肿瘤基础知识培训_课件.pdf

肿瘤基础知识培训医学部Zhouhui 仅供Roche内部培训使用肿瘤基础知识一、肿瘤流行病学二、肿瘤的发生和发展三、肿瘤学重要概念四、肿瘤的诊断五、肿瘤的治疗六、肿瘤治疗评估 七、肿瘤的预防、肿瘤流行病学肿瘤流行病学肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布的规律，以及探讨恶性肿瘤在人群中流行的原因和条件，从而制定预防、控制和消 灭恶性肿瘤的对策和措施的科学。4肿瘤流行病学,常用的指标-发病率(incidence rate)：指一年中发生新病例数,常以10万分率/年表示-患病率(Prevalence rate)：时点，时期中发生的新，老病例数-死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例数,常以10万分率/年表示流行病学研究方法-描述性研究：死因回顾调查，全世界肿瘤流行情况-分析性研究：生态学研究，病例-对照调查，队列调查-实验和干预性研究-理论研究5常见肿瘤类型Da ta from World Hea lth Orga niza tion,1990肿瘤种类发病数(xlO O O)百分比发达国家（排名）发展中国家男女肺癌154.6(1)205.915.84.7大肠癌389.2(2)182.98.89.2乳腺癌347.9(3)221.2 3,218.4333.0(4)336.412.68.4前列腺癌177.2(5)58.67.3膀胱癌1-48.2(6)71.25.23.2淋巴瘤116.1(7)121.84.33.2白血病82.7(12)105.53.33.2癌症一全球主要死亡原因 W HO报道：2005年全球死亡总数5800万，而全球癌症死亡人数达760万，占所有死 亡人数的13%导致癌症死亡的主要癌症种类为:-肺EB-肝-结直肠-乳腺130万/年100万/年66万/年65万/年50万/年肿瘤流行病调查一中国China:ASR(World(per 1 00,000(All ages)LungStomachLiverOesophagusColon and rectumBreastLeukaemiaCervix uteriBrain,nervous sjjstemPancreasNasopharj?nx|Incidence MortalityMale50Female4010010204050GLOBO CAN 2002Incidence-Th e number of new ca ses of a specific disea se(per yea r)Morta lity-Th e number of dea th s of a specific disea se(per yea r)8中国常见肿瘤分布 乳腺癌一一散发分布 鼻咽一一广东、广西、湖南、福建、江西 食管癌-河南、河北、山西 胃癌一一西北及沿海各省（廿肃、青海、宁夏、江苏、浙江等）肝癌一一东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）肺癌一一京、沪、津、辽宁、吉林、河北等 宫颈癌一一山西、内蒙、陕西、湖北、江西等 大肠癌一一浙江和长江下游(Roch,肿瘤流行病学：人群分布年龄 性别：男女，但乳腺癌、胆囊癌、甲癌却相反 职业：扫烟囱工人f阴囊癌苯胺染料工人一膀胱癌 种族：鼻咽癌一一广东人皮肤癌白种人口腔癌一一印度人 胃癌日本人10(Roch,我国癌症死亡谱（一）（19901992）顺序部位死亡率（1/10万）占恶瘤%1胃癌25.1623.242肝癌20.3718.823肺癌17.5416.204食管癌17.3816.055结直肠肛管癌5.304.906白血病3.643.367宫颈癌1.891.758鼻咽癌1.741.619女性乳癌1.721.5910膀胱癌1.010.9311(Roch,我国癌症死亡谱(二)(1990-1992)城市农村顺序部位顺序部位1肺癌1胃癌2肝癌2肝癌3胃癌3食管癌4食管癌4肺癌5结直肠肛管癌5结直肠肛管癌6白血病6白血病7女性乳癌7宫颈癌8鼻咽癌8鼻咽癌9宫颈癌9女性乳癌10膀胱癌10膀胱癌12(Roch,我国癌症死亡率变化(19841994)城市乡村1984116.18/10万97.02/10万1994136.75/10万105.53/10万增加20.57/10万8.51/10 万13(Roch,我国癌症死亡率(1994)城市 136.75/10万占死亡21.96%第一位乡村 105.53/10万占死亡16.51%第二位全国每死亡5个人中就有1人死于癌症14八肿瘤的发生和发展什么是细胞?细胞膜细胞核细胞质核糖体 细胞膜细胞质 内质网 核膜细胞核核仁/TC中心体线粒体 高尔基体内质网16什么是基因?什么是DN A呢？一 Deoxyribo N ucleic Acid的缩写-DN A是由基因组成的物质。-基因是基本的遗传单位，是一种生 命编码。基因存在于哪里？-基因以排列的形式存在于细胞中的 一种名叫染色体的物质中。-染色体则存在于细胞的中心或者细 胞核中。是谁发现了基因?孟德尔，豌豆试验17肿瘤的演变肿瘤细胞突变细胞18肿瘤发生因素Roche外界因素（化学、物理、病毒），内部因素（遗传、内分泌）如：化学致癌物，放射物，激素诱发因素肿瘤发生19肿瘤发生因素(Roch,外界因素内部因素1.