慢性闭塞性冠状动脉病变成功介入治疗与单纯药物治疗对患者长期临床预后影响的荟萃分析.pdf

60 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1慢性闭塞性冠状动脉病变成功介入治疗与单纯药物治疗对患者长期临床预后影响的荟萃分析董巍.籍振国.刘红彬.宋春丽.马丽珂.默瑞兴【摘要】目的 比较慢性闭塞性病变（CTO）介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合最佳药物治疗（OMT）与单纯 OMT 对患者的长期预后影响。方法 应用特异的检索词，检索Pubmed、EMBASE、Cochrane library、中国知网、万方数据库相关文献，主要涉及到随机对照临床研究及倾向性评分匹配法（PSM）。随访指标包括全因死亡、主要心脑血管事件（MACCE）、心源性死亡、急性心肌梗死、冠状动脉血管重建及脑卒中。结果 纳入 11 项研究，其中随机对照临床研究 5 项，共观察患者 1 790 例，PSM 研究 6 项患者，共观察患者 6 279 例，优化匹配后 4 300 例。随访时间 15 年。PCI 组与 OMT 组 MACCE、急性心肌梗死、脑卒中、冠状动脉血管重建比较差异无统计学意义（P 0.05），全因死亡（RR=0.68，95%CI=0.560.83，P 0.01）及心源性死亡（RR=0.70，95%CI=0.550.89，P 0.01）在 PCI 组低于 OMT 组，差异有统计学意义。结论 与单纯 OMT 相比，CTO-PCI 联合 OMT 的患者全因死亡风险及心源性死亡风险更低。【关键词】慢性闭塞性病变；最佳药物治疗；经皮冠状动脉介入治疗DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2024.01.016作者单位：050011 河北省石家庄市第三医院心内三科冠状动脉硬化性心脏病中，慢性闭塞性病变（chronic total occlusions,CTO）的介入干预对临床预后的长期影响一直存在争议。随着近几年器械及技术的不断改进，CTO 介入治疗也发生了一定的变化，从理论上看，CTO 的开通能改善临床预后及患者症状，但大规模的随机对照临床研究（randomized controlled trials,RCT）因各种原因受到限制，而更多开展的是临床观察性注册研究。近几年的少数几个 RCT，尽管CTO成功开通率较高，但与单纯最佳药物治疗（optimal medical therapy,OMT）比较主要心血管不良事件的发生没有出现有统计学意义的临床差异1-5。在 CTO 进行的介入操作具有相对复杂性，围手术期并发症的发生使得冠状动脉的完全血运重建有一定的难度，抵消了部分介入治疗开通 CTO 的临床获益。倾向匹配分析（propensity-matched analysis,PSM），是目前在国际上最为流行的统计学方法之一，是对临床注册性研究进行的更为合理的统计学分析方法之一。尽管目前已有多篇相关的 CTO 的 Meta 分析，但这些研究中，有的将 CTO 介入治疗成功组与不成功组进行药物治疗的比较6-10，有的将 CTO 介入治疗与外科手术合并与单纯药物治疗比较11，不能更客观地评价单纯CTO 介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）联合OMT 与 OMT 的效果。为更好地评价 CTO 开通与药物治疗之间的长期临床效果，我们结合近 5 年来的 RCT 研究及 PSM 研究，收入了 CTO 介入治疗成功患者与 OMT 患者，进行了分析，以期更客观地对 CTO 介入治疗与药物治疗进行评价。1 方法1.1 检 索 策 略 本 研 究 检 索 Pubmed、Cochrane library、Embase英文数据库，英文检索词包括“coronary revascularization”“chronic total occlusion”“medical therapy”，三者之间应用“and”关系。中文数据库选择中国知网和万方数据库进行检索，检索词设为“冠状动脉成形术”“慢性闭塞”及“药物治疗”。检索年份为 2014年 5 月 1 日至 2019年月 5 月 1 日。1.2 入排标准 纳入标准：（1）经选择性冠状动脉造影检查至少有 1 支主要冠状动脉（右冠状动脉、前降支或回旋支）闭塞时间超过 3 个月12，血管直径大于 2.5 mm，介入治疗成功后至少随访 1 年；（2）比较PCI 联合 OMT 患者（PCI 组）与OMT 患者（OMT组），且前者是介入治疗成功的患者，后者不包括介入治疗失败者，仅包括一开始治疗就选择药物治疗者；（3）RCT 或 PSM 临床研究。排除标准：重复研究、无法诊治分析 61 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1获取完整、可靠资料及无本研究设定的结局指标者。1.3 文献筛选 将所有有关文献导入 EndNote X8 软件，由软件及人工结合删除重复文献及不符合纳入标准的文献，对符合要求的文献全部获取全文，深入研究文献。1.4 终点结局指标 随访期内主要的指标包括全因死亡、主要心脑血管不良事件（major adverse cardiac-cerebral events,MACCE）、心源性死亡、急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、冠状动脉血管重建和脑卒中。1.5 数据提取 两位研究者独立从符合条件的文献进行信息提取，包括研究名称、文献发表时间、研究例数、终点结局、随访时间、研究类型（RCT或PSM）。1.6 统计学处理 应用 R 语言软件的 Meta 分析软件包提取数据，进行统计学分析。P 50%提示各组间异质性较大，采用随机效应模型进行统计学分析。效应量选择相对危险度（RR），各效应量以95%CI 表示。采用敏感性分析评价结果是否具有稳定性和可靠性，采用逐一剔除法。采用 Egger 线性回归及漏斗图进行发表偏倚检验。