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水、电解质、酸碱失衡.ppt
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1、水、电解质、酸碱水、电解质、酸碱平衡与失调平衡与失调1可编辑版问问 题题细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型?钾代谢异常对心脏的影响?钾代谢异常对心脏的影响?酸碱失衡有哪些分型?酸碱失衡有哪些分型?检测酸碱失衡有哪些常用指标?检测酸碱失衡有哪些常用指标?如何进行血气分析?如何进行血气分析?如何补液?如何补液?2可编辑版教学目标教学目标掌握水、钠的代谢、调节和代谢异常掌握水、钠的代谢、调节和代谢异常掌握钾的代谢异常掌握钾的代谢异常掌握酸碱平衡失调掌握酸碱平衡失调掌握补液量计算及液体选择、如
2、何补充液体掌握补液量计算及液体选择、如何补充液体掌握安全补液的注意事项及监护指标掌握安全补液的注意事项及监护指标 了解体液的量、分布及其组成。了解体液的量、分布及其组成。了解酸碱平衡的维持了解酸碱平衡的维持了解镁、钙的代谢异常了解镁、钙的代谢异常了解外科补液的基本原则、目的、特点和总要求了解外科补液的基本原则、目的、特点和总要求3可编辑版第一节第一节水、电解质与酸碱平衡水、电解质与酸碱平衡4可编辑版一、一、体液总量体液总量(以成年男性为例)(以成年男性为例)60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid(EC
3、F)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%Plasma第三间隙第三间隙(third space)(third space)1 1review5可编辑版注注 意意n n人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪多者体液含量少,随年龄增长体异。脂肪多者体液含量少,随年龄增长体液含量越少。液含量越少。n n“无功能性细胞外液无功能性细胞外液”虽然正常情况下对虽然正常情况下对体液平衡作用甚少,但这部分液体的严重体液平衡作用甚少,但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消异常也可显著影响体液平衡。如胃肠
4、道消化液、胸腹腔的液体等。化液、胸腹腔的液体等。review6可编辑版摄入摄入摄入摄入intake intake intake intake(ml/day)(ml/day)(ml/day)(ml/day)排出排出排出排出outputoutputoutputoutput(ml/day)(ml/day)(ml/day)(ml/day)饮水饮水饮水饮水 10001000100010001500150015001500尿尿尿尿 10001000100010001500150015001500食物含水食物含水食物含水食物含水 700700700700呼吸失水呼吸失水呼吸失水呼吸失水 4004004004
5、00内生水内生水内生水内生水 300300300300皮肤(无汗)皮肤(无汗)皮肤(无汗)皮肤(无汗)500500500500粪粪粪粪 150150150150总量总量总量总量 2000200020002000 2500250025002500总量总量总量总量 20002000200020002500250025002500二、水的代谢二、水的代谢成人每天水的出入量成人每天水的出入量review7可编辑版水在各部分体液之间的流动水在各部分体液之间的流动n n细胞内、外液体的平衡细胞内、外液体的平衡n n主要取决于两者渗透压的差异主要取决于两者渗透压的差异主要取决于两者渗透压的差异主要取决于两者
6、渗透压的差异n n血管内、外液体的平衡血管内、外液体的平衡n n发生于毛细血管部发生于毛细血管部发生于毛细血管部发生于毛细血管部n n除渗透压外,还受血管内静水压的影响除渗透压外,还受血管内静水压的影响除渗透压外,还受血管内静水压的影响除渗透压外,还受血管内静水压的影响review8可编辑版正常血管内外液体交换正常血管内外液体交换小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72KPa组织间静水压组织间静水压-0.87KPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67KPa组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压-有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.05k
