急性脑梗死病人继发血管性认知功能障碍风险预测模型的构建及验证.pdf

急性脑梗死病人继发血管性认知功能障碍风险预测模型的构建及验证周晓燕,陆 炜,张亚琴*常熟市第一人民医院,江苏2 1 5 5 0 0C o n s t r u c t i o na n dv a l i d a t i o no f r i s kp r e d i c t i o nm o d e l f o r s e c o n d a r yv a s c u l a rc o g n i t i v ed y s f u n c t i o ni np a t i e n t sw i t ha c u t e c e r e b r a l i n f a r c t i o nZ H O UX i a o y a n,L U W e i,Z H A N GY a q i nC h a n g s h uN o.1P e o p l e sH o s p i t a l,J i a n g s u2 1 5 5 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r Z H A N GY a q i n,E-m a i l:2 4 6 1 4 8 9 6 7 6q q.c o mK e y w o r d s a c u t ec e r e b r a l i n f a r c t i o n;v a s c u l a r c o g n i t i v e i m p a i r m e n t;r i s kf a c t o r s;p r e d i c t i o nm o d e l;n u r s i n g摘要 目的:分析急性脑梗死病人继发血管性认知功能障碍(V C I)的相关因素,构建风险预测模型,并进行效果检验。方法:采用便利抽样法选取常熟市第一人民医院2 0 2 1年1月2 0 2 3年1月急性脑梗死病人1 8 0例为调查对象,根据有无出现V C I分为V C I组和非V C I组。采用单因素、多因素L o g i s t i c回归分析筛选急性脑梗死病人继发血管性V C I的独立危险因素,并构建风险预测模型,验证模型预测效果。结果:1 8 0例急性脑梗死病人中继发V C I的有5 1例,发生率为2 8.3 3%;L o g i s t i c回归分析结果显示,糖尿病病史、脑白质疏松、颈动脉粥样硬化、急性生理学与慢性健康状况评分(A P A CHE)评分越高、有抑郁、高血清同型半胱氨酸、高血小板与淋巴细胞比值为急性脑梗死病人继发V C I的独立危险因素(P3 0m L的病人;5)简易智力状态检查量表(M i n i-M e n t a lS t a t eE x a m i n a t i o n,MM S E)7测定有认知功能障碍(1 7分1 0;3)实验室指标:D-二聚体、纤维蛋白原、血红蛋白、血清同型半胱氨酸、血小板与淋巴细胞的比值(p l a t e l e t t ol y m p h o c y t er a t i o,P L R)、淋巴细胞与单核细胞比值(l y m p h o c y t et om o n o c y t er a t i o,LMR)。1.4 资料收集方法 本研究主要通过医院电子病历系统统一完成调查和资料收集,所有的调查资料均由研究者本人亲自收集,研究者经过专业化培训和考核。其中生化指标均由入院第2天采集空腹静脉血用血液分析仪进行分析;A P A CHE评分取入院2 4h内的评分结果,并采用双人法录入数据对数据进行核查、统计分析,共发放问卷1 8 0份,回收1 8 0份,有效回收率为1 0 0%。1.5 统计学方法 选用S P S S2 6.0统计软件进行数据分析,正态分布的定量资料用均数标准差(xs)描述,比较采用t检验或方差分析,非正态分布的定量资料使用中位数、四分位数M(P2 5,P7 5)描述,比较采用M a n n-Wh i t n e yU检验;定性资料用例数、百分比(%)表示,比较采用2检验。