化学致癌因素2.物理致癌因素1.遗传因素2.内分泌因素3.生物性致癌因素3.机体的免疫状态4.社会心理因素20致癌因素及其主要相关癌症 嚼食槟榔：口腔癌 吸烟：肺癌 芳香族化合物:膀胱癌 亚硝基胺：胃癌 黄麴库索:肝癌 H光照射：皮肤癌 放射性碘：甲状腺癌 放射线照射：白血病 石绵：间皮瘤、肺癌 低纤饮食:大肠癌 EB病毋：鼻咽癌、淋巴瘤 B型肝炎病毒：肝癌 人类乳头状瘤病击:子宫颈癌 埃及血吸虫:膀胱之鳞状细胞癌 雌激素：乳癌、子宫内膜癌21肿瘤发生机制是一种基因病，它是指细胞在致瘤因索作用卜，基因发生r改变，失去对其生长的正常 调控，导致异常增生。细胞核基囚的异常可能是引发癌症的基木原因,致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均会 导致癌症的发生-可引发癌症的异常基因称为致癌基因-抑制癌症发生的基因称为抑癌基因22肿瘤发生机制-基因突变正常细胞开始肿瘤细胞23Roche机体保护因素1.DN A修复 回复修复：最简单 切除修复：最普遍(1)重组修复(2)SO S修复(3)2.细胞凋亡(1)Hi 111 im i mi 1111 io 内加检触“5 绯初 秋取(2)将民(3)肿瘤的生长(Roch,细胞数（对数）一个细胞一万亿个细胞时间25三、肿瘤的重要概念肿瘤定义肿瘤：人体中正在发育的或成熟的正常细胞，在某些不良因素的长期作用卜.，某部的细 胞群，出现的过度增生或异常分化而生成的新生物，在局部形成肿块。但它叮正常的组 织和细胞不同，不按正常细胞的新陈代谢规律生长，而变得不受约束和控制，导致细 胞呈现异常的形态、功能和代谢，以致可以破坏正常的组织器官的结构并影响其功能。人体在生长的过程中虽常有肿块形成，但肿块不一定都是肿瘤。致瘤因素一A基因突变一细胞突变一肿瘤*良性肿瘤:机体内某些组织的细胞发生异常增殖27(Roch,肿瘤性增生与炎症、修复性增生的区别肿瘤性增生炎症、修复性增生1、不同程度地失去不分化成 熟的能力，具有异常的形态 和功能。2、生长旺盛，具有相对自主 性，原因除去,肿瘤细胞仍 继续生长。3、具有侵袭性和转移，对机 体具有危害性。分化成熟，具有原组织的结 构与功能。原因除去，修复完成，增生 停止。具有防护，修复的意义，与 机体需要相协调28恶性肿瘤的定义(Roch,肉瘤:来源于间叶组织（包括结缔组织和肌肉）的恶性肿瘤称为“肉瘤”。癌：来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌。-如发生于鳞状上皮细胞的叫鳞状上皮细胞癌，简称鳞癌如发生于腺上皮细胞的,称腺癌29良、恶性肿瘤的区别 大量的异常细胞 非癌、缓慢生长、包膜完好、不发生 扩散的肿瘤 良性肿瘤不侵泄周围组织，大I此可以 相对容易地利用外科手术摘除 由结构性异常细胞组成，生长迅速，M侵润周围组织并发生转移 恶性肿瘤侵润周围组织，因此较难利 用外科手术摘除(Roch,肿瘤的异型性L肿瘤组织无论在细胞形态上和组织结构上，其起源组织都存在着差异性，这种 差异性称为异型性。2.异型性与分化的关系分化：指幼稚细胞向成熟细胞发育的全过程。肿瘤细胞分化程度高，成熟程度高，异型性小。反之，异型性大。异型性的大小 是区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。31肿瘤的命名一般的原则如下：良性肿瘤称为“某某瘤”(oma)恶性上皮肿瘤称为“某某癌(carcinoma)恶性间叶肿瘤称为“某某肉瘤”(sarcoma)有时会在良性肿瘤的名称前面加上“恶性”两字,表示其为恶性的肿瘤32肿瘤的命名良性肿瘤：组织来源十瘤如：甲状腺，恶性肿瘤：上皮发生的恶性肿瘤 癌，组织来源+癌如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌腺上皮发生叫腺癌胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌间胚叶发生的恶性肿瘤 肉瘤，组织来源+肉瘤如：纤维组织发生叫纤维肉瘤骨-骨肉瘤淋巴组织淋巴肉瘤33恶性肿瘤的其他命名方法(1)起源于幼稚组织及神经组织的肿瘤称 为“母细胞瘤”，大多数母细胞瘤为 恶性肿瘤，如神经母细胞瘤，肾母细 胞瘤。(2)少数恶性肿瘤以人名来命名,如尤文 瘤(Ewing)o 霍奇金(HodgKin)淋 巴瘤。转移瘤的命名在转移部位后加“转移性”再加原发 瘤的命名。例如，肺转移性绒毛膜癌等。(3)也有少数恶性肿瘤仍采用习惯名称,以“病”称呼，如门面.病。(4)以“瘤”称呼的恶性肿瘤，如淋巴瘤,精原细胞瘤、黑色素瘤。34(Roch,肿瘤的分类：依组织学及生物学特性 良性肿瘤 恶性肿瘤 临恶性边缘/交界性肿瘤：组织学形态及生物学行为，介于良、恶性之间，呈过渡 状态或中间状态；狭义者为潜在恶性肿瘤，广义者包括所谓“局部恶性”和一些 低度恶性的肿瘤。35恶性肿瘤的分类：根据分化程度高分化癌-与正常组织相似，成熟度高，恶性度低-转移少，发展慢，预后良好低分化癌-与正常组织相差很大，成熟度差，恶性度高-转移多，发展快，预后差-对放疗、化疗较敏感,治疗时肿块较快的缩小或消失,但总的预后并不佳未分化癌-更差36肿瘤的分类：依组成细胞来源 上皮肿瘤:源自上皮组织的肿瘤 间叶肿瘤:源自结缔组织.