经食管超声心动图评价Watchman、ACP、LAmbre伞封堵左心耳的临床价值.pdf

39 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1经食管超声心动图评价 Watchman、ACP、LAmbre 伞封堵左心耳的临床价值罗艳红1.潘春奇2.杨志强1.杨雪梅1.王明伟2.张邢炜2【摘要】目的 应用经食管超声心动图（TEE）评价 Watchman、ACP、LAmbre 三种装置行经皮左心耳封堵术（PCLAA），探讨 TEE 在 PCLAA 中的应用价值。方法 回顾性分析 2014 年 8 月 至 2020 年 8 月在杭州师范大学附属医院行 PCLAA 的非瓣膜性心房颤动患者 89 例，其中用封堵装置 Watchman 55 例、ACP 25 例、LAmbre 9 例，分别于 PCLAA 术前、术中及术后 24 h、3 个月行 TEE 检测。将所有患者术前基线特征、围手术期及术后即刻特征进行对比分析；同时比较术中TEE 测量左心耳最大开口内径与 X 线造影测量左心耳最大开口内径，以及与最终选择的封堵器大小之间的相关性。结果 89 例患者均在 TEE 监测下顺利完成 PCLAA 术。三种封堵器完成封堵的平均时间为 Watchman（34.616.3）min、ACP（31.412.3）min、LAmbre（29.910.7）min，比较差异无统计学意义（F=0.586，P 0.05）。三种封堵器中封堵伞一次性放置成功率为 Watchman 26 例（47.3%）、ACP 14 例（56.0%）、LAmbre 4 例（44.4%），重置次数为 Watchman（1.41.6）次、ACP（1.01.7）次、LAmbre（0.81.1）次，差异均无统计学意义（2/F=0.686、0.456，P 0.05）。术中 TEE 测量左心耳最大开口内径为（23.44.0）mm，X 线造影测量左心耳最大开口内径为（22.56.4）mm，两者比较差异无统计学意义（t=0.667，P 0.05）。最终植入封堵器盘面内径为（24.84.2）mm，TEE 测量的左心耳最大开口内径与最终选择的封堵器型号有较好的相关性（r=0.764，P 0.05），患者的基线特征比较，见表1。纳入标准：（1）年龄18 岁；（2）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc 充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、既往脑卒中、血管疾病、年龄75 岁和性别（女性）评分2分，HAS-BLED高血压、肾功能和（或）肝功能异常、脑卒中、出血史或易感性、国际标准化比值不稳定、老年人以及伴随的药物和（或）酒精过量 评分3 分；（3）存在口服抗凝药物禁忌证或因担心出血风险不愿口服抗凝药者。排除标准：（1）术前经 TEE 检查发现左心耳或左心房有血栓者；（2）急性冠状动脉综合征者；（3）风湿性或瓣膜性心脏病者；（4）严重的肾功能不良者（血肌酐 3.0 mg/dL）；（5）近半年有活动性出血；（6）纽约心脏协会心功能级。本研究经本院伦理委员审核通过，所有入选者均在术前签署知情同意书。1.2 方法诊治分析 40 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.11.2.1 TEE 监测 使用 Philips Epic7C 彩色多普勒超声诊断仪，经食管超声探头 X7-2t，频率 27 MHz。于食管中段切面 0、45、90 和 135 多切面探查排除左心房及左心耳内血栓，确定左心耳形态，测量左心耳最大宽度和深度（图 1）。术中引导房间隔穿刺，最终将输送鞘管送入左心耳远端，结合 TEE 及术中X 线造影，选择相应型号的封堵器，在 TEE 及 X 线透视的引导及监测下，避开左心耳壁外走行的左冠状动脉回旋支，缓慢打开封堵器，观察封堵器位置是否合适，回拉封堵器确定是否牢固，有无残余分流，如封堵器稳妥固定于左心耳内，左上肺静脉及二尖瓣无明显受压，封堵器周边残余分流 0.05年龄（岁）68.80.265.90.268.20.30.0730.05高血压（例）421644.5230.05糖尿病（例）7611.8130.05血脂异常（例）5410.5220.05心力衰竭（例）5110.2530.05冠心病（例）18740.8130.05脑卒中（例）231351.0820.05图 1 术前 TEE 从 0、45、90、135 4 个角度扫查显示左心耳的形态及心耳内口径的测量（TEE：经食管超声）1.2.2 左心耳封堵器（1）Watchman封堵器：封堵器 展开为“帽子”或“蛋糕”形状，心房侧为圆盘状，心耳侧有倒钩固定于左心耳壁，有 21 mm、24 mm、27 mm、30 mm、33 mm 五 种 型 号（图 2-A）。