等级资料行秩和检验,多因素分析采用L o g i s t i c回归分析,结合回归分析结果构建风险预测模型,采用H o s m e r-L e m e s h o w(H-L)检验、受试者工作特征曲线(R O C)下面积(AU C)评价模型预测效果。检验水准=0.0 5。2 结果2.1 急性脑梗死病人继发V C I现状 结果显示,本研究1 8 0例急性脑梗死病人中继发V C I的有5 1例,发生率为2 8.3 3%,设为V C I组;未继发V C I的有1 2 9例,占7 1.6 7%,设为非V C I组。2.2 急性脑梗死病人继发V C I的单因素分析 单因素分析结果显示,年龄、高血压病史、吸烟饮酒史、糖尿病病史、梗死部位、脑白质疏松、颈动脉粥样硬化情况、A P A CHE 评分、抑郁、D-二聚体、血清同型半胱氨酸、P L R、LMR为急性脑梗死病人继发V C I的影响因素(P0.0 5),见表1。表1 急性脑梗死病人继发V C I的单因素分析(n=1 8 0)项目V C I组(n=5 1)非V C I组(n=1 2 9)统计值P性别 例(%)男3 1(6 0.7 8)7 1(5 5.0 4)2=0.4 9 10.4 8 3 女2 0(3 9.2 2)5 8(4 4.9 6)年龄 例(%)3 08 0岁1 2(2 3.5 3)2 8(2 1.7 1)文化程度 例(%)小学至初中3 8(7 4.5 1)9 3(7 2.0 9)2=0.1 0 80.7 4 3 高中及以上1 3(2 5.4 9)3 6(2 7.9 1)婚姻情况 例(%)已婚3 2(6 2.7 5)9 2(7 1.3 2)2=1.2 5 30.2 6 3 未婚或其他1 9(3 7.2 5)3 7(2 8.6 8)吸烟饮酒史 例(%)有3 7(7 2.5 5)4 8(3 7.2 1)2=1 8.3 1 50.0 0 1 无1 4(2 7.4 5)8 1(6 2.7 9)7801循证护理2 0 2 4年3月第1 0卷第6期(总第1 2 2期)(续表)项目V C I组(n=5 1)非V C I组(n=1 2 9)统计值P高血压病史 例(%)有3 5(6 8.6 3)4 2(3 2.5 6)2=1 9.4 2 60.0 0 1 无1 6(3 1.3 7)8 7(6 7.4 4)糖尿病病史 例(%)有4 0(7 8.4 3)5 0(3 8.7 6)2=2 3.0 10.0 0 1 无1 1(2 1.5 7)7 9(6 1.2 4)冠心病史 例(%)有1 9(3 7.2 5)4 3(3 3.3 3)2=0.2 4 90.6 1 8 无3 2(6 2.7 5)8 6(6 6.6 7)梗死部位 例(%)额叶1 6(3 1.3 7)2 0(1 5.5 0)颞叶1 1(2 1.5 7)1 8(1 3.9 5)2=9.1 8 00.0 0 2 丘脑1 7(3 3.3 3)1 5(1 1.6 3)基底节及其他7(1 3.7 3)7 6(5 8.9 1)抑郁 例(%)有3 8(7 4.5 1)4 7(3 6.4 3)2=2 1.2 6 10.0 0 1 无1 3(2 5.4 9)8 2(6 3.5 7)脑白质疏松 例(%)有3 0(5 8.8 2)4 0(3 1.0 1)2=1 1.8 9 90.0 0 1 无2 1(4 1.1 8)8 9(6 8.9 9)颈动脉粥样硬化 例(%)是4 1(8 0.3 9)5 4(4 1.8 6)2=2 1.7 7 30.0 0 1 否1 0(1 9.6 1)7 5(5 8.1 4)入院时N I H S S评分(分)3.2 21.2 73.3 81.3 6t=-0.7 2 40.4 7 0A P A CHE 评分(分)2 5.0 35.2 5 1 7.0 23.7 5t=1 1.4 6 00.0 0 1病程(h)2.3 50.2 12.2 80.3 7t=1.2 7 10.2 0 5血红蛋白(g/L)1 2 6.2 88.7 6 1 2 7.3 78.1 9 t=-0.7 8 90.4 3 1血清同型半胱氨酸(m o l/L)2 2.5(1 9.9 8,2 3.1 2)1 7.9 0(1 6.1 3,1 9.3 6)Z=1.5 8 70.0 0 5D-二聚体(m g/L)2.7 11.0 21.5 00.3 