肌肉组织.神经组织.血管内皮及其类似组织.类淋巴组织.造血细胞等组织的肿瘤 混合肿瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态，源自于一个胚层 畸胎瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态,源自于二或三个胚层37(Roch,根据不同的来源恶性肿瘤的分类肿瘤来源癌上皮（内皮）组织腺癌腺体内皮组织骨肉瘤骨脂肪肉瘤脂肪组织白血病造血组织淋巴瘤淋巴组织肝癌肝脏黑色素瘤色索沉着38(Roch,肿瘤的结构1.肿瘤的实质即瘤细胞，是肿瘤的主要成分。决定肿瘤的性质和特征。根据实质来判断肿瘤的 组织来源及辨别肿瘤的良、恶性分化程度：指瘤细胞的成熟程度，相似程度。4其起源组织有不同程度的相似一保留部分其起源组织的功能分化越高，形态功能和组织排列越接近正常组织2.肿瘤的间质由结缔组织和血管、淋巴管等构成。无特异性，起着营养和支持肿瘤实质的作用 O肿瘤通过间质与机体发生联系。39(Roch,肿瘤的生长形态 外突型：圆顶型、蕈型、息肉型、花椰菜型、疣型、火山口型等 平面型凹陷型：内缩型、肚脐型、溃疡型等 混合型 单从肿瘤的生长形态并不足以准确判定其为良性或恶性肿瘤肿瘤的生长方式1.生长速度良性肿瘤 缓慢恶性肿瘤 较快膨胀性生长2.生长方式浸润性生长、外生性生长41Roche肿瘤的生长方式外生性生长浸润性生长乳腺璃膨胀性生长纤维痛子宫单发性 平滑肌瘤(Roch,九肿瘤的扩散1.直接蔓延瘤细胞沿组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣侵入并破坏邻近器官,并继 续生长。2.转移瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管和体腔，到达到他处并继续生长，形 成与原发瘤性质相同的新肿瘤的过程。局部侵润 局部扩散 远处播散恶性细胞生长原发肿瘤肿瘤细胞/转移到淋 巴结赞而瘤 M移肿 从转的原发肿瘤43转移途径1.血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移。血道转 移最常见侵及的是肺，其次是肝。2.淋巴道转移：是癌常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近 淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到过另一组淋巴结形成转移癌。3.种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样,散落在器官表面形成多个转移性肿瘤。肿瘤转移途径示意图Roche举例结肠壁可见癌结节，其癌细胞 已转移到肠系膜淋巴结肺表面及切面见多个黄豆大小 的癌结节肠壁、肠系膜等可 见广泛分布的癌结节肠壁、肠系膜等可见广 泛分布的癌结节右肺各”可见今4 处灰白色、球形 肿瘤结节，境界 清楚，弥散分年恶性肿瘤对机体的影响 压迫正常组织血管，同时形成自身的血供，从而导致肿瘤床的组织缺 血和坏死 消耗正常组织的营养物质，最终导致器官衰竭 释放异常的酶类和毒素损伤正常人体组织和癌组织四、肿瘤的诊断肿瘤的诊断1.询问病史2.体格检查3.常规检查4.影像学/内镜检查5.免疫学检查6.病理检查7.诊断性手术8.肿瘤的病况评估9.肿瘤的扩散10.肿瘤诊断原则48(Roch,1.询问病史1.1、肿瘤的临床表现1.2 患者的性别、年龄1.3 病程1.4 肿瘤家族史491.1 肿瘤的临床表现1.1.1 局部表现1.1.2 全身表现1.1.3 肿瘤伴随综合征501.1.1局部表现肿块 肿瘤引起的阻塞症状肿瘤引起的压迫症状肿瘤破坏所在器官的症状疼痛病理性分泌物溃疡51肿块 为常见主诉 可发生于身体任何部位 注意红、肿、热痛及抗炎治疗情况52肿瘤引起的阻塞症状 喉癌、舌根癌呼吸困难 肺癌-各种呼吸道症状 食管癌吞咽梗噎感、吞咽疼、困难、胸骨后痛 胃癌恶心、呕叶.、胃部膨胀、胃痛 小肠、大肠肿瘤一一肠梗阻症状53(Roch,肿瘤引起的压迫症状 纵隔恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤、畸胎瘤、纵隔转移癌上腔静脉压迫征 甲状腺癌呼吸、吞咽困难、声嘶 前列腺癌尿频、尿痛、小便困难，尿潴留54肿瘤破坏所在器官的症状 骨肿瘤关节功能障碍、跛行、患肢功能丧失 脑肿瘤抽搐、偏瘫、失语、头痛、呕叶.、视力障碍 肺癌咯血 胃癌-呕血 肠癌-便血 膀胱癌-血尿55(Roch,疼痛 肿瘤发生于神经干 肿瘤压迫邻近神经 实质器官内肿瘤生长过速 肿瘤引起胃肠，泌尿道梗阻或胃肠穿孔 肺癌累及纵隔胸膜、膈肌、胸壁 胃肠道、胰腺癌浸润腹膜后神经丛及体壁神经 直肠癌、宫颈癌浸润到低神经丛 原发骨肿瘤，骨转移癌56病理性分泌物 鼻咽癌-鼻血、咯出血性分泌物 肺癌血痰 结、直肠癌大便带血及粘液或腹泻、便秘交替 宫颈癌、阴道癌经外期出血或接触性出血 乳腺导管癌乳腺溢液 泌尿道癌-血尿57溃疡常见于下列部位的癌：皮肤癌 唇癌、舌癌 口腔癌、鼻咽癌 食管癌、胃肠癌 宫颈癌、阴道癌、外阴癌58(Roch,1.1.3肿瘤伴随综合征(1)皮肤与结缔组织方面表现瘙痒:恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 脑瘤 白血病 内脏肿瘤黑棘皮病:常见于40岁以上胃肠、肝、胰、肺和乳腺癌患者皮肌炎:以乳腺癌、肺癌为多 其次为卵巢、宫颈、胃、大肠及恶 性淋巴瘤葡行性回状红斑:常见于食管、乳腺、肺、胃和宫颈癌茂扰疱疹：多见于恶性淋巴瘤(2)肺原性骨关节增生见于肺癌、胸膜间皮瘤、膈肌神经鞘瘤 及已发生胸内转移的恶性肿瘤(3).