腹部体格检查.pdf

腹部的范围:上起横膈，至侧面为腹壁，后面为脊柱及在此范围内包含腹壁、腹膜内容，腹腔脏器很多，与消化、血液、心血管各系统均有关联。由于脏器互相交错重叠，正 常肿块容易混淆，因此需要仔2和有用的方法。腹部体格检查是诊断疾病的第一节腹部的体表标志及分区图361腹部前面体表标志示意图肋弓下缘腹上角（胸骨下角）脐器前上棘腹直肌外缘腹中线（腹白线）腹股沟韧带 肋脊角图7.27前腹壁的骨标志.图7.67 斜疝通过内环进入并经外环疝出。(2)背面肋脊角(costovertebral angle)田因分法腹部的四分区图7.28前腹壁的四分区。九区分法腹部的分区解剖图7.29前腹壁的九分区。七EL分派图2-6-4腹部体表分区示意图（七区分法）第二节视诊视诊注意事项被检查者取仰卧 叔，充分暴露金 腹光线宜充足而柔和，从头侧或足 侧射来检查者站立于患者右侧，按一定顺序做全面观察-体检时，病人暴露的范围m 7-5四加例位就也法有时为了查出细小隆起或螭动吹，企视者的眼 靖需冷低至腹平面，4侧面呈切线方向观察腹部视诊的主要内容腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 皮疹、疝和腹纹等入腹部外形腹部平坦平卧时前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹腹部膨隆平卧时前腹壁明显高于肋缘 至耻骨联合平面，外观呈凸 起状，分为全腹膨隆和局部膨隆腹部凹陷 平卧时前腹壁明显低于肋缘 至趾骨联合半面，芬为全殖凹陷和局部凹陷腹部膨隆(abdominal bulge)根据全腹膨隆的形态大 致分为蛙腹和尖腹两类腹部膨隆尖腹(apical belly)田7-19也因摘*去全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需 测量腹围。方法为让患者排尿后平卧，用 软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围。腹部膨隆膨（脐膨出）腹部膨隆局部膨隆（脐疝）腹部凹陷(abdominal retraction)舟状腹(scaphoid abdomen):、呼吸运动呼吸时腹壁上下起伏即为呼喉运劭，男性 及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以 胸式呼吸为主腹式呼吸臧弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎 或膈肌麻痹等。腹式呼吸懵强见于瘴症性呼吸或胸腔积液等三、腹壁静脉正常人腹壁皮下静脉一般不显露，但皮 肤较薄而松弛的老年人可见将脉显霰 膜壁静脉曲很见于门静脉高压致循环障 碍或上下腔静脉回流受阻而有侧支循环 形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂 曲变粗借助简单的器压法可检查腹壁静脉血流 的方向肝硬化门脉高压（见腹壁静脉曲张）为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检 查其血流方向正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上 而下经大隐静脉而流入下腔静脉图2-6-5门静脉高压时腹壁浅 静脉血流分布和方向门静脉阻塞有门脉高压 时，腹壁曲张静脉常以 脐为中心（经脐静脉）向四周伸展（水母头）下腔静脉阻塞时，曲张的 静脉大都分布在腹壁两侧,脐以下的腹壁浅静脉血流 方向也转向上腹壁静脉血流方向的判断一|住在物的端放两个指，并施IE至 静脉闭合沿静脉移动个于正，排空一段静脉血流方向判断侬据是 H.丁指移开 观券的脉雇杏可新光岫00 7.34腹壁7脉血流方向的判定：(a)正常血流方向和特征性、(l)II峥脉高压的血流方向,(c)下腔静脉梗阻.相压法四、胃肠型和蠕动波正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及 蠕动波形胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠 段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称 为胃型 氨肠型(gastral or intestinal pattern),同时伴有该部位的蠕动加强,可以看到螭动波(peristalsis)肠梗阻（见肠型）五、腹壁其他情况皮疹 色素腹纹 瘢痕疝 脐部腹部体毛 上腹部搏动带状疱疹尊麻疹色素Grey-Turner 征Cullen 征瘢痕手术切口右肋缘F切I正中旁切LI阑尾切除 木瘢痕脾切除术瘢痕中线切口耻骨弓t 切口疝修复切口图7.35腹部常见的外科瘢痕。