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加速康复外科临床实践进展与展望.pdf
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1、肿瘤营养代谢与康复专题加速康复外科临床实践进展与展望陈俊强,柳思雨基金项目:国家自然科学基金项目(),广西科技基地和人才专项(桂科)作者单位:广西 南宁,广西医科大学第一附属医院 胃肠腺体外科 广西消化道肿瘤加速康复外科基础研究重点实验室 广西加速康复外科临床医学研究中心 广西多模态肿瘤影像智能分析工程研究中心第一及通信作者:陈俊强,:作者简介:陈俊强,男,医学博士,二级教授、主任医师,博士、硕士研究生导师,长期从事消化系肿瘤侵袭和转移机制、胃癌的规范诊治、临床营养、加速康复外科、甲状腺癌、肿瘤影像 诊断等方面的临床与基础研究工作。现任广西加速康复外科临床医学研究中心主任、广西消化道肿瘤加速康
2、复外科基础研究重点实验室主任、广西多模态肿瘤影像智能分析工程研究中心主任。中华医学会外科分会、肠外肠内营养学分会委员、肿瘤营养学组组长,国家卫健委医管中心加速康复外科专家委员会委员、胃肠学组组长,中国医师协会外科医师分会常委、加速康复外科专家工作组副组长、上消化道外科专家工作组专家委员、临床营养外科专家工作组专家委员、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副主委、候任主委等。担任 、结直肠肛门外科杂志主编。【摘要】加速康复外科()理念在全世界范围内已经历了 年的临床实践,取得了令人瞩目的成就。随着 理念的发展,其在实施质量提升、规范化实践管理、药物使用管理及基础研究等领域均取得了一定的成果。该文将就
3、临床实践新进展与未来展望进行探讨。【关键词】加速康复外科;预康复;疗效;依从性;肠道微生物:文章编号:(),(,):,:【】(),【】;中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,加速康复外科(,)理念自 年被提出以来,已经在全世界进行了 年的广泛实践。年,南京军区总医院的黎介寿院士将该理念引入我国,开启了 在中国的实践之路。由于我国具有人口基数大、患者数量多、临床中心多的特点,在中国的临床实践及相关研究得到了迅速的发展,有力推动了世界 事业的发展。然而,临床实践仍有很多不完善的地方,正如 之父 教授所提出的那样:理念,远看很好,但离好仍然很远。在此,笔者将就 临床实践的进展进行讨论,以期为大家提
4、供新的研究思路和方向。临床实践的深度与广度不断提升 理念经过全世界范围内 余年的实践,积累了较为丰富的经验及大量的数据。基于现有经验,医务工作者开展了更为大胆的探索。实践的广度与深度有了极大的提高,笔者认为,主要体现在以下两个方面。实施的潜力获得更深入的挖掘在 实践的深度方面,当前研究挖掘出了 更深层次的潜力,尤其是缩短术后住院日及降低并发症率、死亡率及再住院率的优势。在一项纳入 例接受结直肠大手术的患者的研究中,通过对早期和非早期出院组患者之间出院后的再入院率、二次手术率或 死亡率的比较,证实结直肠手术后早期出院(内)是安全可行的,并且不会提高再入院或再手术的风险。在袖状胃切除术 临床实践中
5、,术后住院日中位数缩短至,类似的结果也在乳腺癌手术中得以体现:在实施根治性乳腺切除术后,通过规范的围术期 理念管理,能够实现术后当日出院且不增加并发症率及死亡率。在妇产科领域,结合机器人微创手术,实施根治性子宫切除术的女性患者能够在术后 内出院,且长期随访发现排尿困难现象明显少于传统处理的患者,上述实践挖掘出了 更深入的实践优势。实践的深度还体现在指南项目在实践中的具体化。既往的指南对于患者术后管理强调早期下床、早期经口进食等项目,但何为“早”,需要早到什么时间,缺乏量化的建议。随着临床实践的深入开展,需要将指南中较为宽泛的表述具体化。如在经口进食方面,一项 分析从安全性、有效性及耐受性进行分