7、Pa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPareview9可编辑版三、三、体液的电解质的含量与代谢体液的电解质的含量与代谢细胞外液细胞外液:NaNa+、Cl Cl-、HCOHCO3 3-细胞内液细胞内液:K K+、MgMg2+2+、HPOHPO4 42-2-、Pr Pr-体内的正、负电荷数相等,保持电中性体内的正、负电荷数相等,保持电中性细胞外、内液的渗透压同为细胞外、内液的渗透压同为280280310mmol/L310mmol/Lreview10可编辑版体液的电解质的含量与代谢体液的电解质的含量与代谢细胞内外细胞内外水自由通过;水自由通过;水自由通过;水自由通过;蛋白质、蛋白质、
8、蛋白质、蛋白质、NaNaNaNa、K K K K、CaCaCaCa2+2+2+2+等不能自由通过等不能自由通过等不能自由通过等不能自由通过血管内外血管内外蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限水和电解质自由交换水和电解质自由交换水和电解质自由交换水和电解质自由交换细胞、血管内外的电解质可以因两部分间细胞、血管内外的电解质可以因两部分间不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等量的基本相等review11可编辑版体钠体钠盐盐肾脏肾脏肾脏肾脏多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不
9、摄不排不摄不排不摄不排不摄不排出出 汗汗review钠的代谢钠的代谢12可编辑版四、水和钠平衡的调节四、水和钠平衡的调节渴感渴感神经内分泌系统调节调节神经内分泌系统调节调节抗利尿激素(抗利尿激素(抗利尿激素(抗利尿激素(ADHADHADHADH)-调节渗透压调节渗透压调节渗透压调节渗透压肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮-调节血容量调节血容量调节血容量调节血容量心房利钠多肽(心房利钠多肽(心房利钠多肽(心房利钠多肽(ANPANPANPANP)利钠激素利钠激素甲状旁腺素甲状旁腺素review13可编辑版1 1 渴感渴感(thirst)(thirst)
10、口渴中枢口渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 review14可编辑版2 2 抗利尿激素,抗利尿激素,ADHADH细胞外液细胞外液渗透压渗透压下丘脑下丘脑渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水细胞外液量细胞外液量渗透压渗透压Bp Bp 有效循有效循环血量环血量左心房左心房&胸腔大胸腔大V容量感受器容量感受器 Bp 颈动脉窦颈动脉窦&主动脉弓主动脉弓压力感受器压力感受器15可编辑版+3 3 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮循循环环血血量量减减少少肾动脉压肾动脉压致密斑钠致密斑钠交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素血管紧张素II II肾
11、上腺肾上腺醛固酮醛固酮肾小管肾小管NaNa+H H2 2OO重吸收重吸收ECFECF低血低血NaNa+高血高血K K+肾脏肾脏近球细胞近球细胞16可编辑版五、酸碱平衡的调节五、酸碱平衡的调节n n7.357.35PHPH7.457.45 挥发酸:挥发酸:300300400L CO400L CO2 2/天天/人人150mol150mol 固定酸固定酸:50:5090mmol/90mmol/天天/人人 蔬菜及水果蔬菜及水果 代谢产生代谢产生review酸酸碱碱17可编辑版五、酸碱平衡的调节五、酸碱平衡的调节n n血液的缓冲系统血液的缓冲系统n n肺的调节肺的调节(酸碱失衡后(酸碱失衡后(酸碱失衡后
12、(酸碱失衡后30303030分钟达到高峰)分钟达到高峰)分钟达到高峰)分钟达到高峰)n n肾脏调节肾脏调节(具有强大的排酸功能)(具有强大的排酸功能)(具有强大的排酸功能)(具有强大的排酸功能)n n组织细胞的调节组织细胞的调节review18可编辑版血液的缓冲系统血液的缓冲系统 是指一种弱酸与其对应的盐所组成的具有是指一种弱酸与其对应的盐所组成的具有缓冲酸碱能力的混合溶液(缓冲对)。缓冲酸碱能力的混合溶液(缓冲对)。review19可编辑版肺的调节肺的调节n中枢调节中枢调节 通过延髓呼吸中枢对呼吸频率和幅度的调通过延髓呼吸中枢对呼吸频率和幅度的调节,影响节,影响COCO2 2的排出量,从而达