5t=1 1.8 6 20.0 0 1纤维蛋白原(g/L)2.8 8(2.3 7,3.4 5)3.0 8(2.5 9,3.8 0)Z=1.4 2 50.1 1 2P L R1 9 1.2(1 2 3.3,2 2 8.7)1 4 0.4(1 0 6.9,1 8 2.3)Z=4.6 8 50.0 0 1LMR2.1 3(1.9 1,2.6 2)3.1 3(2.4 1,4.0 9)Z=3.3 6 50.0 0 12.3 急性脑梗死病人继发V C I的多因素分析 以急性脑梗死病人是否继发V C I为因变量(无=0,有=1),将单因素分析中有统计学意义的变量(P0.0 5)为自变量,构建二分类L o g i s t i c回归分析方程,自变量赋值见表2。L o g i s t i c回归分析结果显示,糖尿病病史、脑白质疏松、颈动脉粥样硬化、A P A CHE 评分高、抑郁、血清同型半胱氨酸高、P L R高均为急性脑梗死病人继发V C I的独立危险因素(P0.0 5),见表3。表2 自变量赋值情况 自变量 赋值说明年龄3 08 0岁=2高血压病史无=0,有=1吸烟饮酒史无=0,有=1糖尿病病史无=0,有=1梗死部位基底节及其他=0,丘脑、颞叶或额叶=1脑白质疏松无=0,有=1颈动脉粥样硬化情况无=0,有=1抑郁无=0,有=1A P A CHE 评分原值输入血清同型半胱氨酸原值输入D-二聚体原值输入P L R原值输入LMR原值输入8801CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a r c h,2 0 2 4V o l.1 0N o.6表3 急性脑梗死病人继发V C I的L o g i s t i c回归分析 变量偏回归系数标准误W a l d2值PO R值9 5%C I常数项-2 8.1 1 23.5 6 26 2.2 8 70.0 0 1有糖尿病病史1.5 8 40.3 2 82 3.2 6 20.0 0 14.8 7 52.5 6 1,9.2 8 0脑白质疏松0.8 6 50.3 1 67.4 8 80.0 0 62.3 7 51.2 7 8,4.4 1 2A P A CHE 评分1.4 7 90.3 2 32 0.9 4 50.0 0 14.3 8 82.3 2 9,8.2 6 8颈动脉粥样硬化1.3 5 60.3 2 71 7.1 4 30.0 0 13.8 7 92.0 4 2,7.3 7 0抑郁2.2 3 60.3 5 34 0.2 1 60.0 0 19.3 5 44.6 8 7,1 8.6 6 9血清同型半胱氨酸1.6 3 70.3 2 72 5.0 3 48 0岁居多,且医院地区、医院临床管理制度也存在差异有关。V C I为一种异质性疾病,临床表现多种多样,个体差异较大,且发病机制与多种因素均相关。既往学者发现,V C I具有很高的致痴呆率和强干预性,注重V C I的发生与发展对延缓疾病进展,改善预后情况尤为重要1 5。本研究通过综合多种因素,得出急性脑梗死病人继发V C I的影响因素为:1)糖尿病病史。本研究结果显示,糖尿病史为急性脑梗死病人继发V C I的危险因素。糖尿病病人的微血管病变造成大脑皮层的血流量降低,导致病人信息处理能力与思维敏感性、记忆力的下降,继而影响认知功能1 6;病人长期处于高血糖状态会加重大动脉粥样硬化风险,并累及脑血流循环,致使脑组织缺血缺氧,诱发酸中毒,使脑损伤程度进一步加重,累及认知功能;糖尿病病人胰岛素抵抗状态会导致前额叶皮层和双边海马旁区域之间的联系,降低执行能力,同时血糖升高可使机体的晚期糖基化终末产物量与活性氧的生成增加,促进炎症反应,导致神经细胞大量凋亡,累及认知功能1 7。2)脑白质疏松。研究显示,7 5%以上认知功能障碍的病人C T上有脑白质损伤表现,可见其与认知功能存在密切关系。本研究结果显示,有脑白质疏松的病人V C I的发生风险更高。脑白质病变会造成脑皮质能量代谢及功能的破坏,阻碍基底神经节与背外侧前额叶皮层的纤维连接,导致机体执行能力出现障碍。同时脑白质疏松会造成投射纤维异常,损害丘脑-皮质纹状体-皮质环路,且疏松部位缺血、缺氧和侧支循环不良会加重V C I的严重程度1 8。