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xx区医保局2022年上半年工作总结及下半年工作计划
2022年上半年，全区医保工作在区委、区政府的正确领导和在上级部门的大力支持下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，以全省改进工作作风为民办实事为企优环境大会上“一改、两为、五做到”会议精神为抓手，切实改变工作作风，积极履行服务、管理、监管、宣传等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，较好地完成了既定的各项工作任务，现将上半年工作开展情况报告如下：
一、上半年主要工作开展情况
（一）基本医疗保险基金运行平稳
1.职工基本医疗保险
（1）参保扩面情况：上半年，参保户数xxxx家，参保人数xxxxx人，较同期增加xxxx人。其中：在职xxxxx人，退休xxxxx人，退休人员占比xx.xx％。
（2）基本医疗保险基金收支情况：上半年，城镇职工基本医疗保险基金征缴收入（含生育保险）xxxx万元，较上年同期增收xxx万元，其中：统筹基金收入xxxx万元，占征缴额的xx％；划入个人账户收入xxxx万元，占征缴额的xx％。基本医疗保险基金支出xxxx万元，较上年同期增支xxxx万元，其中：统筹基金支出xxxx万元（含生育基金支出xxx万元），个人账户支出xxxx万元。累计结余xxxxx万元。（其中：个人账户累计结余xxxxx万元；统筹基金累计结余xxxx万元。）
2.城乡居民基本医疗保险
2022年，xx区城乡居民医保参保人数为xxxxxx人，参保率达xx.xx％。2022年筹资标准为xxx元／人，当年应筹基金总额xxxxx.xx万元。上半年基金支出xxxxx万元，占当年应筹基金的xx％。
（二）医保作风建设走深走实
为进一步深入贯彻落实省委“新春第一会”精神，我局坚持“三强三抓”，不断强化医保系统作风建设。一是强化宣传贯彻，抓思想统一。2月28日召开全区医保系统干部职工贯彻落实省市区改进工作作风为民办实事为企优环境动员大会，领导班子成员、局属机构、全体党员和干部职工分别签订党风政风和廉洁自律责任书，坚持以“转作风优环境”为抓手，紧扣经办服务和作风能力建设，创新思路，推进医疗保障事业高质量发展。二是强化问题整改，抓跟踪问效。广泛征求意见，及时梳理问题，制定整改措施和责任清单，立行立改，跟踪问效。完成新老医保经办窗口有效整合，医保经办服务项目全面进入区政务服务中心；异地就医备案实行“零”材料办理；医保报销、慢特病办理、医保费征缴等服务流程进一步优化，全面实行医保政务服务网上办、电话办、窗口办和“7×24”小时不打烊等。三是强化经办服务，抓效能提升。开展医保经办服务能力提升行动，开展“点单式”培训，让医保经办人员成为群众医保报销“代办员”、政策“宣讲员”、基金“监管员”。开展医保经办“好差评”活动，强化党风政风行风建设教育，坚持医保业务建设与经办服务作风建设“两手抓，两手都要硬”，实现业务能力与作风建设水平同步提高，打造“廉洁医保”“温度医保”“效率医保”。
（三）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略
