泌尿系统淋巴上皮瘤样癌2例报道.pdf
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1、 作者单位:6 5 0 0 0 0 昆明,昆明医科大学第二附属医院病理科通信作者:王燕,E-m a i l:1 8 9 8 8 4 0 6 3 6 91 6 3.c o m病例报告泌尿系统淋巴上皮瘤样癌2例报道苏敏 奎翔 华结 王天云 徐胜男 王燕d o i:1 0.3 8 7 0/j.i s s n.1 6 7 4-4 6 2 4.2 0 2 4.0 1.0 1 2 淋 巴 上 皮 瘤 样 癌(l y m p h o e p i t h e l i o m a-l i k e c a r c i n o m a,L E L C)是一 种 低 分 化 或 未 分 化 的 恶 性 肿 瘤,泌 尿
2、 系 统 的L E L C很少见,其中以膀胱淋巴上皮瘤样癌(l y m p h o e p i t h e l i-o m a-l i k e c a r c i n o m a o f t h e b l a d d e r,L E L C B)较多,少数发生于前列腺、肾盂、输尿管或尿道。现将本院收治的2例泌尿系统L E L C组织学形态及免疫组化特点进行报道。病例1,女,7 7岁,于2 0 2 2年2月因“无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,伴肉眼血尿,尿色呈深茶色1月余”入院。泌尿系统彩超检查后提示:膀胱占位。盆腔MR I检查示:膀胱后壁及下壁占位,考虑膀胱癌(图1 A)。泌尿系统C T平扫
3、提示:膀胱内稍高密度肿块,多系膀胱癌(图1 B)。手术方式:腹腔镜下膀胱根治切除术及盆腔淋巴结清扫术。术后病检:全切膀胱大小8.0 c m6.0 c m3.0 c m,于膀胱腔内见一大小3.5 c m2.5 c m2.0 c m的隆起肿块,切面灰白质韧。镜下可见肿瘤细胞呈岛状、巢状排列,间质中较多淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞浸润(图1 C)。瘤细胞侵犯膀胱肌层(图1 D),可见明显鳞状分化区域(图1 E),肿瘤分期p T2 a。免 疫 组 化:瘤 细 胞P 6 3(图1 F)、C K 7、MLH 1、M S H 2、M S H 6、PM S 2均为阳性,S y n、C g A、C
4、D 5 6、G A T A-3、S MA、S-1 0 0和P 5 3均为阴性,K i-6 7阳性率约9 0%。病理诊断:恶性肿瘤,高级别尿路上皮癌变异亚型,L E L C微卫星稳定型(m i c r o s t a e l l i t e s t a b l e,M S S),L E L C伴 鳞 状 分 化 混 合型,以L E L C为主,未见脉管及神经累及。患者术后随访6个月,未发生复发和转移。A:MR I示膀胱后壁及下壁占位;B:C T示膀胱内稍高密度肿块;C:细胞呈岛状巢状排列,细胞呈合体状分界不清,间质中有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞,组织细胞(HE染色,1 0 0);D:瘤细胞浸
5、润膀胱肌层(HE染色,4 0);E:肿瘤细胞呈鳞状分化(HE染色,4 0 0);F:P 6 3蛋白阳性表达区域(免疫组化染色,1 0 0)图1 病例1患者的影像学图片和免疫组化图片 病例2,女,6 8岁,于2 0 2 1年3月因“无明显诱因出现间歇性肉眼血尿,随着时间延长尿色逐渐加深并且尿中含少量血凝块及腐肉样组织”入院。行相关影像学检查示:“肾盂占位性病变”(图2 A)。手术方式:腹腔镜下单侧肾输尿管切除术。术后病检:全切肾脏大小9.0 c m5.0 c m3.0 c m,于肾盂处见一大小5.0 c m3.5 c m的灰白色质韧肿块。镜下肿瘤组织分界不清,核呈空泡状,肿瘤细胞侵犯肾盂肌层(图
6、2 B),肿 瘤 分 期p T2。细 胞C K 7、A E 1/A E 3、P 1 6、P 5 3、MLH 1、M S H 2、M S H 6、PM S 2均 为 阳 性,G A T A-3、C K 2 0、s y n、C g A、C D 5 6、P A X-8、O C T 3/4、C D 1 1 7均为阴性,K i-6 7阳性率约9 0%。病理诊断:肾盂L E L C M S S,未见神经及脉管65现代泌尿生殖肿瘤杂志2 0 2 4年2月第1 6卷第1期 J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,F e b r u a r y 2 0 2 4
7、,V o l 1 6,N o.1累及。患者术后随访1 7个月,仍在定期化疗,未发生复发和转移,一般状态良好。A:C T示右肾盂处壁增厚形成软组织密度肿块影;B:肿瘤细胞浸润肾盂肌层(HE染色,4 0)图2 病例2患者影像学图片 讨论 L E L C是尿路上皮癌的一种特殊变异亚型,可与经典的尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺癌混合存在1。L E L C B由Z u k e r b e r g等2于1 9 9 1年首次报道,仅占所有膀胱恶性肿瘤的0.3%1.3%,且合并鳞状分化的混合癌较少见。而在肾盂发生的L E L C更为罕见,至今国内外仅有3 0余例上尿路L E L C的报道。据文献报道,除了泌尿系统
8、和消化系统(平均年龄分别为6 9.0 3岁和 6 8.0 5岁)外,L E L C主要发生在6 5岁以下的患者3。泌尿系统L E L C的临床表现主要为间歇性无痛性血尿,确诊时常常已进展至T2T3期。在2 0 1 6年发布的第4版WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类中,将膀胱中较少见的变异亚型归类为伴有不同分化的浸润性尿路上皮癌4。根据L E L C 在肿瘤中所占的比例,可分为单纯型(L E L C 成分1 0 0%)、主要型(L E L C 成分5 0%)和局灶型(L E L C 成分5 0%)。主要型和局灶型可与腺鳞癌或鳞癌混合存在。L E L C的预后可能与患者的病理分型有关,S e r
