 组织间隙流体静压：组织间隙流体静压：-6.5 mmHg 血浆胶渗压：血浆胶渗压：28 mmHg 组织间隙胶渗压组织间隙胶渗压：5.0 mmHg=(17-(-6.5)-(28-5)=23.5-23=0.5 mmHg 影响组织液生成与回流的基本因素影响组织液生成与回流的基本因素V V压压：心衰、血栓内塞、：心衰、血栓内塞、肿瘤或瘢痕外压肿瘤或瘢痕外压 A A充血充血：炎性水肿：炎性水肿 v 毛细血管毛细血管流体静流体静压增高压增高发生机制发生机制v 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 (decreased plasma colloid osmotic pressure)合成合成：肝硬化、营养不良：肝硬化、营养不良丧失丧失：肾病综合征、烧伤：肾病综合征、烧伤分解分解：慢性感染、恶性肿瘤：慢性感染、恶性肿瘤稀释稀释:大量钠水滞留或输入大量非胶大量钠水滞留或输入大量非胶体的溶液使蛋白稀释体的溶液使蛋白稀释v 微血管壁通透性升高微血管壁通透性升高 (increased capillary(increased capillary permeability)permeability)各种炎症：各种炎症：感染感染 烧伤烧伤 冻伤冻伤 化学伤化学伤 昆虫咬伤昆虫咬伤 水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高漏出液和渗出液的比较漏出液和渗出液的比较 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原因原因 非炎症性非炎症性 炎症性炎症性 Cap血压升高血压升高 Cap壁通透性升高壁通透性升高 外观外观 较清亮较清亮 较混浊或呈血性较混浊或呈血性 蛋白含量蛋白含量 2.5 g%(3-5)g%比重比重 1.018 细胞数细胞数 500/100ml 多多v 淋巴回流障碍淋巴回流障碍 (lymphatic obstruction)瘤细胞瘤细胞淋巴转移淋巴转移淋巴性水肿淋巴性水肿 淋巴道淋巴道受阻受阻丝虫病丝虫病局部淋巴结摘除局部淋巴结摘除水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高抗水肿作用！抗水肿作用！（2 2）体内外液体交换失平衡）体内外液体交换失平衡 (钠水潴留钠水潴留)肾脏对于体内外液体平衡的调节肾脏对于体内外液体平衡的调节主要是通过肾小球滤过和肾小管重主要是通过肾小球滤过和肾小管重吸收实现的。吸收实现的。细胞外液总量增多以致液体在组织间隙细胞外液总量增多以致液体在组织间隙or体腔中积聚体腔中积聚肾小球滤肾小球滤出的钠水出的钠水（原尿）（原尿）肾小管重吸肾小管重吸收收99%99.5%排出体外排出体外0.5%1%近曲小管主动近曲小管主动重吸收重吸收60%70%远曲小管和集远曲小管和集合管重吸收合管重吸收球管平衡球管平衡球球管失平衡管失平衡 0.50.51 1 999999.599.5 v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 （Decreased Decreased glomerularglomerular filtration rate filtration rate）原发性原发性:肾小球病变肾小球病变,滤过面积减小滤过面积减小继发性继发性:有效循环血量减少有效循环血量减少 发生机制发生机制v 肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加（Increased tubular reabsorption）近曲小管重吸收近曲小管重吸收髓袢段重吸收髓袢段重吸收 肾血流重分布肾血流重分布远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 近曲小管重吸收近曲小管重吸收l l 心房肽心房肽(ANP)抑制近曲小抑制近曲小管钠的重吸收管钠的重吸收ECBVECBVANPANP近曲小管近曲小管钠水吸收钠水吸收l l肾小球滤过分数肾小球滤过分数（FF）FF=FF=GFR(125ml)GFR(125ml)肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量(600ml)(600ml)FF=FF=GFR(125)GFR(125)肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量(600)(600)(600)(600)20%ECBV交感神经兴奋交感神经兴奋入球小动脉入球小动脉 粗而