一是组织召开巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略培训会，覆盖到基层组织及具体经办人员，发挥基层一线“前沿哨口”作用。二是印制1000余份《巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略宣传海报》在各医院、各村室张贴，印制7万份明白纸，发放到每一个脱贫人口手中。三是通过市局微信公众号发布《一图读懂巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略实施方案》，由各镇街转发到各村，加强政策宣传。四是印发《xx市xx区重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫。印发《xx区医保民生实事“集中宣传月”活动方案》，组织开展集中宣传活动，进一步加大医保民生工程政策的宣传力度，做到医保民生工程政策家喻户晓。五是印发《xx市xx区建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作推进方案》，进一步增强医保基金保障功能，提升医保基金使用效率，确保从2022年7月1日起，平稳实现职工医保门诊保障由个人积累向社会共济模式的转变。
（四）医保基金安全防线全面筑牢
今年以来，我局“四个强化”，筑牢医保基金安全防线。一是强化预算管理，开展检查考核。对xx市人民医院和县域紧密型医共体牵头单位开展了2021年度医保基金使用情况考核，完善了2022年城乡居民医共体按人头付费和总额预算管理，压实医共体牵头单位和总额预算单位自身监管责任。二是强化协议管理，明确权责义务。持续学习贯彻国家“两定办法”，完善了定点医药机构和医保医师协议，同xxx家定点医药机构和xxxx名医保医师签订了医保协议，新增xx家医药机构定点协议管理。厘清了医药机构、医保医师协议管理的权利、义务和责任。三是强化内审管理，提升经办水平。制定《xx区医疗保障局内部审计制度》，制定完善加强内控及基金财务管理等7项制度，及时形成整改报告报市局备案。上半年，开展了定点医药机构医保基金专项治理自查自纠等，不断提升医保经办管理水平，追回医保基金xx.xx万元。四是强化稽查管理，确保惩处到位。坚持常态化稽查与专项检查相合，推进医保稽查常态化规范化。1－6月份共完成了xx家定点医药机构常态化稽查和x家二级及以上医疗机构专项检查。作出行政处罚x起、协议处理x家、暂停医保结算x1家和医保医师资格x名、扣除医保医师年度积分xx人，追回医保基金xx.xx万元，罚金（违约金）xx.xx万元，累计xxx.xx万元。
（五）药品、医用耗材集中带量采购落实见效
上半年，组织辖区内医疗机构开展集采x个批次，其中参加第三批次年国家组织集采药品约定采购报量工作的医疗机构xx家，占总医疗机构xx.xx％，采购总量由上年度xxx.xxxx万单位量增加至xxx.xxxx万单位量，增采x.xxxx万片，增幅达x.xx％。一是加强组织领导，压实主体责任。建立“主要负责人亲自抓，分管负责人具体负责，责任科室直接抓”工作机制，统筹协调推进国家和省集采工作的落实。各医疗机构实行院长负责制，明确专人负责，压实公立医疗机构落实国家集采主体责任。二是加强业务指导，精准落实政策。通过举办培训班、“一对一”帮扶和“点对点”落实，提高医疗机构落实国家集采业务水平。同时加强协调沟通，强化审核把关，及时解决上报约定采购量和集采工作过程中出现的问题，确保数据真实、准确、完整、科学，提高集采最大成效。上半年，解决上报约定采购量和集采工作过程中出现的问题约xxx次。三是加强规范管理，促进实现全覆盖。将集采产品选购及使用情况纳入医保协议管理，强化对中选药品和未中选药品采购使用的监测监控，确保做到“应选尽选，应用尽用”。通过将集采产品选购和使用情况纳入村卫生室“基本药物差额补助”考核等方式，促进集采产品向村卫生室推进，实现我区集采工作全覆盖。
（六）医保信息化建设全面推进