3)颈动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化为动脉硬化的主要病理变化。本研究结果显示,有颈动脉粥样硬化是V C I发生的独立危险因素之一。原因为:颈动脉粥样硬化可导致颈动脉缺血,刺激交感神经系统,导致脑血管自主调节能力异常,引起炎性反应,同时动脉粥样硬化斑块脱落可导致大脑内多发的腔隙性梗死灶,扩大神经元凋零范围,并加重脑白质的损害程度1 9。此外其还会减少脑组织有效灌注量,导致神经细胞的兴奋性与代谢减弱,降低认知功能。段忠效等2 0指出,脑梗死与颈动脉粥样硬化同时存在将导致并发认知障碍风险上升3倍。与本研究有一定相似度。4)A P A CHE评分。A P A CHE评分可对病人病情评定和病死率预测、确定最佳出院时机或选择治疗的时间,提供客观、科学的依据,最高分7 1分,分值越高表明病情越重,病人大脑调节功能损害与灌注异常情况越严重,使部分神经传导通路中断,破坏了大脑皮层的联系,因而认知功能受损风险更大2 1。5)抑郁。急性脑梗死作为一种应激性疾病,多数病人患病后会伴有焦虑、抑郁等负性心理。本研究结果显示,病人有抑郁情况的V C I发生风险更高,其机制可能为过度抑郁会导致海马区脑源性神经营养因子表达显著降低,而神经因子含量减少会减弱促神经生长能力,影响认知功能2 2。而无抑郁病人其普遍活力更好,疾病应对能力更强,当脑损伤发生后期神经功能衰减速度也较慢,因而大脑皮质整体功能也降低。6)血清同型半胱氨酸。本研究结果显示,血清同型半胱氨酸浓度越高,病人V C I发生风险越高。血清同型半胱氨酸是蛋氨酸与半胱氨酸代谢的中间产物,属于可分解代谢型指标,故 正 常 情 况 下 浓 度 维 持 在 较 低 水 平(61 7m o l/L),当其浓度升高则会引发机体氧化应激反应,影响细胞代谢,阻滞细胞甲基化,继而损伤神经细胞,导致认知功能障碍。同时其水平越高对谷胱甘肽合成速度也会造成抑制,致使脑神经细胞萎缩,继而增大V C I的发生风险2 3。7)P L R。张祥钦2 4研究发现,P L R与病人早期神经功能恶化相关。本研究也发现,高水平的P L R对急性脑梗死病人V C I具有重要预测作用,原因为血小板的升高或淋巴细胞的减少会导致P L R的水平上升,而脑梗死病人淋巴细胞减少将预示着持续性脑损伤、应激反应的发生,其主要作用的机制为:脑梗死后的中枢神经系统自身炎症反应会加重继发性脑损伤,同时发病后应激反应导致的交感神经系统过度激活、肾上腺糖皮质激素释放增加等均会加速淋巴细 胞 数 量 与 活 性 减 少,最 终 增 加 病 人 不 良 预后2 5。3.2 急性脑梗死病人继发V C I的风险预测模型有良好的预测能力 本研究基于二元L o g i s t i c回归分析结果,获取各0901CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a r c h,2 0 2 4V o l.1 0N o.6独立危险因素的偏回归系数和常数项,建立急性脑梗死病人继发V C I的风险预测模型,并采用H-L检验、AU C、临床应用验证评价模型的预测能力,H-L检验显示2=8.2 0 3,P=0.3 3 6,预测模型具有良好校准能力。模型的AU C为0.7 9 4,9 5%C I(0.7 5 0,0.8 3 7),约登指 数 为0.6 9 0,最 佳 截 断 值 为0.1 2 2,敏 感 度 为8 7.5%,特异性为8 9.3%,表明模型具有良好区分准确度。另外,在模型临床应用中采用模型进行评价,结果显示,预测准确率为8 8.8 9%,表明该模型的临床预测能力较好。4 小结 急性脑梗死病人继发V C I的风险较高,构建的急性脑梗死病人继发V C I风险预测模型能有效识别高危病人,为临床预防V C I的发生提供参考。但研究在以下方面仍存在不足:1)研究样本单一且样本量偏小,研究从同一医院取样,属于单中心数据,难以保证所选样本的代表性,且易造成潜在偏倚,导致研究结论可靠性受 到 影 响;2)研 究 结 论 应 用 受 限,本 研 究 根 据L o g i s t i c回归分析结果拟合急性脑梗死病人继发V C I风险预测模型,结合最佳截断值能判定病人V C I发生风险,但并未据此形成风险评估量表,难以实现对V C I风险的分级管理,不利于结论推广应用。