基于跨理论模型的健康教育策略对乳腺癌患者内分泌治疗依从性的影响研究.pdf

肿瘤药学 2024 年 2 月第 14 卷第 1 期Anti-tumor Pharmacy,February 2024,Vol.14,No.1基于跨理论模型的健康教育策略对乳腺癌患者内分泌治疗依从性的影响研究贺晓华1，2，谌永毅3，龚有文4，钱迎春1，2，胡杨1，2，季静芬1，2*（中南大学湘雅二医院 1临床护理学教研室，2普外六病区，湖南 长沙，410011；3湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 护理部，湖南 长沙，410013；4常德市第一人民医院，湖南 常德，415000）摘要：目的探讨以跨理论模型为基础的健康教育策略对乳腺癌患者内分泌治疗依从性的影响。方法选取长沙市某三甲医院乳腺外科乳腺癌术后拟实施内分泌辅助治疗的154例患者为研究对象，应用方便抽样法分为干预组和对照组，每组77例。对照组患者实施常规的健康教育，干预组患者实施以跨理论模型为基础的干预方案，比较干预前后两组患者不同行为阶段人数占比，分别评价两组干预前、干预后1个月和干预后6个月的服药依从性和合理用药自我效能。结果干预后，干预组患者各行为阶段人数占比显著高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。重复测量方差分析结果显示，两组患者服药依从性和合理用药自我效能组间主效应、时间主效应和交互作用均具有统计学意义（P0.05）。结论应用以跨理论模型为基础的健康教育策略可帮助乳腺癌患者建立良好的服药行为，从而提高其辅助内分泌治疗依从性，是一种具有一定效果的健康教育方法。关键词：乳腺癌；内分泌治疗；跨理论模型；健康教育；服药依从性中图分类号：R737.9；R473.73 文献标识码：A Effects of a trans-theoretical model-based health education strategy on the adherence of breast cancer patients undergoing adjuvant endocrine therapyHE Xiaohua1,2,CHEN Yongyi3,GONG Youwen4,QIAN Yingchun1,2,HU Yang1,2,JI Jingfen1,2*(1Department of Clinical Nursing,2The Sixth Ward of General Surgery Department,the Second Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,410011,Hunan,China;3Chinese Nursing Management,Hunan Cancer Hospital/the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine,Central South University,Changsha,410013,Hunan,China;4The First People s Hospital of Changde,Changde,425000,Hunan,China)Abstract:Objective To investigate the effects of a trans-theoretical model-based health education strategy on the adherence of breast cancer patients undergoing adjuvant endocrine therapy.Methods A total of 154 breast cancer patients who underwent adjuvant endocrine therapy after breast cancer surgery in a grade-A tertiary hospital in Changsha were recruited as the study subjects.The subjects were allocated into the observation group(77 cases)and the control group(77 cases)by convenience sampling method.The control group received conventional health education,and the observation group received intervention education based on a trans-theoretical model.The proportions of patients in different behavior stages before and after intervention were evaluated by SOC(Stages of Change Questionnaires),and were compared between 肿瘤护理基金项目：2023年湖南省自然科学基金（2023JJ60409）；2021年湖南省卫生厅科研基金课题（202214023433）；中南大学湘雅二医院院级课题（2019-HLKY-3）。作者简介：贺晓华，女，硕士，主管护师，研究方向：肿瘤护理。*通信作者：季静芬，女，硕士，主管护师，研究方向：肿瘤护理。