神经系统方面表现多发性肌炎:乳腺、宫颈、胆囊、肺、肾、卵巢、胰腺、前列腺、直肠、甲 状腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有 此征周围神经炎:最常见于肺癌，亦见于多 发性骨髓瘤、何杰金氏病、白血.病、胰、胃、结肠、乳腺和卵巢癌肌无力综合征:常伴发于肺癌603肿瘤伴随综合征(续)(4),心血管方面表现-游走性而.栓性静脉炎-细菌性血栓性心内膜炎(5).内分泌与代谢方面表现-皮质醇增多症最多见肺癌、恶性胸腺癌和胰腺癌-高钙血症最常见了肺、肾和乳腺肿瘤-低血糖症 最常见了功能性胰岛细胞瘤-高血糖症 以肾上腺嗜铭细胞瘤为多-低钠血症见了肺、胰腺、胸腺、十二指肠癌和恶性淋巴瘤-类癌综合征常见消化道类癌(6).血液方面表现-慢性贫伽常见了内脏癌症-红细胞增多症 多见了肝癌与肾癌-类白血病反应 嗜酸细胞增多,较常见于结肠、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴细胞类白血病反应可发生丁乳腺、胃肠和肺癌患者-纤维蛋白溶解性紫瘢见肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等-血小板增多多见于慢粒、何杰金氏病61十大警号(1).乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有J能触及的或不消的肿块(2).疣(赘瘤)或黑痣明显变化(如颜色加深、迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃疡、出血)(3).持续性消化不良(4).吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适，食管内异物感或上腹部疼痛(5).耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻蜕、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块(6).月经期不正常的大出亚，月经期外或绝经后不规则阴道出血，接触性出血(7).持续性嘶哑、干咳、痰中带而.(8).原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替,原因不明的血尿(9).久治不愈的伤口、溃疡(10),原因不明的较长时间体重减轻621.2患者的性别、年龄(Roch,癌多发生于中年以上 肉瘤以青少年及儿童多见 消化道癌、肺癌以力性为多 乳腺癌主要发生于40岁以上妇女 小儿恶性肿瘤以起源于淋巴、造血组织、神经组织和间叶组织较多“肾母”、“神经母”、“视网膜母”细胞瘤均在4、5岁发生较多631.3病程-良性肿瘤病程较长恶性肿瘤病程较短1.4肿瘤家族史(Roch,可能有遗传倾向的肿瘤一乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病652.体格检查2.1全身检查2.2局部检查662.1全身检查全身检杳的目的在于确定病人是否患肿瘤，如为肿瘤应属良性或恶性，恶性肿瘤又属原 卜性或继发性，身体其他器官组织有无转移,同时检查重要器官（心、肺、肝、肾、中 枢神经系统、骨髓）功能情况，以决定能否耐受较大的手术或放疗、化疗等措施视诊 病人的精神状态、体质和营养状况 头面、五官、颈、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛门和外生殖器异常表现 闻诊发生了皮肤、口腔、鼻咽腔、外阴、肛管、宫颈等处的癌，因溃烂、感染可排出恶臭分泌物触诊凡在肢体、皮肤、软组织、骨骼、淋巴结、腮腺、甲状腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直肠、子宫及附件、阴道和腹腔等处的肿瘤，都必须进行触诊或双介诊检杳叩诊用检音胸腔器官和腹腔器官等正常和异常物理症状听诊注意听心音，肺泡呼吸音，肠鸣音是否正常672.2局部检查局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位与周围组织的关系着重检查肿块与区域淋巴结受累情况682 2 1肿块部位 以视诊、触诊明确肿瘤部位，内脏肿瘤除定位外，通常须作特殊检杳（X线、CT、MRI、内 窥镜等）大小肿瘤的长度、宽度和厚度以厘米记录，一般仅能测量肿瘤的长度和宽度（肿瘤的最长径和 最大垂直直径）形状 良性：恻、椭圆，恶性：多呈不规则 边界良性：清楚恶性：不清楚 硬度 癌多坚硬或韧实，淋巴瘤如橡皮样硬度 表面 注意皮肤颜色，与皮肤或基底有无粘连，良性多平滑，恶性多凹凸不平 活动度 良性活动度好，恶性活动受限或不活动,固定 压痛 肿瘤肿块一般无压痛，如有溃疡、感染或压迫邻近神经时可有压痛 皮肤温度 肿块皮肤温度开高，应与炎症鉴别骨肉瘤、妊娠期乳癌局部皮肤温度可升高 博动和血管杂音 主动脉瘤,蔓状血管瘤，骨肉瘤可能到血管博动，听到血管杂音,肝 癌可在肿块表面腹壁听到血管杂音69(Roch,2.2.2体表淋巴结检查着重检查双颈、腋窝和腹股沟部位淋巴结大小，硬度，分散或融合，有无压痛,与皮肤或基底有无粘连703.