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血液透析的相关知识及原理 ppt课件肾脏是一个24小时工作的“清洗工厂”o外形象蚕豆，左右 两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，每一个肾脏的大小都和 自己的拳头差不多大。ppt课件Baxter肾脏通过输尿管与膀胱相连。肾脏的工作是不停地滤洗 血液，排出身体里的废物和多余的水分，形成尿。输尿 管负责把尿液从肾脏运送到膀胱。膀胱储存尿，每到一 定的时候就把它们排出体外。肾脏-输尿管膀胱每个肾脏里都有几百万条毛细 血管，形成几百万个毛细血管 球，叫做“肾小球”。尿液就 是从这里产生的。肾脏象一个 巨大的工厂，这无数多个肾小 球就是里面的工人。ppt课件3正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升身体里的血液不停地 从这里流进肾脏静脉膀胱肾脏动脉输尿管尿道尿液在这里生成尿液从这里排出ppt课件Baxter大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持 健康和生命的重要性。即使是全部正常的肾 球功 能丧失仅存20%时，仍然可以维持人体正常生活，而不为察觉。实际上，肾脏可以：e清除废物和多余的水分Q维持身体内环境的稳定,保持水、电解质和酸碱 平衡维持骨骼的强壮Q促进红细胞的生成。控制血压ppt课件一旦肾脏无法正常工作，不能帮你把身体里的废物和多 余的水分排出去。这些代谢废物无处可去，就会在身体 里蓄积起来，带来一系列临床症状。肾脏不能正常工作,医学上即称为“肾功能衰竭”。_6肾功能衰竭有两种:慢1I急性肾功能衰竭发生突然而短暂。原因多 为大量失血、失水、感染、严重烧伤、药 物或其它中毒。此时可短期使用透析等待 肾脏恢复。肾脏通常可以完全恢复正常功 能。慢性肾功能衰竭发生缓慢且通常由肾脏的 直接疾病造成。肾功能完全丧失时称为终 末期肾病，又称尿毒症终末期，这个时期 肾功能已经不可能再恢复正常，因而需要 透析或肾移植来维持生命。ppt课件流行病学特点慢性肾脏病(CKD)是一个世界性的公共健康 难题，发病率呈逐年上升趋势，我国CKD流行情况与 发达国家相比，有许多相同之处，但也有独立的流行 病学特征。1999年中华医学会肾脏病分会曾做了一个 统计，CKD进入终末期肾病(ESRD)的第一病因是肾 小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压性肾病，后者 在近十年发病率逐年上升，糖尿病肾病患病率明显增 局。ppt课件8慢性肾功能衰竭的几个发展阶段:肾功能不全代偿期：肾小球滤过率(GFR)为50-80ml/min 血清肌酎(Ser)为 133-177|bimol/L肾功能不全失代偿期，也叫氮质血症期:GFR 为20-50ml/minScr 为 177-442|imol/L心终末期肾病期:GFR707|nmol/Lppt课件慢性肾衰喝终末期的概念指各种慢性肾脏病进行性加重，引起肾单位和 肾功能不可逆转地丧失，导致以代谢产物和毒物潴 留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征 的临床综合征。病人进入这一阶段必须接受肾脏替 代治疗。ppt课件10肾替代治疗的手段血液透析。腹膜透析肾移植住然的-ppt课件11血液透析是治疗急慢性肾衰竭及多种药物毒 性中毒的治疗手段之一，其主要的治疗群体是慢性肾 衰竭终末期的患者。ppt课件12血液透析的概念血液透析是指将患者的血液引出体外，血液在 透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附和超滤原 理对患者进行血液净化治疗，达到清除体内代谢产 物，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。ppt课件13血液透析的适应症急性肾功能衰喝慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急 救；肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水等ppt课件14急性肾衰的透析指征少尿.无尿超过2448小眩 无论有无明显星毒症 症状工只嬖具备下列条件之一由可进行血透治痔：血尿素氮28.56mmol7L或每天工弁9mmol/L;血肌 酢 530.4/mol/L;血钾 6mmol/L;HC03一 7mmol/L;C02CP15mmol/L;血 PH54mmol/L;血矶酢884mol/L;急性肺水月市。ppt课件15CRF透析指征关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条 件，目前多主张肌酢清除率为10ml/min左右时开始维 持性血透。其它参考指标有：血尿素氮28.6mmol/L;血肌酢707.2mol/L;有高钾血症；有代谢性 酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留；有CRF并 发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神 经病变等。ppt课件16血液透析是如何进行的?含有废物的血液进 入透析器 液输回身体里经过净化的血ppt课件17水处理系统E监ppt课件18血液透析系统的组成透析器透析机水处理系统透析液ppt课件透析器也称“人工肾”，由多根化学材料制造的空心 纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析 时血液经空心纤维内，而透析液经空心纤维外反向流 过，血液/透析液中的一些小分子溶质及水分通过空 心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半透膜。其结 果是清除毒物，纠正水电解质及酸碱平衡。ppt课件201m03，m?013Or透析膜是一种半透膜电解质白蛋白，常作为大分子d 蛋白质的代表红细胞_细菌水分子可自由 通透中分子物质，如 一。2微球蛋白半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只 有分子半径小于筛孔的物质可通过它。ppt课件22rpptiIUT-23透析机血液透析机按其功能可划分为四大部分 透析液供给系统血循环控制系统超滤控制系统安全监测系统水处理系统自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微 生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重 的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。ppt课件25水处理系统纱芯过滤：除去水中的泥沙和杂质砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质铁滤：除去水中的游离铁活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、氯 胺。软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如 钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬 度。经此处理的水即为软水。反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通透 性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物的通 透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，普通透 析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水。