13、到血浆的排出量,从而达到血浆H H2 2COCO3 3浓度的调节。浓度的调节。n外周调节外周调节review20可编辑版肾脏调节肾脏调节n 排泄固定酸排泄固定酸n n排酸保碱排酸保碱n 维持血浆维持血浆HCOHCO3 3-浓度浓度review21可编辑版组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用n细胞膜间离子的移动细胞膜间离子的移动 H H+Na Na+、K K+review22可编辑版六、水、电解质及酸碱平衡的重要性六、水、电解质及酸碱平衡的重要性n n在日常的诊疗中,水、电解质及酸碱平衡在日常的诊疗中,水、电解质及酸碱平衡方面的问题非常普遍。方面的问题非常普遍。n n尤其是急、重症,内环境紊乱的
14、纠正经常尤其是急、重症,内环境紊乱的纠正经常是首要任务之一。是首要任务之一。n n临床上,水、电解质及酸碱失衡的表现形临床上,水、电解质及酸碱失衡的表现形式是多种多样的,纠正时要多方面兼顾,式是多种多样的,纠正时要多方面兼顾,避免疏漏。避免疏漏。review23可编辑版第二节第二节水、电解质失调水、电解质失调24可编辑版n n水、钠的代谢紊乱水、钠的代谢紊乱n n钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱n n镁、钙、磷的代谢紊乱镁、钙、磷的代谢紊乱容量失调容量失调/浓度失调浓度失调/成分失调成分失调25可编辑版水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱掌握内容掌握内容26可编辑版高渗性缺水高渗性缺水(原发性缺水)(原发性缺
15、水)(原发性缺水)(原发性缺水)n n缺水缺缺水缺NaNa+n n血清钠浓度血清钠浓度150 mmol/L150 mmol/L、血浆渗、血浆渗透压透压310 mmol/L310 mmol/Ln n细胞内液丢失细胞内液丢失为主,而细胞外液因为主,而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿补偿27可编辑版病因病因 水水入量不足入量不足水丧失水丧失过多过多水源断绝水源断绝丧失口渴感丧失口渴感(CNSCNS疾病)疾病)皮肤:皮肤:大量出汗大量出汗(高热:(高热:1.51.5-150ml-150ml水)水)肾:肾:尿崩症尿崩症和和渗透性利尿渗透性利尿(甘露醇)(甘露醇)
16、胃肠道:胃肠道:呕吐、腹泻呕吐、腹泻摄入高渗液体摄入高渗液体鼻饲高浓度要素饮食或静注大量高渗盐水鼻饲高浓度要素饮食或静注大量高渗盐水28可编辑版失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压机理机理细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压29可编辑版临床表现及分类临床表现及分类细胞外液高渗细胞外液高渗症状和体征(失水为体重的)症状和体征(失水为体重的)n n轻度缺水:轻度缺水:2 24 4,口渴,口渴n
17、 n中度缺水:中度缺水:4 46 6,口渴,口渴+乏力、尿少、乏力、尿少、皮肤弹性差、尿比重高皮肤弹性差、尿比重高n n重度缺水:重度缺水:6 6,外加,外加CNSCNS障碍症状障碍症状30可编辑版诊诊 断断n n根据病史根据病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查n n实验室检查实验室检查n n尿比重升高尿比重升高n n红细胞、血红蛋白浓度上升红细胞、血红蛋白浓度上升n n血钠血钠150mmol/L150mmol/Ln n血浆渗透压血浆渗透压320mmol/L320mmol/L31可编辑版治治 疗疗n n去除病因去除病因n n及时补水,适当补钠及时补水,适当补钠n n补水补水补水补水/5
18、%/5%/5%/5%10%GS/0.45%NS10%GS/0.45%NS10%GS/0.45%NS10%GS/0.45%NSn n根据临床表现,按占体重的百分比(根据临床表现,按占体重的百分比(根据临床表现,按占体重的百分比(根据临床表现,按占体重的百分比(3:6:93:6:93:6:93:6:9补补补补1:2:3L)1:2:3L)1:2:3L)1:2:3L)n n根据血钠的浓度根据血钠的浓度根据血钠的浓度根据血钠的浓度n n先口服后静脉;当天补给计算量的一半先口服后静脉;当天补给计算量的一半先口服后静脉;当天补给计算量的一半先口服后静脉;当天补给计算量的一半n n纠正缺钾和酸碱失衡纠正缺钾和
19、酸碱失衡32可编辑版低渗性缺水低渗性缺水缺水缺水缺缺NaNa+n n消化液持续丢失消化液持续丢失n n大面积渗液大面积渗液n n长期使用排钠利尿药长期使用排钠利尿药n n某些排钠增多的疾病或纠正缺水时补水某些排钠增多的疾病或纠正缺水时补水过多而补钠不足过多而补钠不足33可编辑版失失NaNa+失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量