常规化验 血-白血病 尿泌尿系肿瘤，妇科肿瘤，多发性骨髓瘤（本周氏蛋白）大便胃肠道出血,潜血阳性714.影像学/内窥镜检查(Roch,影像学检查:X线照片、CT、MRI、ECT、B超等内窥镜检查：食管镜、支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜等725.生化免疫检测(Roch,甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢内胚窦瘤、睾丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤癌胚抗原(CEA):胃肠道癌、肺癌、乳癌EB病毒壳抗原抗体(VCA-1gA)：鼻咽癌前列腺特异性抗原(PSA)：前列腺癌绒毛膜促性腺素(HCG)：绒癌，恶性葡萄胎，睾丸癌香草扁桃酸(VMA)：神经母细胞瘤，嗜铭细胞瘤血清M蛋(I：多发性骨髓瘤碱性磷酸酶(ALP):恶性肿瘤累及骨或肝脏时明显升高736.病理检查细胞学检查组织活检74细胞学检查 标本来源包括:子宫颈抹片,痰液,尿液,肋膜液，腹水,脑脊髓液,支气管刷拭或冲洗，腹腔或骨盆腔洗液，细针穿刺检查（肿瘤、甲状腺、乳房、淋巴结、唾液腺）等 细胞学检查虽然也具有诊断肿瘤的价值,但其精确性仍比不上组织切片检杳 目前细胞学检查主要用于辅助诊断及可疑病灶的筛检.当细胞学检查发现癌细胞或 疑似癌细胞之细胞时，应尽速安排组织切片检查以进一步确认 优点:方法简单，容易取得标本，病人伤害小75组织活检1.咬取活检：最好在肿瘤边缘与正常组织之间2,切取活检：在肿瘤边缘切取足够组织，淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结3.切除活检：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除4.针吸活检：用于体衣肿块、淋巴结、乳腺等肿块5.刮取活检：多用于肿块表面疹管，子宫颈等肿块,如果临床上拟诊为黑色素瘤时.，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底 切除时作切除活检。,还应注意，活检切口，进路必须在卜,次手术时能整块切除，不要给卜.次手术造成 麻烦,又可以防止切口种植。76组织病理切片检查 影像检查可发现肿瘤的存在，但要真正确立诊断并分辨出肿瘤为良性或恶 性,则必须靠病理检查，尤其是组织切片检查 标本:活体组织切片标本 组织病理切片检查判定肿瘤的种类、良或恶性、侵犯范围、手术切端是否 已完整切除肿瘤、以及是否有淋巴或血管转移等情形。确立诊断，决定病理分期,并提供治疗方式的参考依据 冰冻切片检查迅速提供初步病理报告,协助肿瘤手术的进行777.诊断性手术(Roch,对于内脏肿块，使用目前M以应用的各种方法诊断后仍不能确定病变的性质，同时疑有 肿瘤可能，为了早期诊断和及时治疗，可考虑诊断性手术788.肿瘤的病况评估8.1 病理分期8.2 功能状况评估798.1肿瘤的分级分期分期是将癌症依其肿瘤大小、侵犯范围及转移程度而分成几个阶段分级指的是癌症细胞的分化程度意义-制定合理治疗方案-正确评价治疗效果-判断预后-有利于交流80肿瘤的分期：TN M系统国际抗癌联盟（UICC）建立-T:原发肿瘤（tumor）的范围,（TO,Tl,T2,T3,T4）-N:局部淋巴结（node）有否转移以及转移范围，（NO,Nl,N2,N3）-M:有否远处转移（metastasis）,（MO,Ml）国际上普遍接受 帮助临床医师制定治疗计划，评价治疗结果 两种分期方法：-临床分期（治疗前临床分期），又称为 TMN（或CTMN）o-病理分期（手术后病理分期），又称为 PTMXo定妥T,N,M和/或pT,pN,pM的类别盛 再将它 们组合成期别四期：1-4-T（肿瘤大小）TX（原发肿瘤无法估计）T0（无原发肿瘤的证据）Tis（原位癌）T1（小肿瘤）T2,T3（中等大小的肿瘤）T4（大肿瘤）-N：指有或无区域淋巴结转移 X（局部淋巳结未检出）0（无局部淋匕结转移）1、2、X3（表示累及的局部淋巳 结数目逐渐增多）-M指有或无远处转移 MX（无法估计是否存在远隔转移）M0（未发现远隔转移）Ml（存在远隔转移）-各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。