上半年，按照省市部署，我局扎实推进医保信息化建设工作。截止目前，全区参保人数xxxxxx人，医保电子凭证激活xxxxxx人，激活率为xx.x％。一是成立工作专班。成立了以主要领导为组长，分管领导为副组长，相关业务人员为成员的工作专班，为切实做好我区医保电子凭证推广应用工作，并以区医疗保障工作领导小组文件印发《关于加快推进医保电子凭证激活及应用工作的通知》到区直各单位及各镇街道。二是强化压力传导。5月6日上午，区医疗保障局召开医保信息化建设工作推进会议，就下一步医保电子凭证应用与医保移动支付工作进行再部署。全区二级及以上定点医疗机构负责人，工行、农行、中行等金融机构负责人及微信、支付宝等服务商代表参加会议。5月26日至6月1日，医保局工作专班赴全区xx个镇街，积极对接镇街主要领导或分管领导，采取有力措施推进激活工作。三是强化业务指导。6月13日至6月17日，为配合镇村干部下沉到户推进激活工作，我局安排x个工作组奔赴全区xx个镇街卫生院和卫生服务中心，组织xxx个村卫生室负责人开展分批集中培训、现场指导，旨在扎好结算应用关卡，有力配合全民激活行动。四是强化考核督导。每月或每季度对医保电子凭证应用数据统计分析，定期通报，力求长效。
（七）“互联网＋智慧医保”应用工作稳步推进
为加快推进“互联网＋智慧医保”探索应用，多次与市局信息办以及有关技术公司对接，切实提升网办公共服务水平。一是居民参保缴费高效便捷。改变了传统的城乡居民筹资缴费渠道方式，2022年度通过手机端实现了xx万多城乡居民线上参保缴费，解决了新生儿适时参保缴费问题，同时也解决了职工切换居民参保问题。二是异地就医实现实时联网结算。目前我区可以通过电话、公众号、国家医保APP实现适时转诊备案，上半年，实现了不限于“长三角”实时联网结算。三是网办服务快速推进。目前医保个人信息可以通过安徽公共服务网、公众号、国家医保APP等渠道查询，接下来将继续推动常规医保业务网上办，据xx区政务服务中心月考核统计，医保网上办件月均达到xxx件以上，网上办件率不断攀升。今年上半年，区医保服务窗口在区直32个部门政务服务评价中由先前的位居倒数逐步跃居前列，在3、4、5月份窗口评选中连续获“最佳服务窗口”称号，医保整体政务服务能力水平得到了明显提升。
（八）意外伤害核查经办工作创新规范
一是完善制度建设。提高主动服务意识，年初制订了《xx区基本医疗保险意外伤害报销实施方案》，完善内部制度建设，规范经办行为，减少办事环节，优化业务流程，提高经办效率。让数据多跑路，让群众少跑路，方便了参保群众。截止到4月底已完成500余例意外伤害受伤原因的下乡调查核实工作。二是创新工作机制。制定《xx区医保局委托商业保险公司经办城乡居民医疗保险意外伤害业务方案》（试行）和《xx区城乡居民基本医疗保险参保居民意外伤害医疗保险合作协议》，引进商业保险公司承办意外伤害的调查核实和报销业务。发挥商业保险公司的网络和专业优势，进一步提高了意外伤害调查核实的准确性和群众满意度，节约了医保部门人力物力，集中力量加大对定点医药机构使用医保基金的监管力度，大力提升医保基金运行的安全性。
（九）文明创建工作扎实开展
一是提升医疗保障服务水平。结合“文明行业”、“文明城市”、“双拥”等创建活动，实行“窗口单位文明用语”、“窗口单位服务规范”等标准化活动，加强窗口服务纪律要求，以让服务对象满意作为效能建设的出发点和目标加强对定点医药机构的监督和管理，使其不断提高服务质量，更好地为参保人提供优质医疗服务。二是积极开展志愿服务活动。积极参加翠百社区和区直工委开展的志愿服务活动，如文明创建入户宣传、包保小区和包保路段环境整治、交通文明岗值勤等。三是组织开展爱国卫生运动。组织医保系统干部职工开展净城治乱登山健身活动，结合全国文明城市创建，倡导广大干部职工绿色出行新风尚。
（十）双拥工作扎实推进。制定了《xx区医疗保障局2022年度双拥工作年度计划》，围绕“双拥·我为您保障”特色品牌，完成2021年度双拥考核（含两个中心）资料报送工作，做好双拥年度述职工作，分别与驻池部队（区人武部）、属地社区（孝肃社区）签订了双拥共建活动协议，并开展了慰问、座谈等活动。
二、当前存在的问题和困难
（一）基金运行仍面临风险。一是区域外住院补偿资金持续增长，转外就医比例越来越高，一定程度上挤占了基金资源，基金支出压力较大；二是定点医药机构一定程度上仍然存在低标准（低指征）住院、过度检查、过度治疗等违规现象，基金监管压力较大。