DOI：10.3969/j.issn.2095-1264.2024.01.18文章编号：2095-1264（2024）01-0108-08 108肿瘤药学 2024 年 2 月第 14 卷第 1 期Anti-tumor Pharmacy,February 2024,Vol.14,No.1the two groups.Patients medication adherence and self-efficacy were evaluated by eight-item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS-8)and Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale(SEAMS)before intervention and at 1 or 6 months after intervention,respectively.Results After the intervention,the proportion of patients at each behavior change stage in the observation group was significantly better than that in the control group(P0.05).The results of one-way repeated measures analysis of variance showed that the main effect,time main effect and interaction of medication compliance and self-efficacy were statistically significant(P0.05).Conclusion Health education strategies based on a trans-theoretical model can effectively help patients to cultivate a good medication behavior,and improve patients medication adherence and self-efficacy.It is an effective method of health education.Keywords:Breast cancer;Adjuvant endocrine therapy;Trans-theoretical model;Health education;Medication compliance0 前言内分泌治疗是激素受体阳性早期乳腺癌的重要辅助治疗手段，患者至少需要持续5年服用内分泌治疗药物1。有研究表明，服用内分泌治疗药物10年的患者治疗效果更佳，死亡率和复发风险显著降低2。然而，尽管内分泌治疗的临床疗效已被证实，但由于服药时间长、药物不良反应较多且服药一般居家完成，导致患者服药依从性差3-4。研究表明，约有40%的乳腺癌患者内分泌治疗依从性差，而患者的依从性与其总体预后明显相关5。因此，寻找合适的健康教育策略以提高患者服药依从性尤为重要。跨理论模型（trans-theoretical model，TTM）是一种健康行为改变理论，是指人们在形成一种健康行为前需跨越一系列行为改变的阶段6。基于TTM的健康教育方案是根据患者所处的不同行为阶段及与之相应的内在心理需求设计干预方案，从而指导其改变不良行为的方法7。目前，该方案在乳腺癌慢病管理中的作用，尤其是对激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗患者服药依从性的影响鲜见报道。基于此，本研究探讨基于 TTM 的健康教育对乳腺癌术后拟行内分泌治疗的患者服药依从性的影响，探索新的健康教育策略，为提高乳腺癌慢病管理水平提供研究支持。1资料与方法1.1研究对象为本研究实行便利和建立假设，采用方便抽样法选取2020年6月2021年6月长沙市某三甲医院乳腺外科收治的乳腺癌术后拟行内分泌治疗的154例患者作为研究对象，按时间顺序，将2020年6月2020年12月收治的患者作为干预组、2021年1月2021年6月收治的患者作为对照组，每组各77例。纳入标准：（1）病理诊断为原发性乳腺癌，且皆为完成乳腺癌手术及化疗后需内分泌治疗的患者；（2）年龄18周岁以上，能正常沟通交流者；（3）可以接受电话、微信交流或家庭访视者；（4）自愿参加本研究者。排除标准：（1）参加药物临床试验者；（2）有其他恶性肿瘤病史者；（3）使用免疫制剂者；（4）行新辅助内分泌治疗者；（5）伴有心、脑、肺等主要脏器的严重疾病者。1.2样本量计算方法采用计量资料两样本均数比较的样本量计算公式n1=n2=2(+)/(/)2+(1/4)2。本研究取双侧=0.05、=0.1，查表得=1.960、=1.282。以服药依从性问卷得分为主要结局指标，参考相关文献计算/=2.18，代入公式得 n1=n264例。因本研究涉及随访，考虑到失访的可能性，将样本量扩大20%，故最终纳入样本量为154例。1.3研究方法1.3.1对照组对照组患者给予常规健康教育，方法如下：住院治疗期间对患者进行常规健康指导，并发放乳腺癌服药指导手册。健康指导内容包括乳腺癌的基本疾病知识、康复期的膳食营养、康复锻炼、心理调适、定期复查等，服药手册内容包括内分泌治疗药物的作用、用法、注意事项及乳腺癌特需门诊的办理流程。患者出院后，每月按照标准随访流程对其进行电话或微信随访，询问一般情况，强调坚持服药的重要性及复查的意义，提醒患者预约复查的时间，并对其存在的问题答疑解惑等。1.3.2干预组1.3.2.1基于TTM健康教育方案的构建成立研究小组，共8名成员，包括医生2名（乳腺专科主任医师1名、副主任医师1名）、护士6名（主管护师3名、护师3名），均具有良好的沟通能力和健康教育管理经验。本研究主要通过文献研究法和资料收集对国内外乳腺癌内分泌治疗健康教育相关文献进行系统回顾，根据 TTM，假定个人通过 5 个阶段 109肿瘤药学 2024 年 2 月第 14 卷第 1 期Anti-tumor Pharmacy,February 2024,Vol.14,No.1（前意向、意向、准备、行动和维持阶段）促进健康行为的形成。