1大肠癌TN M分期Primary tumour(T)-depth of tumour penetrationTx;原发肿瘤无法评估;TO;没有原发肿瘤的证据；Tis;原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层到粘膜卜层T1;肿瘤侵及粘膜卜层；T2;肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3;肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜卜，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿 瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4;肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器*Regional lymph nodes(N)-metastasis to regional lymph nodesN x;区域淋巴结无法评估；N O;区域淋巴结无转移；N l;l3个区域淋巴结转移；N 2;个区域淋巴结转移Distant metastasis(M)-presence of distant metastasesMO无远处转移；Ml有远处转移AJCC Cancer Staging Manual.2002Dukes分期系统(Roch,大肠癌常用的分期系统 Dukes,1937 年提出-A:肿瘤只在肠壁本身-B:肿瘤穿过肠壁（超过肌肉层）-C:有淋巴结转移其后有些修改,如Dukes本人把C期又分为二:-C1:只有肿瘤周围的淋巴结有转移-C2:肠系膜血管结扎处的淋巴结有转移后来又有人提出D期指有远处转移的情形83大肠癌TN M分期 回分期TNMDukes systemIT1-T2NOMOAIIAT3NOMOBIIBT4NOMOBiiiaT1-T2N1MOCIIIBT3-T4N1MOCmeAny TN2MOCIVAny TAny NMlDAJCC Cancer Staging Manual.2002大肠癌分期Spread to other organsNarvoMi Gant*Irwtnuio85肿瘤分期:FI GO系统 FI GO分期系统-国际妇科肿瘤学联合会,FI GO:I nternational Federation of Gynecology and O bstetrics-FI G。癌症分期系统常用于女性生殖系统，如卵巢癌的分期-与TN M肿瘤分期系统一样，FI GO分期系统分别用4期来描述肿瘤的程度 I期通常认为是疾病的早期，即损害局限于原发器官 II期一般指病变已从原发部位向附近器官和组织扩散 III期表示扩散范围更广 IV期指疾病已有明确的转移86卵巢癌的FI GO分期系统 一 I:肿瘤局限于,或两侧卵巢内-I A:肿瘤只在一侧卵巢，卵巢包膜完整，卵巢衣面无肿瘤,腹水或腹腔洗液无恶性细 胞-I B:肿瘤只在两侧卵巢内，卵巢包膜完整，卵巢衣而无肿瘤,腹水或腹腔洗液无恶性 细胞-I C:肿瘤在一或两侧卵巢，且有卜列任何一种情形:包膜破裂，肿瘤在卵巢表面，腹 水或腹腔洗液有恶性细胞 H:肿瘤在一或两侧卵巢，而且扩展至骨盆腔-HA:扩展和/或散播至子宫和/或输卵管，腹水或腹腔洗液无恶性细胞-HB:扩展至其他骨盆腔组织,腹水或腹腔洗液无恶性细胞-HC:扩展至骨盆腔（Ha或Hb）而且腹水或腹腔 洗液有恶性细胞 in：肿瘤在一或两侧卵巢,而且显微切片确认有骨盆腔外的腹腔转移，和/或局部淋巴 结转移-I HA:超过骨盆腔，显微腹腔转移-I HB:超过骨盆腔,肉眼腹腔转移,最大径等于或小于2公分-I I I C:超过骨盆腔,腹腔转移,最大径大于2公分，和/或局部淋巴结转移IV:远处转移（骨盆腔转移不算）87肿瘤分期:VA系统美国退伍军人管理局（VA）分期系统-SCLC采用的是TN M分期系统，而SCLC采用的是VA分期系统-VA分期系统将肿瘤分为2期，即局限期（LD）和广泛期（ED）：LD是指肿瘤尚局限于胸廓一侧 ED是指肿瘤扩散超过一侧胸廓（即除胸廓以外有远隔转移，如骨骼、肝脏或大脑）88恶性淋巴瘤Ann Arbor分期恶性淋巴瘤分期标准 I期病变仅累及单一的区域淋巴结。I E期病变仅侵及淋巴结以外的单一器官。n期 病变累及横膈同侧2个以上的区域淋巴结。HE期病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上的区域淋巴结。in期横膈两侧淋巴结受侵犯。hie期淋巴结以外某一器官受累，加上横膈两侧淋巴结受累。IV期 病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝及骨髓。另外，分期还可按症状分为A、B两类，即：A：无症状。B发热、盗汗半年内体 重减轻超过10%。89肿瘤病理分级鉴定肿瘤细胞的分化程度，有效的预后及治疗反应的预测因素具体分级：r GS：无法分级-G1：分化良好-G2：中等分化-G3：较差分化-G4：未分化（Grades 3和4在某些情形下可以合并成“G3T分化不良或未分化”）分级越高，预后越差90肿瘤的病理分级（续）分级 I级 n级 in级分化程度 分化较好 分化中等 低分化恶性程度 低度恶性 中度恶性 高度91病理分级和临床分期有什么不同?病理分级反映肿瘤的恶性程度，临床分期反映患者患恶性肿瘤的早晚、对患者 造成危害的程度。