2.20安全险肇事故报告.doc

唐山东华钢铁企业集团有限公司
炼铁厂安全险兆事故报告
一、事故基本信息
发生部门：炼铁厂高炉作业区
事故发生时间：2017年2月20日下午21：46分左右
事故发生地点：1#高炉炉前平台
事故当事人基本情况：郑宝山，男、51岁、河北省唐山市唐海县八农场四队126号，1#高炉乙班炉前小坑工，2014年6月17日，经人介绍入厂，已参加工伤保险。
工伤事故类别：安全险兆事故
二、事故发生及处理救援过程：
2017年2月20日晚上21：46分，1#高炉出完铁上炮过程中，发生跑泥，乙班炉前炉长杨占元安排炉前工丁增旺打水处理，5分钟后，杨占元见跑泥现象有所缓解，就自己去铁口附近清理散泥，由于铁口区域温度较高，清理了一会儿，杨占元便回到轴流风机处休息，随后，王子东、郑宝山二人接替杨占元继续清理，在清理过程中发生二次跑泥，且强度、力度较大，喷出的火焰喷中郑宝山面部，由于郑宝山本人劳保穿戴比较齐全规范，且及时撤出铁口区域并未造成烫伤事故。
三、事故原因分析：
1、发生跑泥后，1#高炉乙班炉前组长杨占元习惯性作业，未将上炮期间清理散泥过程中的安全风险考虑周全，安全意识淡薄，本来完全可以在撤炮后组织清理，但其重生产、轻安全，为了确保不耽误出下炉铁，急躁冒进，不仅单人冒险前去作业，在发现王子东、郑宝山继续冒险作业的行为后未进行及时制止，是造成此次事故的直接原因。
2、炉前工郑宝山、王子东安全自保意识差，习惯性作业，未对上炮时清理散泥过程中可能存在的安全危险因素考虑周全，盲目跟进作业，是造成此次事故的原因之一。
3、1#高炉炉前在组织上炮操作方面存在问题，上炮时频繁发生跑泥现象，是造成此次安全险肇事故的重要原因。经调查三班对比，同样质量的炮泥，乙班上炮时跑泥的概率明显大于其他两班。
四、事故责任分析认定及事故性质
经过调查分析认定，炼铁厂“2.20安全险兆事故”是一起由于职工习惯性操作，盲目的抢生产，急躁冒进，忽视安全而导致发生的安全险兆事故。
（一）直接责任

1、1#高炉乙班炉前组长杨占元习惯性作业，未将上炮期间清理散泥过程中的安全风险考虑周全，安全意识淡薄，本来完全可以在撤炮后组织清理，但其重生产、轻安全，为了确保不耽误出下炉铁，急躁冒进，不仅单人冒险前去作业，在发现王子东、郑宝山继续冒险作业的行为后未进行及时制止，是造成此次事故的直接原因，对此次事故发生负有直接责任。
2、炉前工郑宝山、王子东安全自保意识差，习惯性作业，未对上炮时清理散泥过程中可能存在的安全危险因素考虑周全，盲目跟进作业，是造成此次事故的原因之一，对此次险兆事故的发生，负有直接责任。
（二） 管理及领导责任
1、高炉作业区乙班倒班炉长王柏成负当班安全管理责任
2、高炉作业区1#高炉乙班工长李志来负当班班组安全管理责任
3、高炉作业区1#、2#高炉炉前技师安荣凯负班组安全管理责任。
4、负责主抓监管高炉作业区安全的专职安全员负安全监管责任。
五、事故处理意见
1、1#高炉乙班炉前组长杨占元习惯性作业，未将上炮期间清理散泥过程中的安全风险考虑周全，安全意识淡薄，本来完全可以在撤炮后组织清理，但其重生产、轻安全，为了确保不耽误出下炉铁，急躁冒进，不仅单人冒险前去作业，在发现王子东、郑宝山继续冒险作业的行为后未进行及时制止，是造成此次事故的直接原因，对此次事故发生负有直接责任，考核500元，建议免去班组长职务。
2、炉前工郑宝山、王子东安全自保意识差，习惯性作业，未对上炮时清理散泥过程中可能存在的安全危险因素考虑周全，盲目跟进作业，是造成此次事故的原因之一，对此次险兆事故的发生，负有直接责任，每人考核200元。
3、高炉作业区乙班倒班炉长王柏成负当班安全管理责任，考核300元。
4、高炉作业区1#高炉乙班工长李志来负当班班组安全管理责任，考核300元。
5、高炉作业区1#、2#高炉炉前技师安荣凯负班组安全管理责任，考核300元。
6、负责主抓监管高炉作业区安全的专职安全员负安全监管责任，负安全监管责任，连带考核100元。

六、整改及预防措施和落实部门及责任人
1、日后炉前铁口出现跑泥状况，炉前组织清理散泥时，必须等到撤炮后方可进行，作业时，必须保证至少两人或两人以上，做到一人作业，一人监护，确保安全。责任部门：高炉作业区
2、高炉作业区加强日常岗位技能操作培训，最大限度避免跑泥现象发生，从根本上遏制事故源头。责任部门：高炉作业区
3、加强职工安全自保意识，日常以及一些临时性作业，班组长要真正负起责任，加强安全教育与安全叮嘱。责任部门：各作业区
4、此次事故，要求全员宣贯学习通报，由安全科牵头监督，各作业区或倒班作业长一把手负责，全厂范围内组织查找可能存在安全作业风险并导致安全事故的习惯性作业行为，于每周日上报安全科。
责任部门：安全科、各作业区

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