结合5个不同行为阶段的特点，分析、总结和形成相应的健康教育策略，并请10名专家（乳腺外科临床专家3名、临床护理专家4名、护理管理者3名）通过专家会议法对干预方案进行修订。有2位专家指出，应增加内分泌治疗知识答疑解惑环节，及时解决乳腺癌内分泌治疗患者的困惑。经研究小组讨论，同意并采纳专家意见。本研究中，参加专家小组会议的专家的积极系数为1、判断系数为0.82、熟悉系数为0.76、权威系数为0.79。使用协调系数表示专家对各要素评价的协调程度。各条目专家咨询协调系数为0.309（P0.05），具有可比性（表2）。2.2干预前后不同服药行为阶段人数比较干预前，两组患者各行为阶段人数占比分布比较，差异无统计学意义（P0.05）。干预6个月后，干预组患者各行为阶段人数占比显著高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。2.3干预前后服药依从性比较对两组患者服药依从性行重复测量方差分析，111肿瘤药学 2024 年 2 月第 14 卷第 1 期Anti-tumor Pharmacy,February 2024,Vol.14,No.1差异有统计学意义（P0.05），表明组别对服药依从性得分有影响；不同测量时间点患者服药依从性比较，差异有统计学意义（P0.05），且干预前干预后1个月干预后6个月，表明服药依从性得分在干预后逐步上升；并且两者存在交互作用（P0.05），表明时间效应会影响组别效应，且随着干预时间的延长，干预组患者干预前与干预后6个月服药依从性的差异率高于对照组（表4、图1）。2.4干预前后合理用药自我效能得分比较对两组患者合理用药自我效能行重复测量方差分析，差异有统计学意义（P0.05），表明组别对合理用药自我效能得分有影响；不同测量时间点患者合理用药自我效能得分比较，差异有统计学意义（P0.05），即干预前干预后1个月干预后6个月，表明合理服药自我效能得分在干预后逐步上升；并且两者存在交互作用（P0.05），表明时间效应会影响组别效应，且随着干预时间的延长，干预组患者干预前与干预6个月后合理用药自我效能的差异率高于对照组（表5、图2）。3讨论3.1基于TTM的健康教育策略对服药行为阶段改变具有促进作用本研究结果显示，干预6个月后，干预组患者各行为阶段人数占比高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。其原因可能为基于 TTM 的健康教育方案是依据行为变化特点为患者提供个性化、可操作性的干预策略，干预方案侧重于具体方法的指导10，根据患者的评估结果帮助其有重点地灵活运用坚持治疗的技能和应对内分泌症状的技巧，以管理干扰坚持服药的内分泌症状，并肯定患者的努力和成绩，使其保持行动的意愿，从而促使其行为阶段向前发展。表3干预前后两组患者各行为阶段人数占比比较例(%)Tab.3Comparison of the proportion of patients in each behavior stage between the two groups before and after intervention n(%)阶段前意向阶段意向阶段准备阶段行动阶段维持阶段2P干预前干预组5（6.5）20（26.0）39（50.6）13（16.9）0（0）0.9180.844对照组3（3.9）21（27.2）37（48.1）16（20.8）0（0）干预后干预组0（0）0（0）7（9.0）34（44.2）36（46.8）10.8970.028对照组1（1.3）2（2.6）13（16.9）42（54.5）19（24.7）表2基线特征 例(%)Tab.2Baseline characteristics n(%)项目年龄/岁44455960教育程度小学及以下初中高中大学及以上人均收入/元10 000婚姻状况无配偶有配偶居住地城镇农村医疗费用支付方式医保合作医疗自费病理分期期期期是否绝经否是药物种类三苯氧胺芳香化酶抑制剂干预组（n=77）22（28.6）32（41.6）23（29.8）16（20.8）23（29.9）24（31.2）14（18.1）5（6.4）23（29.9）21（27.3）19（24.7）9（11.7）7（9.1）70（90.9）49（63.6）28（36.4）47（61.0）29（37.7）1（1.3）9（11.7）64（83.1）4（5.2）24（31.2）53（68.8）44（57.1）33（42.9）对照组（n=77）14（18.2）48（62.3）15（19.5）19（24.7）23（29.9）23（29.9）12（15.6）7（9.1）24（31.1）23（29.9）16（20.8）7（9.1）12（15.6）65（84.4）38（49.4）39（50.6）43（55.8）34（44.2）0（0.0）11（14.3）61（79.2）5（6.5）27（35.1）50（64.9）43（55.8）34（44.2）2/Z-0.016*-0.626*-0.830*1.5013.1971.512*-0.207*0.2640.026P0.9870.5310.4070.2210.0740.8360.6070.871注：*为Z检验；*为Fisher精确概率检验。Note：*indicates Z test；*indicates Fisher s exact probability test.112肿瘤药学 2024 年 2 月第 14 卷第 1 期Anti-tumor Pharmacy,February 2024,Vol.14,No.13.2基于TTM的健康教育策略可提高患者服药依从性乳腺癌患者结束在院的密集治疗后开始行居家内分泌治疗，如果患者早期停用内分泌治疗或存在不良服药行为（少于80%的剂量），可能在不同时间产生严重的后果16，包括死亡风险的显著增加17。由表4可见，两组患者服药依从性均有所提高，可能是因为患者经历了手术和化疗等治疗所带来的痛苦后，对自己的病情更为重视。