可根据病理分级和临床分期准确了解肿瘤患者的严重程度和恶性程度，有利于 做出正确诊断，选择恰当的治疗方法，估计患者的预后。-临床分期：肿瘤大小(T)、淋巴结(N)和远隔部位有无转移(M),通常可以分 为I、n、ni和iv期。-病理分期：I级为分化好，恶性程度低；n级为分化中等，恶性程度中度；ni级为分化差，恶性程度高92(Roch,功能状况评估_ ECOG(WHO)一jQofskyUE臂活动-.01_01一项一有症状，但几乎完全可，勉强前潴牛诉蒙牛活 一直此症状或伟饵有时臣卜床，但白天卧床时间不超过50%需要卧床，卧床时间白天超过50%生活严重不能自理须住院.但无死亡危险一危重.露住院积板支挂治症-卧床不起_病危，临近死亡-0，亡93五、肿瘤的治疗肿瘤的治疗及其评估治疗目标治疗原则治疗方法疗效评估95(Roch,（一）肿瘤治疗的目标治愈杀灭所有肿瘤细胞 恢复正常健康 尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈缓解减少肿瘤的增长 减轻疼痛及其他症状 延长生命 提高病人生活质量96（二）肿瘤治疗原则试性肿瘤及交界性肿瘤:以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除,否则极易复 发或恶性变。拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第 一次治疗的正确与否对预后有密切关系。/手术为主c，/%局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有 效的全身化疗。j 111W：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。j 1期:有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。(Roch,肿瘤综合治疗概念定义：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势,有计划地、合理地 应用现有的治疗下段，以期较大幅度提高治愈率依据:局部治疗后亚临床灶的根据3%的原位癌出现远处转移 50%以上临床期肺癌患者颈静脉血11 可发现癌细胞常在原发灶部位或以外形成转移灶-吻合口部位复发多数肿瘤患者术后远处转移98肿瘤综合治疗策略一疾病I-1-1-治疗手段姑息治疗 根治治疗肿瘤生物 学恃征容易 不易转移一一转移_-化疗放疗匚手术治疗(三)肿瘤的治疗方法抗肿瘤治疗相关治疗和对症治疗肿瘤相关症状 治疗相关综合症 镇痛药物 造血生长因子(CSF)双瞬酸类药物 镇吐药-化疗保护剂100治疗概念2.1辅助治疗-机理：局部区域治疗后可能有微转 即而导致病变复发-H的：减少局部区域治疗后肿瘤复 发的可能性2.2新辅助治疗-目的：在局部治疗（手术）前缩减肿瘤 体积（减瘤）-其他优点：为“无法手术”的患者 创造了术机会使了术时肿瘤细胞活 力降低，不易扩散-杀死微转移肿瘤细胞-评估肿瘤细胞对化疗药物的反应2.3姑息治疗：-对不能治愈患者的积极的、整体的 关怀照顾,包括疼痛和其他症状的控制，并着重解决患者心理学、社会学和心 灵方面的问题。使患者及其家属获得 最好的生活质量。101L外科手术治疗 最早用于治疗肿瘤的手段 治疗绝大多数实体肿瘤首选手段 对绝大多数实体瘤是唯一的根治机会面临问题功能丧失，切缘癌组织残留 范围、指征复发，转移术式的更新目前地位：综合治疗的重要组成部分102手术治疗类型I根治手术:包括原发癌所在器官的，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静 脉等措施。扩大根流尤在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。对症手方或姑虑于次.以手术解除或减轻症状。辅助性手术:为了配合其它治疗，需要作辅助性手术 重建与康复手术:为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受 到重视。103手术治疗类型II,预防性手术:对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变，作相应的切除术,以期防止癌症发生“远处转L;切除术:远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有 部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性 肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。“复发件川除术:复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗,其中 手术治疗仍可获得一定疗效。减痛术:当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术 后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术。