20、正常(早期)(早期)血血Na+血渗透压血渗透压 机理机理34可编辑版临床表现及分类临床表现及分类临床表现临床表现n 细胞外液减少细胞外液减少+低钠的症状和体征低钠的症状和体征n 轻(轻(130135mmol/L):疲乏感、头晕、手):疲乏感、头晕、手足麻木,不口渴。足麻木,不口渴。n 中(中(120130mmol/L):恶心、呕吐,脉搏细):恶心、呕吐,脉搏细速,血压低症状,视力模糊和尿少。速,血压低症状,视力模糊和尿少。n 重(重(120mmol/L):神志不清,肌肉痉挛性:神志不清,肌肉痉挛性抽痛,肌腱反射减弱或消失;昏迷甚至休克。抽痛,肌腱反射减弱或消失;昏迷甚至休克。35可编辑版诊诊
21、断断n n根据病史根据病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查n n实验室检查实验室检查n n红细胞、血红蛋白浓度明显上升红细胞、血红蛋白浓度明显上升n n尿比重尿比重1.0101.0101.0101.010n n血钠血钠135mmol/L135mmol/Ln n血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/L36可编辑版治治 疗疗n去除病因去除病因n轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水(同时补充生理需要同时补充生理需要量量)n重度加补少量高渗盐水重度加补少量高渗盐水(减轻细胞水肿减轻细胞水肿)n n需补钠(需补钠(需补钠(需补钠(mmolmmolmmolmmol)142-142-
22、142-142-患者血钠(患者血钠(患者血钠(患者血钠(mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L)体重(体重(体重(体重(kgkgkgkg)0.60.60.60.6(男)(男)(男)(男)n纠正缺钾和酸碱失衡纠正缺钾和酸碱失衡37可编辑版等渗性缺水等渗性缺水失水失失水失NaNa+n n胃肠道消化液急性丢失胃肠道消化液急性丢失n n大面积烧伤早期大面积烧伤早期n n大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等38可编辑版临床表现及机理临床表现及机理ECFECF渗透压正常,血渗透压正常,血NaNa+正常正常 醛固酮、醛固酮、ADHADH分泌分泌 尿量尿量ECFECF减少减少 血容量血容量 、组
23、织液量、组织液量、ICFICF变化不明显变化不明显39可编辑版转转 归归等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不补钠不补钠未及时处理未及时处理不感蒸发不感蒸发40可编辑版诊诊 断断n n诊断:病史诊断:病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查n n实验室检查实验室检查n n红细胞、血红蛋白浓度上升红细胞、血红蛋白浓度上升n n尿比重升高尿比重升高n n血钠、血浆渗透压正常血钠、血浆渗透压正常n n血气分析区别酸碱失衡情况血气分析区别酸碱失衡情况41可编辑版治治 疗疗n n去除病因去除病因n n及时补足血容量及时补足血容量n n以等渗盐水和平衡盐溶液为主以
24、等渗盐水和平衡盐溶液为主n n纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡42可编辑版水中毒水中毒n n又称稀释性低血钠,是低渗性液体在又称稀释性低血钠,是低渗性液体在体内潴留的病理过程体内潴留的病理过程n nNaNa+130mmol/L130mmol/Ln n血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/Ln n病因病因n n肾脏排水能力下降又摄入的水过多肾脏排水能力下降又摄入的水过多n n低渗性脱水后只补充水低渗性脱水后只补充水43可编辑版临床表现及治疗临床表现及治疗n n临床表现临床表现:细胞内、外液量增多而渗透压降低:细胞内、外液量增多而渗透压降低n n脑水肿:脑神经细胞水肿和颅内
25、压增高脑水肿:脑神经细胞水肿和颅内压增高脑水肿:脑神经细胞水肿和颅内压增高脑水肿:脑神经细胞水肿和颅内压增高 n n肺水肿以及球结膜下的水肿肺水肿以及球结膜下的水肿肺水肿以及球结膜下的水肿肺水肿以及球结膜下的水肿 n n诊断诊断:病史病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查n n治疗原则治疗原则n n治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病n n排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等颅内压等颅内压等颅内压等 44可编辑版钾代谢及异常钾代谢及异常45可编辑版正常钾
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