从图1的变化趋势看，干预组患者干预前与干预后6个月服药依从性的差异率高于对照组，说明基于TTM的干预方案远期效果更为明显，与许辉8的研究结果基本相似。这可能是基于TTM的干预方案将服药行为变化看成是动态性的结果，并进行阶段划分，根据不同变化阶段制定有针对性的干预策略。针对前意识阶段和意识阶段的患者，重点是运用认知转型策略帮助患者增强服药行为的意愿和动机，通过提供乳腺癌内分泌治疗相关知识使患者充分意识到内分泌治疗的重要性，从而形成良好的遵医服药行为。针对准备阶段、行动阶段、维持阶段的患者，主要通过行为转变策略加强患者对行为改变的自信心，提供内分泌症状管理的技能18，以增强患者运用技能的方法，推进遵医服药行为的转变，从而提高其服药依从性。3.3基于TTM的健康教育策略可改善患者用药自我效能用药自我效能是个体能否运用自己的技能完表4干预前后两组患者服药依从性比较Tab.4Comparison of medication compliance between the two groups before and after intervention组别干预组对照组干预前5.520.865.440.74干预后1个月6.870.856.121.08干预后6个月7.310.846.580.95F时间效应121.938*F交互效应7.226*F组别效应24.183*注：*P0.001。Note：*P0.001.表5干预前后两组患者合理用药自我效能得分比较Tab.5Comparison of self-efficacy scores for rational drug use between the two groups before and after intervention组别干预组对照组干预前21.902.7821.493.11干预后1个月24.903.4223.473.45干预后6个月29.964.1226.263.49F时间效应143.736*F交互效应9.788*F组别效应31.121*注：*P0.001。Note：*P0.001.图1两组患者干预前后服药依从性得分变化Fig.1Changes of medication compliance scores in two groups before and after intervention图2干预前后两组患者合理用药自我效能得分变化Fig.2Changes of self-efficacy scores for rational drug use in two groups before and after intervention 113肿瘤药学 2024 年 2 月第 14 卷第 1 期Anti-tumor Pharmacy,February 2024,Vol.14,No.1成某一行为的信心，它已被发现是药物依从性的重要影响因素19。由表5可见，干预组患者干预前与干预后6个月用药自我效能的差异率高于对照组，说明基于TTM的干预方案可有效提高其用药自我效能。由于治疗手段的不断提高，乳腺癌现在已被纳入慢性病行列20。激素受体阳性乳腺癌患者需要通过长期服药控制病情，自我效能感是一个关键的内部心理资源21，可帮助人们管理慢性疾病和帮助患者积极应对癌症22。本研究首先通过药物教育（如：为什么要进行内分泌治疗，评估内分泌治疗的好处和成本等）、症状教育和管理特定症状的策略，纠正患者对内分泌治疗及其副作用的认识误区；其次，通过技能训练强化患者管理症状的技能；最后，通过有计划的行为复习和家庭实践计划提高患者的自我效能和能力，将学到的技能运用到具体症状的管理中。Toledo等23的研究显示，社会支持被认为是促进乳腺癌患者坚持内分泌治疗的重要因素，患者通过社会支持可以更好地应对内分泌治疗所带来的身体和心理挑战。本研究中，医护人员的专业支持、同伴支持、家庭的陪伴与支持、提醒服药系统的辅助等增强了患者坚持遵医服药行为的信心，从而提高了其服药效能。4小结综上所述，乳腺癌术后内分泌治疗的患者需形成遵医服药习惯，基于TTM的健康教育有助于患者从一开始就完成行为转变，从而帮助其在新的治疗阶段形成良好的遵医服药行为及掌握减少症状干扰的技能，促使患者完成内分泌治疗的推荐疗程，最终降低乳腺癌的复发率和死亡率，对患者有很大的益处。未来类似研究可以参考本研究的干预策略，以解决影响其他癌症治疗的依从性问题。但是，本研究仍存在一些不足，如乳腺癌内分泌治疗时间长达510年，而本研究干预的时间只有半年。今后的研究可以延长随访时间，以检验干预方案的远期效果。参考文献1 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group(EBCTCG).Aromatase inhibitors versus tamoxifen in premenopausal women with oestrogen receptor-positive early-stage breast cancer treated with ovarian suppression:a patient-level meta-analysis of 7030 women from four randomised trials J.Lancet Oncol,2022,23(3):382-392.DOI:10.1016/S1470-2045(21)00758-0.2 SELLA T,ZHENG Y,ROSENBERG S M,et al.Extended adjuvant endocrine therapy in a longitudinal cohort of young breast cancer survivors J.NPJ Breast Cancer,2023,9(1):31.DOI:10.1038/s41523-023-00529-y.3 CAHIR C,BENNETT K,DOMBROWSKI S U,et al.Informing interventions to improve uptake of adjuvant endocrine therapy in women with breast cancer:a theoretical-based examination of modifiable influences on non-adherence J.Support Care Cancer,2023,31(3):200.DOI:10.1007/s00520-023-07658-x.4 BURSTEIN H J,LACCHETTI C,GRIGGS J J.Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer:ASCO clinical practice guideline focused update J.J Oncol Pract,2019,15(2):106-107.DOI:10.1200/jop.18.00617.5 陈霞,罗凤.乳腺癌患者辅助内分泌治疗依从性现状及对策的研究进展J.中华乳腺病杂志(电子版),2020,14(2):116-119.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2020.02.011.6 REN Q,LIAN M,LIU Y,et al.Effects of a transtheoretical model-based WeChat health education programme on self-management among haemodialysis patients:a longitudinal experimental intervention study J.J Adv Nurs,2019,75(12):3554-3565.DOI:10.1111/jan.14182.7 CHEN P,SHEN Y,HE C,et al.Effectiveness of a transtheoretical model-based intervention to improve blood pressure control of hypertensive patients in China:a clustered randomized controlled trial J.Front Public Health,2021,9:760421.DOI:10.3389/fpubh.2021.760421.8 许辉.基于跨理论模型提升乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识及健康行为的干预研究D.沈阳:中国医科大学,2021.DOI:10.27652/ki.gzyku.2020.000061.9 WANG H X,LI D M,XIONG Y,et al.Effect of cross theoretical model of behaviour change and motivation interview on self-management behaviour J.J Oncol,2022,2022:3551167.DOI:10.1155/2022/3551167.10LI X Y,YANG S L,WANG Y S,et al.Effects of a transtheoretical model-based intervention and motivational interviewing on the management of depression in hospitalized patients with coronary heart disease:a randomized controlled trial J.BMC Public Health,2020,20(1):420.DOI:10.1186/s12889-020-08568-x.11WEN S L,LI J,WANG A N,et al.Effects of transtheoretical model-based intervention on the self-management of patients with an ostomy:a randomised controlled trial J.J Clin Nurs,2019,28(9/10):1936-1951.DOI:10.1111/jocn.14731.12MORISKY D E,ANG A,KROUSEL-WOOD M,et al.Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting J.J Clin Hypertens(Greenwich),2008,10(5):348-354.DOI:10.1111/j.1751-7176.2008.07572.x.13MOON S J,LEE W Y,HWANG J S,et al.Accuracy of a screening tool for medication adherence:a systematic review and meta-analysis of the Morisky Medication Adherence Scale-8 J.PLoS One,2017,12(11):e0187139.DOI:10.1371/journal.pone.0187139.14RISSER J,JACOBSON T A,KRIPALANI S.Development and psychometric evaluation of the Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale(SEAMS)in low-literacy patients with chronic disease J.J Nurs Meas,2007,15(3):203-219.DOI:10.1891/106137407783095757.15董小方,刘延锦,王爱霞.