ppt课件26透析液透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反 渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的 溶液。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含 有少量的醋酸或柠檬酸。ppt课件27透析液成分及浓度 钠：135-145mmolZL 钾：2.0-3.5nunol/L 钙：1.25-2.0mmol/L 镁：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L其他：如葡萄糖ppt课件28透析粉透析液（浓缩）29ppt课件血液透析的原理弥散对流（超滤）吸附ppt课件30弥散是血液透析时清除溶质的主要机制，溶质依靠浓 度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为 弥散。ppt课件31弥散溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运 动（布朗运动）ppt课件32对流（超滤）对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半 透膜的移动。超滤是利用对流的原理，液体在静 水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的 运动。透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透 析液侧移动，其动力主要是血液侧的正压和透析 液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向 相反，达到逆流倍增的效果。ppt课件33超滤愿理图34吸附是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力和透 析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质，毒物及 药物（如02微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸 附带有异种电荷蛋白的量，在血液透析过程中，血液中 某些异常升高的蛋白质，毒物和药物等选择性地吸附于 透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的 目的。ppt课件35澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件ppt课件36血液透析治疗病人的准备物品准备机器的准备操作流程建立的血管通路：a.临时；b.永久性ppt课件37病人的准备透析前沟通知情同意书签订各项实验室检查 X光等器械检查ppt课件38物品准备透析器血液管路生理盐水、肝素等ppt课件39机器的准备电源配液系统警报系统检测等ppt课件40操作流程查对姓名、床号一安装缶液管路f按医嘱设定 参数一穿刺f透析治疗一监测生命体征ppt课件41建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想 的血管通路应符合以下条件：血流量达到 100300ml/min;可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小;安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定 性好。ppt课件42临时血管通路动静脉穿刺中心静脉留置导管颈内静脉股静脉锁骨下静脉ppt课件43永久性血管通路自体动静脉内瘦人工血管内瘦中心静脉长期置管以制向密圈圈动-静脉内瘦：最安全，应用时间最长，范围最广的血 管通器。常用的内瘦为腕部的头静脉和横动脉端侧吻合术,尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静 脉吻合（大隐静脉伴环）也常见。一般的选择原则为 免上肢后下肢、笑棱后尺、先左后右。ppt课件45ppt课件46琬邀血透过程中性须使用抗凝剂以 防血液在管路及透析器内凝固，肝 素是目前最常用的抗凝剂。ppt课件47浣遢肝素代谢静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝 作用。肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期37 8分钟,但个体差异较大，34小时后凝血可恢复正常。肝素的 清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。ppt课件48常用的肝素抗凝法如下：透析前肝素生理盐水(生理盐水500cc+肝素1250-1875IU)浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血 透开始前5-15分钟肝素2000IU,(50IU/Kg)以内瘦静 脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内痿动脉端持续滴 注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。ppt课件49O3WHppt课件50一、即刻并发症每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的 与透析本身有关的并发症。首次使用综合症和透析后综合症，分A、B两型，A型在透 析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻麻疹，流涕，咳 嗽，重者可发热，呼吸困难，甚至突发心搏骤停；B 型较轻，发生在透析开始数分钟至一小时左右，出 现胸背痛，透析后综合征主要为透析后的腰背痛，原因不明。ppt课件51(-)失衡综合征：常见于尿素氮和肌肝水平很高，尿毒症症状很明显 的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因 主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之 间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧,表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血 压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发 作、昏迷甚至死亡。ppt课件52治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐 水；20%甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定 1020mg静推；其它对症处理。预防措施：首次血透控制在3小时内，血流量 200ml/min,并控制脱水量；诱导透析期循序渐进,控制尿素氮下降速度；提高透析液铀浓度等。ppt课件53（二）低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效 血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收 缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现 为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。