2 结果2.1 检索结果 初步检索出 235 篇有关文献，根据纳入标准选取 12 篇有关文献，其中 RCT 研究 5 篇，PSM 研究 7 篇，排除1 篇重复研究，共纳入11 项研究。2.2 纳入研究的文献特征 11项研究，其中PSM研究6项，共观察患者6 279例（PSM前PCI组与OMT组分别为3 367例与2 912例），PSM优化匹配后4 300例（其中PCI组2 205例，OMT组2 095例）。RCT研究5项，共观察患者1 790例，其中PCI组为964例，OMT组为826例，见表1。随访时间从1年到5年不等。2.3 主要不良终点事件分析2.3.1 MACCE 森林图分析 I 2=70%，Q=29.82，异质性检验P 0.05），见图 1。2.3.2 全因死亡森林图分析 因 I 2 0.05，不存在明显异质性，用固定效应模型分析。结果显示，PCI 组全因死亡事件发生率低于 OMT 组，两组差异有统计学意义（RR=0.68，95%CI=0.560.83，z=-3.86，P 0.01），见图2。2.3.3 心源性死亡森林图分析 因I 2 0.05，不存在明显异质性，因此用固定效应模型分析。PCI组心源性死亡发生率低于 OMT 组，两组差异有统计学意义（RR=0.70，95%CI=0.550.89，z=-2.89，P 0.01），见图 3。2.3.4 急性心肌梗死森林图分析 因I 2 0.05，表 1 各研究的主要特征项目Ahn13Elias2Guo14Hwang15Lee1Mashayekhi3Obedinskiy5Rha16Tomasello17Werner4Yang18年份20182018201820162019201820182018201520182016随访时间（月）48466047.612121260123645.8研究类型PSMRCTPSMPSMRCTRCTRCTPSMPSMRCTPSMPSM 前（例）总例数1 54703264350008221 60201 547PCI 组88301252880004127760883OMT 组66402011470004108260664PSM 后/RCT（例）总例数1 038302160268815205725301 2383961 066PCI 组5191488018941710139265619259533OMT 组519154807939810433265619137533MACCE（例）PCI 组90182432936054171396OMT 组126181488917049479133全因死亡（例）PCI 组2814991510119262OMT 组4476421201727098心源性死亡（例）PCI 组2889980079231OMT 组4416414001027044急性心肌梗死（例）PCI 组6127147004757OMT 组613503410131808脑卒中（例）PCI 组02006003120OMT 组040010003310冠状动脉血管重建（例）PCI 组6432152446524401267OMT 组864274421603501892 注：PSM：倾向匹配分析；RCT：随机对照临床研究；MACCE：主要心脑血管不良事件；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；OMT：单纯最佳药物治疗 62 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1不存在明显异质性，因此用固定效应模型分析。结果显示，PCI 组与 OMT 组急性心肌梗死发生率比较差异无统计学意义（RR=0.94，95%CI=0.721.24，z=-0.44，P 0.05），见图4。2.3.5 脑卒中事件的森林图分析 因I 2=0%且P 0.05，不存在明显异质性，因此用固定效应模型分析。结果显示，PCI 组与 OMT 组脑卒中发生率比较差异无统 计 学 意 义（RR=0.62，95%CI=0.311.22，z=-1.38，P 0.05），见图 5。2.3.6 冠状动脉血管重建的森林图分析 I 2=66%且 P 0.05），见图6。2.4 数据可靠性 所有观察指标不存在发表偏倚，且各项研究的数据稳健可靠。3 讨论从本文所做的 Meta 分析看，PCI 组的患者在进行 CTO 介入治疗后与单独OMT 在长期随访（15年）中，MACCE、急性心肌梗死、冠状动脉血管重建及脑卒中发生未发现统计学差异，而全因死亡及心源性图 1 主要心脑血管不良事件森林图CIRR图 2 全因死亡森林图CIRR图 3 心源性死亡森林图CIRR 63 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1死亡风险在 PCI 组要低于单纯 OMT 组。本研究共选取了 11项研究，其中 PSM研究6 项，RCT 研究5 项。由于只采用 PSM 及 RCT 研究，尽可能排除了其他干扰因素，两组比较的意义应比其他包含非 RCT、非PSM研究的Meta 分析更能说明临床问题。近期的一项 Meta 分析将不成功 PCI 治疗归在药物治疗组，结果表明，PCI 组全因死亡（RR=0.41，95%CI=0.350.48）、心源性死亡（RR=0.44，95%CI=0.350.55）及 MACCE（RR=0.64，95%CI=0.430.97）的 RR 较 OMT 组高6。本研究仅在全因死亡及心源性死亡方面显示 PCI 组低于 OMT 组。另一项成功 PCI 组与不成功 PCI 组单纯药物治疗比较的Meta 分析，共收集了 23 项研究，包括 12 970 例患者，平均随访 3.7 年，也发现 PCI 组全因死亡风险（RR=0.54，95%CI=0.450.65）及 MACCE（RR=0.70，95%CI=0.600.83）好于OMT 组8。Werner 等4进行的一项多中心随机研究，随访 1 年时发现，PCI 组与 OMT 组比较，除由于冠状动脉缺血促使血管重建的概率PCI组低于OMT组外（分别为 2.0%与 6.7%），其他 MACCE 两组未发现统计学差异，但 PCI 组的心绞痛发作次数及强度、生活质量及活动强度均较 OMT 组改善。