合理用药自我效能量表的汉化及信效度检验J.护理学杂志,2015,30(11):47-49.DOI:10.3870/hlxzz.2015.11.047.16GREEN S M C,FRENCH D P,GRAHAM C D,et al.Supporting adjuvant endocrine therapy adherence in women with breast cancer:the development of a complex behavioural intervention using Intervention Mapping guided by the Multiphase Optimisation Strategy J.BMC Health Serv Res,2022,22(1):1081.DOI:10.1186/s12913-022-08243-4.17JACOBS J M,RAPOPORT C S,HORENSTEIN A,et al.Study protocol for a randomised controlled feasibility trial of a virtual intervention(STRIDE)for symptom management,distress and adherence to adjuvant endocrine therapy after breast cancer J.BMJ Open,2021,11(1):e041626.DOI:10.1136/bmjopen-2020-041626.18SHELBY R A,DORFMAN C S,BOSWORTH H B,et al.Testing a behavioral intervention to improve adherence to adjuvant endocrine therapy(AET)J.Contemp Clin Trials,2019,76:120-131.DOI:10.1016/j.cct.2018.11.010.19WHEELER S B,SPENCER J,DRIER S W,et al.Motivational interviewing counseling to increase endocrine therapy adherence in diverse patients J.Cancers,2023,15(7):1973.DOI:10.3390/cancers15071973.20潘锋.乳腺癌已迈入慢病化管理时代J.中国医药导报,2022,19(19):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1674-070X.2023.08.014.21MANNE S L,KASHY D A,KISSANE D W,et al.Longitudinal course and predictors of communication and affect management self-efficacy among women newly diagnosed with gynecological cancers J.Support Care Cancer,2020,28(4):1929-1939.DOI:10.1007/s00520-019-04989-6.22刘诗盈,王爱平,金锋,等.乳腺癌患者内分泌治疗依从性和服药信念的现状及相关性研究J.中国医科大学学报,2017,46(8):698-702.DOI:10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.007.23TOLEDO G,OCHOA C Y,FARIAS A J.Exploring the role of social support and adjuvant endocrine therapy use among breast cancer survivors J.Support Care Cancer,2020,28(1):271-278.DOI:10.1007/s00520-019-04814-0.校稿:刘颖 李征本文引用格式：贺晓华,谌永毅,龚有文,等.基于跨理论模型的健康教育策略对乳腺癌患者内分泌治疗依从性的影响研究J.肿瘤药学,2024,14(1):108-115.DOI:10.3969/j.issn.2095-1264.2024.01.18.Cite this article as:HE Xiaohua,CHEN Yongyi,GONG Youwen,et al.Effects of a trans-theoretical model-based health education strategy on the adherence of breast cancer patients undergoing adjuvant endocrine therapyJ.Anti-tumor Pharmacy,2024,14(1):108-115.DOI:10.3969/j.issn.2095-1264.2024.01.18.114肿瘤药学 2024 年 2 月第 14 卷第 1 期Anti-tumor Pharmacy,February 2024,Vol.14,No.115董小方,刘延锦,王爱霞.合理用药自我效能量表的汉化及信效度检验J.护理学杂志,2015,30(11):47-49.DOI:10.3870/hlxzz.2015.11.047.16GREEN S M C,FRENCH D P,GRAHAM C D,et al.Supporting adjuvant endocrine therapy adherence in women with breast cancer:the developm