第三节触诊触诊是腹部检查的主要方法，对腹 部体征的认知和疾病的诊断有重要 作用，触诊可进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。腹部体检中以触诊为主。触诊中又以脏器触诊为最重要。触诊时，被检查者仰面 平卧于床上，头垫低枕,两手自然放于躯干两侧,两腿屈起并稍分开，以 使腹肌松弛。嘱被检查者做平静腹式 呼吸，可使膈下脏器上 下移动。医生应站立于被检查者 右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同 一水平；一般自左下腹 开始逆时针方向检查，原则是先触诊未诉病痛 的部位，逐渐移向病痛 部位，以免造成患者感 受的错觉。触诊注意事项图7.36要求患者屈曲髓关节，这将有助于腹部 的触诊并使用前腹壁放松。腹部触诊的主要内容腹壁紧张度 压痛和反跳痛 重要脏器的触诊 腹部包块 液波震颤 振水音、腹壁紧张度腹壁柔软正常人腹壁有一定张力，但 触之柔软，较易压陷腹壁紧张度增加分为全腹壁紧张和局 部腹壁紧张腹壁紧张度减低 多因腹肌张力降低或 消失所致，分为全腹紧张度减低和局部紧张度减低左上腹肌紧张右上腹肌紧张右下腹肌紧张二、压痛与反跳痛压痛(tenderness)腹部触摸时按压逐 渐加深而发生的疼 痛，出现压痛的部 位常为病变所在，多由炎症、结核、结石及肿瘤等病变 引起。压痛局限于 一k点，称为压痛点的压痛点1胃炎或溃疡2十二指肠溃疡3胰腺炎或肿瘤5阑尾炎6小肠疾病7膀胱或子宫病变8回盲部炎症、结核9乙状结肠炎症或肿瘤10脾或结肠脾曲病变11肝或结肠肝曲病变12胰腺炎的腰部压痛点 趺I痛(rebound tenderness)医 生用手指按压被检 者腹部出现压痛后,稍停片刻，然后突 然松开时，患者感 觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情 或呻吟，是腹膜壁 层已受炎症累及的 征象。用九93反彝鱼触渗法三、脏器触诊r注意事项（一）肝脏触诊被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深呼吸动作以使肝 脏上下移动检查者立于患者右侧用单手或双手触诊触及肝脏时，应详细描写其大小、质地、形态、压痛及搏动等A检查者将右手四指并拢,掌指关节伸直，与肋缘大 致平行地放在右上腹部估 计肝下缘的下方。A随患者呼气时，手指压 向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝 缘。如此反复进行中手指 逐渐向肋缘移动，直到触 到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线上及前 正中线上分别触诊肝缘并 测量其与肋缘或剑突根部 的距离。双手触诊法A检查者右手位置同 单手法，而用左手托 住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部A触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁 下移，并限制右下胸 扩张，以增加膈下移 的幅度，以使吸气时 下移的肝脏更易碰到 岩军指钩指触诊法检查者位于被检查者右 肩旁，面向其足部，将 右手掌搭在其右前胸下 部，右手第25指弯成 钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸 气而进一步屈曲指关节,这样容易触到下移的肝下缘。