Mashayekhi 等3进图 4 急性心肌梗死发生森林图CIRR图 5 脑卒中事件的森林图分析CIRR图 6 冠状动脉血管重建的森林图CIRR 64 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1行的一项包含 205例患者的CTO 介入治疗与OMT 的RCT 研究，在治疗半年时进行心脏核磁显像检查以了解其心室运动情况及心功能变化，同时观察其 1 年时的 MACCE，但该组部分患者同时进行了非 CTO 的介入治疗，影响结果的可靠性。临床 MACCE 是否能够在 CTO 成功介入治疗后单纯药物治疗改善还取决于阻塞发生的冠状动脉的部位。Ahn 等13通过 PSM 研究了 1 547 例 CTO 患者，通过随访 48 个月发现前降支近段 CTO 的开通较单纯OMT 的心源性死亡发生更低，而非前降支近段 CTO的PCI与OMT的MACCE差异无统计学意义。因此，他们认为对于前降支近段的 CTO 发生率的开通有利于患者长期预后的改善。国内 Guo 等14研究了 326 例 CTO 患者并进行了PSM 分组研究，经过 2 年随访，发现单纯 OMT 组与PCI 组的 MACCE 的发生率差异无统计学意义，两组的校正风险比为 0.88，排除外科手术搭桥患者，比较OMT 患者与 PCI 患者预后也有类似结果；作者认为成功的 CTO 介入治疗与 OMT 比较不能改善患者的长期预后。但本文进行的多个临床研究的 Meta 分析结果与此研究不太一致。可能与目前 PCI 治疗技术手段的改进、介入治疗并发症下降、介入材料的改进等因素有关。综上诉述，PCI 联合 OMT 较单纯 OMT 能够更好减少全因死亡及心源性死亡。但该结果是基于RCT及 PSM 研究的结果，受原有研究资料的数据影响，期望大规模的 RCT结果的公布。参考文献1 Lee SW,Lee PH,Ahn JM,et al.Randomized trial evaluating percutaneous coronary intervention for the treatment of chronic total occlusionJ.Circulation,2019,139(14):1674-1683.2 Elias J,van Dongen IM,Ramunddal T,et al.Long-term impact of chronic total occlusion recanalisation in patients with ST-elevation myocardial infarctionJ.Heart,2018,104(17):1432-1438.3 Mashayekhi K,Nuhrenberg TG,Toma A,et al.A randomized trial to assess regional left ventricular function after stent implantation in chronic total occlusion:The REVASC TrialJ.JACC Cardiovasc Interv,2018,11(19):1982-1991.4 Werner GS,Martin-Yuste V,Hildick-Smith D,et al.A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusionsJ.Eur Heart J,2018,39(26):2484-2493.5 Obedinskiy AA,Kretov EI,Boukhris M,et al.The IMPACTOR-CTO TrialJ.JACC Cardiovasc Interv,2018,11(13):1309-1311.6 Ma Y,Li D,Li J,et al.Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy for patients with chronic total occlusion:a meta-analysis and systematic reviewJ.J Thorac Dis,2018,10(5):2960-2967.7 Megaly M,Saad M,Tajti P,et al.Meta-analysis of the impact of successful chronic total occlusion percutaneous coronary intervention on left ventricular systolic function and reverse remodelingJ.J Interv Cardiol,2018,31(5):562-571.8 Khan MF,Wendel CS,Thai HM,et al.Effects of percutaneous revascularization of chronic total occlusions on clinical outcomes:a meta-analysis comparing successful versus failed percutaneous intervention for chronic total occlusionJ.Catheter Cardiovasc Interv,2013,82(1):95-107.9 Gao L,Wang Y,Liu Y,et al.Long-term clinical outcomes of successful revascularization with drug-eluting stents for chronic total occlusions:A systematic review and 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