激光手术、超声手术、冷冻手术104肿瘤外科的原则 实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。这些原则，自1894年Halsted发明了经典的乳癌根治术以来就已莫定。以后有人相继提出;“无瘤技术”的概念,使这些原则得到不断的发展和完善。不丁刑原则：手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应 在远离癌肿的正常组织中进行。儿切除原则:将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除,而不应将-其分别切除。口夏则：无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主 要内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的传移病灶。1052,肿瘤的放射治疗(Roch,原理高电压放射光束 聚集肿瘤部位肿瘤部位细胞内 DN A的生理性破坏106肿瘤的放射治疗 已有100多年历史 50年代后期6。钻治疗机出现，使放疗剂量达到足以根治某些肿瘤的水平 放疗敏感肿瘤：鼻咽癌；淋巴瘤；小细胞肺癌；乳腺癌；生殖系统肿瘤；皮肤鳞癌107放疗的副作用放疗部位的 皮肤灼伤/溃疡放疗部位 上皮组织溃疡脱发反劳恶心、呕吐骨髓抑制1083.肿瘤的化疗(Roch,化疗的目标-治愈肿瘤-延缓癌肿转移-减轻肿瘤症状-尽量减少毒性反应 化疗的应用-作为主要治疗，单用或联合用药-作为手术/放疗等主要治疗的辅助治疗/新辅助治疗109肿瘤化学分类 姑息性化疗 根治性化疗 辅助化疗 新辅助化疗110目前恶性肿瘤化疗的水平 化疔M根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性门而.病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，少数化疗川根治的肿瘤:通过化疗可明显延长生存期,部分分期较早的肿瘤可以治愈 术后辅助化疔能治愈的肿瘤：乳腺癌 化疔M延长生存期的晚期肿瘤：可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如 晚期乳腺癌。肿瘤的化学治疗原理三种肿瘤细胞分裂增殖的细胞：大部分药物增殖细胞群生长比率-处于GO期的细胞：复发-不再分裂增殖的细胞：无害普通细胞周期分裂前期染色体（包括DNA）形成相同的染色单体 并向细胞中心靠拢分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上,染色体开始分裂分裂后期两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开分裂末期细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞113普通细胞周期分裂前期染色体（包括DNA）形成相同的染色单体 并向细胞中心靠拢分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上,染色体开始分裂分裂后期两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开分裂末期细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞114普通细胞周期分裂前期染色体（包括DNA）形成相同的染色单体 并向细胞中心靠拢分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上,染色体开始分裂分裂后期两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开分裂末期细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞115普通细胞周期(Roch,分裂前期染色体（包括DNA）形成相同的染色单体 并向细胞中心靠拢分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上,染色体开始分裂分裂后期两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开分裂末期细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞116普通细胞周期G1期（合成准备）（18小时）G（期（代谢分裂前期染色体（包括DNA）形成相同的染色单体 并向细胞中心靠拢分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上,染色体开始分裂分裂后期两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开分裂末期细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞117抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药一细胞周期非特异性药抗肿瘤药物的分类按来源和药理学分烷化剂