描述肝脏大、正常成人的肝下缘通常在右肋缘下不能触及，仅少数腹 壁松软的瘦人可被触及，但在km以内，在剑突下触及的肝下缘,多在3cm以内，或不超过剑突根部至脐距离的上1/3质地 一般将肝脏质地分为三个等级，即质软（如触口唇）、质中（如触鼻尖）和质硬（如触前额）形态肝脏表面是否平滑，有无结节，边缘钝锐，是否整齐压痛正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症反应时则 多有压痛搏动 如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性还是扩 张性搏动，单向性常为传导性搏动，而扩张性搏动为肝 脏本身的搏动临床意义所下移 内脏下垂肺气肿右侧胸腔积液 所肿大 肝炎肝淤血脂肪肝血吸虫病 早期肝硬化 白血病（弥漫性）肝脓肿 肝肿瘤 肝囊肿（局限性）肝脏缩小 急性和亚急性肝坏死 门脉性肝硬化晚期（二）脾脏触诊注意事项脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右 手单手浅部触诊法即可查出如肿大的脾脏位置较深，则要用双手触 诊法进行检查在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直,左下肢屈曲，此时用双手触诊容易触到双手触诊法（仰卧石U检查者左手绕过患 者腹前方，手掌置于 其左腰部第710肋 处，试将其脾从后向 前托起。右手掌平放于上腹 部，与肋弓大致成垂 直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下 压腹壁，直至触到脾 缘或左肋缘。廨肿大的描述临床上将肿大的脾脏 分为轻、中、高三度:深吸气时，脾缘不超 过肋下2 cm为仝度肿 大；超过2 cm至脐水 平线以上，为中度肿 大；超过脐水平线或 前正中线则为高度肿 大，即巨脾碑肿大的测量法当触及巨脾时，临床 上常以三条线记录其大小：I线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘 交点至脾下缘的距离，以厘米表示II线（又称甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘 交点至脾脏最远点的距 离，应大于I线ni线（又称丁戊线）指脾右缘与前正中线的 距篱慢性粒细胞性白血病临床意义脾轻度肿大 急慢性肝炎急性疟疾败血症 脾中度肿大 肝硬化疟疾后遗症慢性淋巴 细胞性白血病慢性溶血性黄疸睥高度肿大 慢性粒细胞性白血病黑热病 慢性疟疾恶性组织细胞病（三）胆囊触诊可用单手滑行触 诊法或钩指触诊 法进行。正常时 胆囊隐于肝之后,不能触及；胆囊 肿大时方超过肝 缘及肋缘，此时 可在右肋下、腹 直肌外缘处触到0 7.49胆囊的触诊胆囊触痛检查法医生以左手掌放于患者的右肋 缘部，将拇指放在腹直肌外缘 与肋弓交界处（胆囊点），拇 指用力压迫腹壁后，再嘱其缓 慢深吸气，在吸气过程中发炎 的胆囊下移时碰到用力按压的 拇指，即引起疼痛即胆囊触痛,患者因疼痛而突然屏气称 Murphy征阳性。胆道、胰腺和十二指肠(前面观)无痛性胆囊增大征(Courvoisier 征)cysuc duelI二指随上部 dutxknal superior pun肝左臀Icfl hepatic duct肝急管.common hepatic duelbody M gallbluddcr独他Lui of pancreas枝体body of pancreasneck uf gallbladderI二指肠降海duMtco4il descending panM头head of pancreasI：指肠东平部 duodeiutl horizontal pan卜：指舫空肠曲 ducxfenujcjunal nexure期总管common bile duelI*:指肠升部 jejunumduodenal ascending pan（四）肾脏触诊肾脏触诊的要领与肝脾触诊相同，一般 用双手触诊法，可采取平卧位或立位。正常人的肾脏一般不易触及，瘦弱者可 触及右肾下极。A当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可 在某些部位出现压痛点。双手触诊法图7.55（a）肾脏触诊时,屈起左手放在患者背部置手指于肾角处，（b）右手触诊左肾，（c）右手触诊右肾。上输尿管点-卜-储中输尿管点季肋点P八O(2)背面腹面图2-6-12肾疾病压痛点示意图肾疾病压痛点肋脊点肋腰点临床意义施春点和脑膜点压痛肾盂肾炎肾脓肿 肾结核季肋点压痛 肾病变上输尿管点或中输尿管点压痛输尿管结石、结核或化脓性炎症（五）膀胱触诊正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出 耻骨上缘而在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。（六）胰触诊胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰 柔软，故不能触到。