治疗主要是迅速补充血容量,同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透 析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透 析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。ppt课件54（三）低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在 体内的代谢及其降低血中C02和HC03-浓度有关。透析 膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响 换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床 表现多不明显，原因有心肺疾病的患者或老年人可能 出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻 导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液 并使用生物相容性好的透析器。ppt课件55（四）心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复 使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而 诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物 的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发 生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制 含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄 类药物的使用，以及使用含钾3.0丽。14的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药 物代谢情况调整剂量。ppt课件56（五）心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞 多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应 用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下 降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心 静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心包大 量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析,以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症 状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减 压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其 是心前区闻及心包摩擦音的患者，减少使用低分子肝 素或无肝素透析。ppt课件57（六）溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透 析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等,其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患 者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可 伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压 下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗 引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶 血则仅表现为贫血加重。ppt课件58（七）空气栓塞：由于透析机有完善的监控措，空气栓塞 很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入5nli以上空气即可引起明显栓塞症状,坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压 及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻 及心脏搅拌音。ppt课件59（八）脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主 要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出 血类似，治疗亦相同。ppt课件60（九）硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度 超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更 为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗 为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为 腹膜透析。ppt课件61血溷错周嬲I度S器血液滤过及血液透析滤过的力毒，素过用 流动子疗毒滤要 对需治子析主 以血小化分透，i于对浓能 法的血功 劣点而积。过 叱优好的霉滤 藤病血 血素除重以经分 婆臂危葡咬及质于疗如了彘 FltD分物用治症具需 肝水子噂橐豚 雨中分。补并上神 即血大透的些础蓄 技器血要事 就旱对加皿透的毒 嚼繇毓麝 m式稳清可治在中也和则于ppt课件62况应回错屈蹦d缀S器血液灌流：血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将血液引 入灌注器，通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂清 除血中代谢产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子 物质、肌肝、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症 病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化 效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与 血透联合应用。ppt课件63药物中毒 巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁 等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有 很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内临床应用血液灌流的实践来看抢救得 最多的还是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。ppt课件64农药中毒 活性炭对有机磷农药及毒鼠强有一定吸附作 用，对明确有中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不 足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流。ppt课件65