气道管理与氧疗.ppt
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1、气道管理与氧疗气道管理与氧疗.气道管理的目的气道管理的目的l1、解除解剖梗阻,维持呼吸道通畅l2、防止误吸l3、改善气体交换.气道管理气道管理l无人工气道l人工气道.无人工气道管理目标无人工气道管理目标l保证气道(上呼吸道)通畅l避免误吸(意识状态、气道保护功能、胃排空、呕吐、体位等).保证气道通畅的重要性保证气道通畅的重要性l1、气道通畅是肺进行气体交换(摄入氧气、排出二氧化碳)的基础,是复苏和生命支持的第一步 Heiberg 1874 抬颌畅通气道抬颌畅通气道 晋晋葛洪葛洪(284-364)以芦管内其口中至咽,令人嘘之以芦管内其口中至咽,令人嘘之 l2、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高,
2、导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血致命的低氧血症和高碳酸血症症.气道(气道(上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道)梗阻的常见原因)梗阻的常见原因l1、舌(根)后坠舌(根)后坠l2、呕吐物、痰液、血液堵塞l3、异物堵塞l4、外伤导致的结构破坏.发生上呼吸道梗阻的危险人群发生上呼吸道梗阻的危险人群l心跳骤停、昏迷心跳骤停、昏迷l肥胖及老年患者肥胖及老年患者l麻醉术后、镇静剂(安定类)、止痛剂(度冷麻醉术后、镇静剂(安定类)、止痛剂(度冷丁)的使用、麻醉泵丁)的使用、麻醉泵l拔除人工气道后拔除人工气道后.如何发现上呼吸道梗阻如何发现上呼吸道梗阻l看看:胸廓的起伏、三凹症,呼吸的深、浅、快、慢
3、 辅助呼吸肌:胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼l听诊听诊:喉部、肺部呼吸音l心率、血压的改变心率、血压的改变:快、慢、高、低l血气分析变化血气分析变化:低氧血症、高碳酸血症l家属向你报告:家属向你报告:(病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.!).上呼吸道梗阻的处理方法上呼吸道梗阻的处理方法l注意注意:上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血症 心率血压改变甚至心跳停止 在梗阻解除前,其他任何的生命支在梗阻解除前,其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。快速恶化。.气道(气道(上呼吸道上呼吸道)梗阻的处理方法)梗阻的处理方法l体位与手法l口咽管/鼻咽管、喉罩l建立
4、人工气道(口、鼻插管、气管切开).建立人工气道三种方式:口插管 鼻插管 气管切开.总结l病人很少突然恶化,而是我们突然发现病人恶化了l早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性.二、人工气道管理二、人工气道管理l1、人工气道建立人工气道建立方式方式l2、气管、气管导管选择导管选择l3 3、人工气道管理的目标人工气道管理的目标.1 1、人工气道建立方式 l鼻插管鼻插管:病人易耐受,可放置较长的时间,口腔护理方便,插管 相对较细,弯曲。易引起鼻窦炎,VAP的发生率高 l口插管口插管:插管成功率高,但病人不易耐受,口腔护理不易 l气管切开气管切开:能明显减少死腔,减少呼吸功耗,病人容易耐
5、受,并可以进食,留置时间可以很长,但有一定的创伤.2 2、导管选择l导管内径选择 成人:女性内径7.08.0,距门齿为21cm左右;男性内径7.58.5,距门齿23cm左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右 小儿:大于1岁:经口插管深度(cm)=1/2年龄+13;经鼻插管深度(cm)=1/2年龄+15。小于1岁:经口(鼻)插管深度(cm)=1/2体重+8(9).3 3、人工气道管理的目标l一、一、保证人工气道通畅保证人工气道通畅l二二、防止人工气道对机体的直接损伤防止人工气道对机体的直接损伤l三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生 .一、保证人工气
6、道通畅一、保证人工气道通畅l人工气道梗阻的特点人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP,通气恶化 呼吸作功增加,呼吸肌疲劳 影响对病人的评估,尤其在撤机时 .l人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因 气管插管扭曲气管插管扭曲 气管插管位置不佳气管插管位置不佳 外部受压外部受压 痰痂形成痰痂形成.l如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰
7、管进入不畅吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确可以通过纤支镜、更换气管插管来明确 .人工气道管理的目标人工气道管理的目标l一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅l二、防止人工气道对机体的直接损伤二、防止人工气道对机体的直接损伤l三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生 .二、防止人工气道对机体的直接损伤二、防止人工气道对机体的直接损伤l1、气囊引起的气道损伤:压力、位置l2、气管导管末端对气道的损伤l3、气管导管应力对呼吸道的损伤.1、选择与病人气道内径相适的气、选择与病人气道内径相适的气管导管管导管2、充分考虑到一些特殊病人:如、充分考虑到一些