今后,应进一步优化研究取样,从多地区不同级别医院取样,继续开展研究,以核验研究结论;并结合L o g i s t i c回归分析中预测因子设计风险评估量表,确定风险分级标准。参考文献:1 胡昔权.重视血管性认知障碍的临床康复与机制研究J.中国康复医学杂志,2 0 1 8,3 3(7):7 5 1-7 5 4.2 孙舒,刘红英.脑卒中引起血管性认知障碍患者早期护理干预的效果观察J.中西医结合心血管病电子杂志,2 0 1 8,6(1):1 1 7.3 张洁,李伟,张亚红,等.急性缺血性脑卒中后患者认知功能障碍的相关因素研究J.中国临床神经科学,2 0 1 9,2 7(3):2 5 9-2 6 6.4 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,彭斌,等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 1 8J.中华神经科杂志,2 0 1 8,5 1(9):6 6 6-6 8 2.5 高永祥,张晋昕.L o g i s t i c回归分析的样本量确定J.循证医学,2 0 1 8,1 8(2):1 2 2-1 2 4.6 WE N T Z E LC,D A R V E S HS,MA C KN I GHTC,e ta l.I n t e r-r a t e rr e l i a b i l i t yo ft h ed i a g n o s i so fv a s c u l a rc o g n i t i v ei m p a i r m e n ta tam e m o r yc l i n i cJ.N e u r o e p i d e m i o l o g y,2 0 0 0,1 9(4):1 8 6-1 9 3.7 NA S R E D D I N E Z,P H I L L I P S N,B D I R I AN V,e t a l.T h eM o n t r e a lC o g n i t i v eA s s e s s m e n t,M o C A:ab r i e fs c r e e n i n gt o o l f o rm i l dc o g n i t i v e i m p a i r m e n tJ.JAmG e r i a t rS o c,2 0 0 5,5 3(4):6 9 5-6 9 9.8 王伟.基于F a z e k a s量表C T对脑室旁白质高信号的诊断效能评价J.山西医药杂志,2 0 2 3,5 2(3):1 9 3-1 9 6.9 王大力,赵晓晶,张江,等.急性生理学及慢性健康状况评分和美国国立卫生研究院卒中量表评分对急性脑梗死患者预后评估的价值J.临床神经病学杂志,2 0 0 9,2 2(4):2 5 1-2 5 3.1 0 汤毓华,张明园.汉密顿抑郁量表(HAMD)J.上海精神医学,1 9 8 4(2):6 1-6 4.1 1 Z E N G Q,HUAN GZ H,WE ILL,e ta l.C o r r e l a t i o n so fs e r u mc y s t a t i nCl e v e la n dg e n ep o l y m o r p h i s m w i t hv a s c u l a rc o g n i t i v ei m p a i r m e n ta f t e r a c u t e c e r e b r a li n f a r c t i o nJ.N e u r o l o g i c a lS c i e n c e s,2 0 1 9,4 0(5):1 0 4 9-1 0 5 4.1 2 GHA F A R M ZA A,M I P T AH H N,O C AO I MH R.C o g n i t i v es c r e e n i n g i n s t r u m e n t s t o i d e n t i f yv a s c u l a r c o g n i t i v e i m p a i r m e n t:as y s t e m a t i cr e v i e wJ.I n tJG e r i a t rP s y c h i a t r y,2 0 1 9,3 4(8):1 1 1 4-1 1 2 7.1 3 李强,张丽敏,孙会艳.