6、析,指出术后早期经口进食的最佳时间是术后第 天。该分析的结果有望为临床决策提供了新的循证依据。有研究指出:术后的活动不仅局限于住院期间,而是将锻炼延持续至术后 周,这种手段显著提升了患者的运动储备与生活质量。这一研究进一步拓宽了 理念对患者全程管理所覆盖的时间范围。以上的研究给我们带来了启发,即:制订实践流程或指南,除了关注可行性与安全性,也应当兼顾患者本身对干预措施的耐受性,这也是提升依从性的一个关键点,更多需要细化的指南条目还有待开展更多深入的研究来进行评价。实施的内涵与外延得到极大丰富 实践的广度体现在两个方面,其一是实施对象的扩大,其二是适用学科的增加。早期部分医务人员的理念认为,实践
7、可能对于特殊群体(如老年人、儿童等)具有潜在的风险。因此,这类人群往往在临床实践中被排除在外。但近期的研究表明,即使是在高龄的患者群体,实施 流程依然可以使患者获得明显受益,包括住院日降低、并发症减少及对综合治疗有更好的耐受性。当然,这需要老年病学专家的积极参与。在小儿腹部外科领域,近些年的研究也取得了一些进展:一篇纳入 篇临床研究的 分析发现,可有效改善小儿腹部手术(涉及结直肠手术、胃肠手术及泌尿外科手术)患者的临床结局,其主要优势体现在平均住院日的降低,缩短首次经口进食时间和排便时间。通过围术期 管理,术后并发症减少了一半,再入院率减少了。对于急诊腹部手术的患者是否能够进行围术期 管理也进
8、行了一些研究。有研究报道:尽管相对于择期手术,急诊手术的围术期 管理无法兼顾每项指南要素,但与传统围术期处理方案相比,实施 方案仍能够显著缩短阑尾炎患者术后住院时间,且术后疼痛程度明显降低。但这个问题仍存在争议,有 分析指出:现有的支持对接受急诊腹部外科手术的患者使用 方案确定性证据质量非常低,这使得更多实践的开展受到限制。由此可见,尽管已经有中心对部分特殊的群体进行研究,但整体上仍缺少足够的大样本、多中心、高质量的研究,这可能为我们未来的探索提供了方向。实践的广度还体现在其涉及的学科领域越来越广泛。随着临床实践的不断推进,理中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,念已由最初的结直肠 腹部外科
9、手术拓展到几乎全身的手术,包括耳鼻喉、甲状腺与甲状旁腺以及剖宫产手术。随着肝移植领域取得了开展 实践的成功经验,意味着 在挑战腹部外科大型复杂手术中依然能够显示出优势,证明了其具有广泛的应用价值。尽管当前 临床实践取得了令人振奋的研究结果,但我们仍应当清醒地认识到:加速康复的核心是“康复”,其包括社会角色、躯体功能的恢复等,不能与单纯的“出院”相混淆。另一方面,不同的病种、学科及患者群体特征存在较大差异,手术方式等也并不相同,应当尊重本学科的特点制定“个体化”的康复流程,这方面仍需要大量的探索。预康复实践逐渐增加早在 年,美国学者 等提出“预康复”的概念,其目的在于通过多学科团队对手术患者进行
10、多模式、多学科的术前干预,以提高手术患者的抵御手术风险的能力,进而改善手术结果和术后生活质量,降低医疗保健成本。近几年来,预康复相关研究略有增加,其实施效果也被初步探明。结直肠领域的研究发现,实施运动营养心理三联预康复后,患者术后瘦体重(即非脂肪体重)损失更少,这被认为对术后早期下床活动、早期接受放化疗甚至对 方案实施的依从性具有积极影响。另一项研究也证实,在术后 周时,实施预康复 方案的患者与仅实施 路径治疗的患者相比,由 步行试验()测量的功能性步行能力恢复水平差距达到 倍。当前的观点认为:是一种通过减轻应激反应来改变手术结果的干预措施,而预康复则是通过提升身体储备能力来改变应激后的结局,
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