（2）ACP 封堵器：由带聚酯补片的镍钛合金制成，由远端A图 2 封堵器的形状（A：Watchmam 封堵装置设计图；B：ACP 封堵装置设计图；图 C：LAmbre 封堵装置设计图）BC1.3 统计学处理 采用 R 统计软件（4.1.0 版本，https:/www.r-project.org/）进行分析，各组之间的病例构成比比较采用卡方检验。计量资料符合正态分布，采用 xs 表示，组间差异比较采用 t 检验。多组间比较用方差分析，两两比较用 Scheffe 法，相关性分析采用 Pearson 相关系数来衡量。P 0.05），见表2。最终植入封堵器盘面内径为（24.84.2）mm。表 2 不同方法测量左心耳的最大开口内径（xs，mm）测量方法手术前手术中X 线测量21.74.622.56.4TEE 测量20.03.823.44.0t 值0.8530.667P 值0.050.05 注：TEE：注解见图 12.2 围手术结果分析TEE术中监测、即刻评价 89例 患者均在 TEE 监测下顺利完成房间隔穿刺、导管输送和封堵器的释放。三种封堵器完成封堵的平均时间比较差异无统计学意义（P 0.05）。三种封堵器中封堵伞一次性放置成功率、重置次数比较，差异均无统计学意义（P 0.05），见表 3。TEE 测量的左心耳最大开口内径与最终选择的封堵器型号有较好的相关性 41 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.12.3 术后随访分析 89 例患者术前行 TEE 检查后，均成功施行了 PCLAA，封堵术后 TEE评估Watchman、ACP 及 LAmbre 装置的位置及形态见图 4。2 例术后24 h 内超声复查发现封堵器移位、脱落立即行外科左心耳缝扎术，同时取出封堵伞。术后 11 例患者封堵器边缘有少量残余分流，分流束均 0.05一次性放置成功率例（%）26（47.3）14（56.0）4（44.4）0.686 0.05手术时间（min）34.616.3 31.412.3 29.910.70.586 0.05图 4 封堵术后 TEE 评估 Watchman、ACP 及 LAmbre 装置的位置及形态（TEE 注解见图 1）3 讨论我国心房颤动患者人群基数大，脑卒中发生率较高5-8，且存在抗凝药物依从性及国际标准化比值监测较差等现状。PROTEC 心房颤动及 CAP 研究表明器械植入术成功率高达 91%和 95%9-10。随后的PREVAIL 试验中手术成功率为 95.1%11。本研究主要图3 TEE测量值与最终选择的封堵器参数相关性（TEE注解见图1）TEE 测量值封堵器最终参数r=0.764，P 0.01（r=0.764，P 0.01），见图3。42 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1TEE 的应用必将随之增加，其在术前评估、术中监测及术后随访中占有重要地位。参考文献1 Extramiana F,Maison-Blanche P.Stroke and atrial fibrillation:where to go from hereJ?Stroke,2015,46(3):605-6072 缪丽云.口服华法林抗凝治疗永久性房颤 104 例及护理分析 J.中国药业，2015，24（3）：60-62.3 Vainrib AF,Harb SC,Jaber W,et al.Left atrial appendage occlusion/exclusion:procedural image guidance with transesophageal echocardiographyJ.J Am Soc Echocardiogr,2018,31(4):454-474.4 Safavi-Naeini P,Rasekh A.Thromboembolism in atrial fibrillation:role of the left atrial appendageJ.Card Electrophysiol Clin,2020,12(1):13-20.5 Guo Y,Tian Y,Wang H,et al.Prevalence,incidence,and lifetime risk of atrial 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