腔隙性梗死患者血管性认知障碍危险因素的L o g i s t i c回归分析J.中国现代医学杂志,2 0 1 9,2 9(1 6):9 9-1 0 2.1 4 王凌雪,李双阳,梁岚,等.脑卒中患者认知功能情况及血管性认知障碍的影响因素J.临床神经病学杂志,2 0 1 9,3 2(5):3 7 6-3 8 0.1 5 李娟,崔莉红,冀玉婷.重复经颅磁刺激技术联合多奈哌齐治疗脑梗死后认知功能障碍的效果观察J.实用临床医药杂志,2 0 2 0,2 4(2 1):3 9-4 2.1 6 邱彩霞,王庄,贺利峰,等.急性脑梗死患者血糖调节受损与早期血管性认知功能障碍的相关性研究J.浙江医学,2 0 2 0,4 2(1):7 3-7 5.1 7 张毅,张学英,习玲,等.老年2型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者的海马磁共振体积及波谱的研究J.山西医药杂志,2 0 1 8,4 7(1 9):2 3 0 9-2 3 1 1.1 8 王国瑜,汪洋,石华,等.脑白质疏松与急性脑梗死患者认知功能的关系研究J.实用心脑肺血管病杂志,2 0 2 0,2 8(5):2 3-2 6.1 9 V E D A L A K,NA GA B AN D IA K,L OON E Y S,e ta l.F a c t o r sa s s o c i a t e d w i t hl e u k o a r a i o s i ss e v e r i t yi na c u t es t r o k ep a t i e n t sJ.J o u r n a lo fS t r o k ea n dC e r e b r o v a s c u l a rD i s e a s e s,2 0 1 9,2 8(7):1 8 9 7-1 9 0 1.2 0 段忠效,郝涛.老年脑梗死与颈动脉粥样硬化斑块的相关性及对患者预后的影响J.血栓与止血学,2 0 2 2,2 8(3):5 8 7-5 8 8.2 1 白一蕾,付志新.A P A C HE 评分对静脉溶栓治疗的重症脑梗死患者病情评估的价值J.内科急危重症杂志,2 0 2 1,2 7(2):1 3 5-1 3 7.2 2 阮婕,斯晓莉,李凌菲,等.急性轻型缺血性脑卒中患者卒中后抑郁与血管性认知障碍相关性研究J.浙江医学,2 0 2 0,4 2(2 1):2 3 0 0-2 3 0 4.2 3 吴浩,符丽珍,赵勇,等.老年脑梗死后血管性认知功能障碍的危险因素及与血清同型半胱氨酸、淀粉样蛋白A、T a u蛋白的关系J.实用医院临床杂志,2 0 2 2,1 9(3):9-1 3.2 4 张祥钦.中性粒细胞与淋巴细胞比值、单核细胞与淋巴细胞比值和急性脑梗死体积的相关性研究D.广州:广州医科大学,2 0 2 1.2 5 F E R R O D,MA T I A S M,N E T O J,e t a l.N e u t r o p h i l-t o-l y m p h o c y t er a t i op r e d i c t sc e r e b r a le d e m aa n dc l i n i c a lw o r s e n i n ge a r l ya f t e r r e p e r f u s i o nt h e r a p y i ns t r o k eJ.S t r o k e,2 0 2 1,5 2(3):8 5 9-8 6 7.(收稿日期:2 0 2 3-0 6-2 8;修回日期:2 0 2 4-0 2-0 3)(本文编辑 贾小越)1901循证护理2 0 2 4年3月第1 0卷第6期(总第1 2 2期)