C-J正常腹部可触到的包块腹直肌肌腹及腱划腰椎锥体及舐骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠正常妇女妊娠的子宫充盈的膀胱腰直肌肌膜及腱划白线腹外斜肌半月线 腹外斜 肌腱膜腹直肌鞘前层弓状线 腹股沟 韧带精索腹直肌腱划腹横筋膜图3-22腹前壁肌腹横肌 腹直肌 鞘后层腹内斜肌推弓根上关节突推弓板腰推碓体及飘骨岬椎体推孔横突便懵上面副突乳突棘突（二）异常包块触到异常包块需注意以下几点:位置季来源于该部的驻器 大小形态 质地 压痛 搏动 移动度五、液波震颤(fluid thrill)检查时患者平卧，医 生以一手掌面贴于患 者一侧腹屋，另一手 四指并拢屈曲，用指 端叩击对侧腹壁，如 有大量液体存在，则 贴于腹壁的手掌有被 液体波动冲击商感觉,即波动感或液波震颤图2-&13液波震颤检查法六、振水音A在胃内有多量液体 及气体存留时可出现 振水音(succussion splash)oA检查时患者仰卧，医生以一耳或听诊器 凑近上腹部，同时以 冲击触诊法振动胃部,即可听到气、液撞击 的声音。图7.62 怀疑有幽门梗阻时，可以通过在上腹 部两侧摇晃，同时听到“振水音”来进行检查。第四节叩诊腹部叩诊可以验证和补充视诊和触 诊所得的结果。直接叩诊法和间接叩诊法均可应用 于腹部，但一般多采用间接叩诊法。腹部叩诊的主要内条腹部叩诊音 肝及胆囊叩诊 胃泡鼓音区及脾叩诊 移动性浊音 肋脊角叩痛 膀胱叩诊、腹部叩诊音腹部叩诊正常呈鼓音，其程度随胃肠充气多少 而不同明显的鼓音可见于胃肠 高度胀气和胃肠穿孔致 气腹时当肝脾极度肿大、腹腔 内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部 位可出现浊音或实音组织致密度I 液体成分 含气量I鼓音 过清音 清音 浊音 实音二、肝及胆囊叩诊确定所胜上下界 定肝上界时，一般沿着右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺 区向下叩至肝区，依 次可叩出：清音一浊 音一实音，即肝的相 对和绝对浊音界；定 肝下界时，可由腹部 鼓音区沿着右锁骨中 线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即图7.42 叩诊肝下界时手的位置是。肝脏上下界的正常范国在右锁骨中线上，其上 界在第5肋间，下界位 于右季肋下缘，二者之 间的距离为肝上下径，约为9llcm在右腋中线上，其上界 为第7肋间，下界相当 于第10肋骨水平在右肩胛线上，其上界 为第10肋间7.40肝脏的体表解体临床意义肝迎音界犷大 肝浊音界缩小 所浊音界消失肝癌 肝脓肿 肝淤血 肝炎 急性肝坏死肝硬化胃肠胀气 急性胃肠穿孔间位结肠所浊音界上移 肝浊音界下移右肺纤维化气腹鼓肠 肺气肿右侧张力性气胸所区叩击痛 对于诊断肝炎、肝脓肿有一定的意义。胆囊区叩击痛胆囊位于深处,且被肝脏遮盖，不能用叩诊检查其 大小，但胆囊区叩击痛为胆囊炎的 重要体征。三、胃泡鼓音区及脾叩诊胃泡鼓音区（Traube 区）在左前胸下部，为 胃内含气所致，上 为肺下缘及膈，右 为肝左叶，左为脾,下为肋弓，呈半月 形区。病理情况下,此区可明显缩小或 消失。四、移动性浊音当腹腔内游离液体在1000ml以上时,病人变换体位，液体因重力而移动,浊音也随之改变，称为移动性浊音(shifting dullness),是腹腔积液的重要体征。位，这样腹水沉积在右侧月复腔内，充气的月分管 漂浮在左侧,叩诊浊音和鼓音的 变化提示有游 离性月复水。如果腹水量 少，用以上方 法不能查出时,可让患者取 时膝住，使 脐部处于最低 部位，由侧腹 部向脐部叩诊。原7-7 除对位般E腹水与卵票囊肿浊音区的区别卵巢囊肿腹水图2.6-14卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图五、肋脊角叩痛检查时，患者采取坐 位或侧卧位，医生用 左手掌平放在其肋脊 角处，右手羲笨用由 轻到中等的力量叩击 左手背。正常时肋脊 角处无叩击痛，当有 肾炎、肾结核、肾结 石等时，肾区有不同 程度的叩击痛。图7.56在肾角上方确定叩击痛六、膀胱叩诊叩诊可以判断膀胱膨I-胀的程度，在耻骨联I 合上方进行。I膀胱空虚时，因耻骨|融裔 联合上方有肠管存在，叩诊呈鼓音。当膀胱内有尿液充盈 时，耻骨上方叩诊呈P形浊音区。