9、 r a n o等5总结了 5 0 例 L E L C B 患者的临床资料发现,相对于局灶型,单纯型和主要型的预后更好。这种差异的原因推测为淋巴细胞浸润和细胞毒性T淋巴细胞对肿瘤细胞的抑制作用6,以及单纯型和主要型对放化疗更敏感而存活率较高7-8。有研究显示,与经典的浸润性尿路上皮癌相比,L E L C B的恶性程度低且临床预后较好,大多数情况下发生肌层浸润,但区域淋巴结转移较少见。而局灶型的生物学行为则取决于其携带的其他恶性肿瘤类型及其分化程度9。在影像学方面,C T无法明确诊断,MR I虽然能有效判断肿瘤的肌层浸润情况,但在判断肿瘤病理类型方面存在缺陷。诊断主要依靠病理活检及免疫组化,L
10、E L C B常呈现为单发黏膜菜花状肿物,实性,多位于膀胱后壁、顶部及三角区,并表现为边界清楚的结节,由淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和非典型大细胞混合组成。其中,非典型大细胞有两种生长模式,一种是常见的呈巢状和片状生长,另一种呈散在和簇状分布,肿瘤细胞排列稀疏,易误诊为淋巴瘤。非典型大细胞上皮标记物C K、C K 7、P 4 0、P 6 3、P 5 3和GA TA-3等均阳性,而C K 2 0常常为阴性,间质中炎细胞表达C D 3、C D 2 0和C D 3 8、C D 1 3 8等9。在基因检测方面,对L E L C患者的治疗和疗效评估方面有着潜在价值,目前有研究显示程序性死亡配体1(p
11、r o g r a mm e d d e a t h l i g a n d 1,P D-L 1)的表达,微卫星不稳定状态,未检出错配修复相关基因突变,高肿瘤突变负荷高低与L E L C B的免疫检查点抑制剂的治疗效果密切相关1 0。本文2例患者P D-L 1免疫组化检测联合阳性分数为8 0%,提示患者可能预后不良,并且选择尝试免疫疗法。目前,泌尿系统L E L C的治疗方法多采用与该系统其他肿瘤相同的治疗方案,对于L E L C B的手术治疗方法有经尿道膀胱肿瘤切除术(t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f b l a d d e r
12、t u m o r,TUR B T),膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术。在顺铂的基础上术后辅以全身放化疗、膀胱内灌注化疗和免疫治疗等1 1-1 2。单纯型和主要型的L E L C B即使已发生肌层浸润,预后也相对较好,治疗采用TUR B T,并在术后进行膀胱灌注化疗。局灶型的L E L C B预后较差,采用根治性膀胱切除术,术后辅以化疗可以改善患者的预后1 3。对于年龄较大且患有肌层浸润的L E L C B患者,在机体可以耐受的情况下采取根治性切除术并进行腹腔镜盆腔淋巴结清扫。对于机体不耐受的高龄患者可以采用TUR B T联合放、化疗1 3。本文2例患者均为高龄患者,且均为主要型,但病例1患者
13、伴有鳞状分化并且发生了肌层浸润手术采用根治性膀胱切除术,预后较好。病例2患者肿瘤也向肌层浸润且各项指标均符合手术标准的情况下采用了单侧肾输尿管切除术,术后辅以放、化疗,患者预后较好。对于复发的情况而言,相对于肾切除术,肾输尿管切除术对患者更为有益1 4。综上所述,发生在泌尿系统L E L C较少,目前尚无统一的治疗方法。但通过结合组织学分型和免疫组化方法,我们可以做出正确的诊断。伴有鳞癌和腺癌成分较多的L E L C B患者预后相对较差,治疗应考虑根治性切除术并进行放化疗以延长患者的生存期并控制转移。尽管大多数研究报道的病例为单纯型,伴有鳞状分化和腺样分化的病例较少,但是根据不同的年龄和不同的
14、分型采用不同的手术方式还需要进一步积累病例并不断总结。参 考 文 献1 Am i n MB,R o J Y,L e e KM,e t a l.L y m p h o e p i t h e l i o m a-l i k e c a r c i n o m a o f t h e u r i n a r y b l a d d e rJ.Am J S u r g P a t h o l,1 9 9 4,1 8(5):4 6 6-4 7 3.2 Z u k e r b e r g L R,H a r r i s N L,Y o u n g RH.C a r c i n o m a s o f t
15、 h e u-r i n a r y b l a d d e r s i m u l a t i n g m a l i g n a n t l y m p h o m a.A r e p o r t o f f i v e c a s e sJ.Am J S u r g P a t h o l,1 9 9 1,1 5(6),5 6 9-5 7 6.3 Z h a i X,L i u J,L u D,e t a l.D e m o g r a p h i c s,c l i n i c a l f e a t u r e s,a n d p r o g n o s i s o f r a r
16、e l y m p h o e p i t h e l i o m a-l i k e c a r c i n o m a a c r o s s d i f f e r e n t a n a t o m i c s i t e sJ.J E g y p t N a t l C a n c I n s t,2 0 2 2,3 4(1):5.4 M o c h H,C u b i l l a A L,H u m p h r e y P A,e t a l.T h e 2 0 1 6 WHO C l a s s i f i c a t i o n o f T u m o u r s o f t
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