8、特殊病人:如肥胖等肥胖等3、安全的气囊压力、安全的气囊压力4、气管导管位置的固定,特别在、气管导管位置的固定,特别在病人体位变动时病人体位变动时5、使用顺应性更佳的气管导管、使用顺应性更佳的气管导管预防人工气道损伤对策:预防人工气道损伤对策:.人工气道管理的目标人工气道管理的目标l一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅l二、防止人工气道对机体的直接损伤二、防止人工气道对机体的直接损伤l三、减少或延迟三、减少或延迟“呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎”的发的发生生 .呼吸机相关性肺炎发生基础呼吸机相关性肺炎发生基础l人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制(上呼吸道加温、加湿、
9、过滤功能、纤毛运动)l人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降(痰液廓清)l误吸(持续的微量误吸、间断多量误吸).吸入气体的过滤吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引 三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发的发生生.吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引 三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发的发生生.温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/Ll 吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制.气道湿化l1为何要进行气道湿
10、化l正常的呼吸道防御机制l鼻腔 咽 气管支气管树 粘膜纤毛运动l2为何气体要进行湿化l气管支气管内粘液变稠l纤毛运动受阻l外来异物清除时间延长及增加细菌感染机会l气管粘膜充血及炎症反应 细菌感染.l何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开l 吸入气体湿化不充分的后果 .l l气道湿化的重要性 气体湿化不足可以气体湿化不足可以引起:引起:l破坏气道纤毛和粘破坏气道纤毛和粘液腺液腺l假复层柱状上皮和假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和立方上皮的破坏和扁平化扁平化l基膜破坏基膜破坏l气管、支气管粘膜气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变细胞膜和细胞质变性性BMJ VOLUME
11、318 19 JUNE 1999.湿化的实现l 湿化器 (加热 非加热)l热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger,HME)l雾化l气管内滴注.湿化目标l1 建议湿化器提供湿度水平在l 33mgH2O/L-44mgH2O/Ll2气体温度在34度-41度 l43度为气道的极限温度l相对湿度100%l上呼吸道提供的湿度占肺泡湿度的75%l即:4475%=33mgH2O/L.常见气道湿化方式l1非加热湿热器(鼓泡式)一、加蒸馏水式 A缺点容易受到污染 B增加护士工作量C噪音大 气过水声l二、一次性吸氧管(OT-MII型)A通过表面湿化,干燥的氧气流经湿润表面,仅将水蒸气带入
12、氧气流中并使其均匀分布的湿化方式B 不会产生气过水声C一次性吸氧管可连续使用3-4d D减少因反复更换湿化液引起的感染E湿化有限5-6/L时仍然会有干燥,建议5/L以上用面罩.l三、湿纱布覆盖气切套管 A易增加气道压力及阻力B绝不能多覆盖,不可多于2层l四、气管内滴注(不科学!)吸气相沿气管壁滴入3-5ml/次 时隔30-120min 气管内滴注盐水并不能有易痰液的吸出,只有20%被吸出,其他吸出的多为盐水,所以 不应在吸痰前常规用盐水,而且极易引发呛咳l什么时候适宜吸痰前用盐水:痰液经过常规的加湿加温后仍然很粘稠 而且必须有呛咳反射才可用!.l2雾化吸入 是雾化装置将药物(溶液或粉末)分散成
13、 微小的雾滴或微粒,使其悬浮于气体中,并进入呼吸道及肺,达到局部或全身治疗的目的 作用:A药物气道内投入B促进患者的咳嗽排痰C 湿化呼吸道l雾滴直径与沉积部位的关系l 雾滴直径 沉积部位l100-10 口腔l10-5 鼻咽腔l5-2 肺泡l2-1 肺泡l1 不能沉积,被呼出.l3湿热交换器(人工鼻HME)人工鼻交换器5-7天更换一次。禁忌:a大量分泌物b潮气量大c低体温d漏气 药物雾化治疗时l4恒温蒸汽发生器l5AIRVO呼吸湿化治疗仪.加热湿化器l将无菌水加热,产生水蒸汽,与吸入气体进行混合,从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器,其湿化效率受到吸入气的
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