（二）医保信息系统建设有待完善。医疗、医保、医药之间缺乏统一的信息共享平台，医保部门和医疗单位缺乏完整的智能化审核监控系统，在利用大数据进行医保管理方面还需进一步完善。
（三）窗口队伍体系建设尚需健全。承接医保征缴业务后，人手严重不足，窗口人员大部分是公益性岗位与见习大学生，工作不稳定，流动比较大，不利于窗口提升优质服务。
三、下半年工作计划
（一）强化理论思想武装。持之以恒学习习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示精神，用以武装头脑、指导实践，推动医保工作。
（二）加强党风廉政建设。严格落实意识形态责任制要求，强化全面从严治党责任，切实加强党的建设，落实党风廉政建设责任制，加强医保系统党员干部队伍建设，特别是加强医保系统年青干部廉政建设管理，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，切实抓好医保系统党风廉政建设。
（三）持续加强基金监管。加强综合监控，实施联合惩戒，加强行刑衔接，建立行刑衔接案件联络员和案件会商研判机制，健全情况通报和信息共享机制。同时依法依规及时曝光欺诈骗保典型案例，加大法规政策宣传，加强社会舆论引导，营造全社会自觉维护医保基金安全。根据2022年度稽查工作计划，6月底前应完成辖区所有医疗机构（含卫生室）全覆盖检查，由于疫情等因素影响，该项工作实际进度滞后。下半年将加快推进全覆盖检查，确保按时序进度完成。
（四）加强基金运行分析。5月份，市局发布医疗保障基金运行监测分析和风险预警制度，依据基金支付能力大小，将基金安全运行预警等级由高到低分为红、橙、黄3个风险级别。根据文件精神，认真分析研判医保基金收支运行情况，重点分析当期筹资情况、住院人次、次均住院费用、支出类别等指标的变化情况，找准问题、列出重点、落实措施，及时有效控制医保费用过快增长。
（五）完善内控管理制度。开展“双通道”药品内审工作，优化“双通道”药品管理经办流程，认真梳理工作短板，细化风险防控措施，进一步完善内控管理制度。
（六）健全完善全区三项医疗保障制度。认真贯彻中央经济工作会议和农业农村工作会议精神，依据国家、省、市医疗保障部门要求，结合xx区医疗保障工作“十三五”期间取得成效和新形势发展的实际，充分吸纳“1579”补充政策和健康脱贫“351”“180”兜底政策合理合规部分，健全和完善“基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助”三项医疗保障制度同乡村振兴战略有效衔接，保障城乡居民待遇不减、保障公平适度。
（七）加强药品、医用耗材集中带量采购政策落实。积极与区卫健部门对接，将国家及省药品、医用耗材集中带量采购政策落实情况纳入区医共体牵头单位和镇街卫生院、城市社区服务中心考核的重要内容之一，保障人民群众获得优质廉价的好药，发挥公立医疗机构主体地位的作用。
（八）进一步完善医保支付方式制度改革。进一步完善2022年度区医共体按人头付费和市人民医院总额预算支付整体设计，按照省、市医疗保障部门要求，制定适合我区的基金监管方案，根据《xx市按疾病诊断相关分组付费工作实施方案》（x医保发【2022】x号）文件，在市局统一安排和指导下，积极推进DRG付费方式改革工作。
（九）加快推进医保信息化建设。积极推进全区医保电子凭证激活率，高度重视医保信息平台建设，进一步加快推进医保电子凭证的结算应用，做好我区医保信息业务编码贯标工作，督促医疗机构及时完成药品、耗材、诊疗项目上传对照，及时整改和完善医保结算清单。
（十）贯彻落实其他各项工作。按照国家、省、市工作部署，继续统筹抓好招商引资、文明创建、双拥、应急、安全、档案、议案和提案办理、保密、妇女儿童、工会等工作贯彻落实。