第五节听诊听断的主要内春肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音一、肠鸣音肠呜音(gurglingsound)指肠蠕动时，肠管 内气体和液体随之而流动，产生的一种断断续续的 咕噜声(或气过水声)。a正常情况下，肠鸣音每分钟约45次a当肠蠕动增强时，每分钟达10次以上，但音调不 特别高亢，称为肠鸣音活跃a如次数多且肠鸣音响亮、高亢，称为肠鸣音亢进a肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到一次，称 为肠鸣音减弱A如持续听诊35分钟未听到者，称为肠鸣音消失八血管杂音血管杂音有动脉 性和静脉性杂音正常腹部无血管杂音动脉性杂音常在腹中 部或腹部一侧，见于腹 部较大的动脉干（腹主 动脉、肾动脉、肝动脉 等）狭窄或受压时。静脉性杂音常出现于 脐周或上腹部，见于门 静脉高压侧支循环形成 时。图763当听诊（）主动脉、（b）肾动脉杂音时,听诊器的位置三、摩擦音在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局 部腹膜等情况下,可于深呼吸时，于各相应部位听到拿擦音(friction sound)图7.65 听诊脾脏摩擦音时听诊器的位置四、搔弹音在腹部听诊搔弹音(scratch soundj 的改变可协助测定肝 下缘和微量腹水：肝下缘的测定 微量腹水的测定 或称水坑征第六节腹部常见病变的 主要症状和体征一、胃、十二指肠溃疡消化性溃疡（peptic ulcer）症状1,上腹痛的特点（1）部位（2）性质（3）节律和季节性（4）慢性反复发作2.其他伴随症状体征并发症1.出血2 穿孔3.幽门梗阻4.癌变二、急性腹膜炎当腹膜受到细菌感染或化学物质刺激时，即可发生 急性炎症,称为急性腹膜炎(acute peritonitis)o分类：1.按炎症范围分为弥漫性和局限性2 按发病的来源分为继发性和原发性3.按炎症开始时的性质分为无菌性和感染性症状体征典型的腹膜炎三联征:腹壁肌紧张腹部压痛 反跳痛四、急性阑尾炎急性阑尾炎(acuteappendicitis)是指阑 尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常 见的疾病。症状转移性右下腹痛体征McBurney点有显著而固定的压痛和反跳痛五、肠梗阻肠内容物在肠道内通过受到障碍时，称为肠梗阻(intestinal obstruction),是常见的急腹症。根据发生的基本原因，肠梗阻分为三大类型：机械性肠梗阻动力性肠梗阻血管性肠梗阻根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性肠梗阻症状腹痛、腹胀、呕吐体征重症病容三、肝硬化肝硬化(livercirrhosis)是一种常见的慢性进行性肝病。病因病毒性肝炎：甲、戊无慢性乙醇一80g/d 10yr 乙醛胆汁淤积工业毒物与药物循环障碍代谢障碍营养障碍免疫紊乱临床表现代偿期（早期）轻、缺乏特异性乏力、纳差出现较早且较突出，可伴腹胀、上腹隐痛、腹泻、恶心呈间歇性，与劳累、休息有关。患者营养状况一般，肝轻度肿大，偏硬，轻压痛；脾轻中度 大；肝功能正常或轻度异常。失代偿期（中、晚期）症状明显，两大征候群1、肝功犍麦屐症候解2、口脉龙爪症候解肝功能减退临床表现（复习肝脏生理:人体最大消化器官，分泌胆汁一促消 化，合成蛋白质、凝血因子，降解代谢产物一解毒）营养、体力、精神、面容2.消化道症状纳差、腹胀、腹泻、黄疸（肝细胞坏死）3.出血倾向和贫血皮肤、粘膜出血倾向雌激素3雄激素I、糖皮质激素I门静脉高压症1.腹水2.门体侧支循环建立开放食管胃底、腹壁、腹膜后、痔静脉曲张3鹿鹿太脾髓增殖和大 量结缔组织形成一廨方胸腹壁静脉胸廓内静脉附脐静脉肠系膜上静脉腹壁下静脉储内淤脉无名静脉-门静脉脾静脉一肠系膜下静丽下腔静脉直肠下静脉肛门静脉一体外静脉一直肠静脉丛.胃冠状静脉-幽门静脉丛上腔静脉 奇薛脉食管静脉丛图2-6-15门静脉高压时侧支循环图六、腹部包块腹部包块是一种常见的症状（由患者自己发现）和体征。（一）腹部包块的常见原因1.实质脏器的病理性肿大2.空腔脏器的扩大3.炎症性肿块4.肿瘤5.寄生虫6淇他（二）腹部包块的诊断步骤腹壁包块与腹腔内包块的鉴别（三）腹部各区常见的包块1.上腹部常见的包块2.左上腹部常见的包块3.右上腹部常见的包块4.脐部常见的包块5.左下腹部常见的包块6.右下腹部常见的包块7.下腹部常见的包块