麻醉科应急专项预案.doc

麻醉科医疗事故预防及处理预案
一、预防
　　1. 加强科室管理及质量监控
　　(1)组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规。
　　(2)严格实施《麻醉科工作常规》，工作常规人手一份。
　　(3)麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉统计单由专员管理。
　　(4)加强对进修医师管理，定时业务及操作技能指导，在日常医疗工作中遵照本院医师负责制。
　　(5)建立科室奖罚制度。对于违反工作常规造成隐患者，给公开批评及经济处罚；反之，对于立即发觉并纠正隐患者，给表彰及奖励。
　　(6)一旦发生医疗纠纷或事故，必需遵照当事人向科主任汇报，科主任向医务处汇报逐层上报制度。
　　2. 加强科室人员业务培训
　　(1)制订新职员阶段性培训计划，并由专员负责对其进行操作技能阶段性考评。
　　(2)定时进行全科业务学习及新知识介绍。
　　(3)不定时地进行新技术、新设备操作演示。
　　(4)激励科室人员参与中国外业务学习班、进修班，提升本身职业素质及职业技能。
　　3. 多种麻醉操作预防方法
　　(1) 加强术前随访，制订适宜麻醉方案,麻醉医师根据每日手术麻醉排班表，进行术前随访工作。随访时医师依据病人病史、手术方法，估量手术难易程度和病人耐受情况，并结合自己对多种麻醉方法掌握和熟练程度，必需时咨询上级医师意见，制订适宜麻醉方案。
　　(2) 要求：术前随访认真负责，具体了解病人现病史、既往史、生化检验和影像学检验汇报，如有疑问，立即和病房手术医师联络，包含手术方法及其术中可能对病人生理造成影响。访视病人时深入口头复习病史，告之病人围麻醉期注意事项，解除病人对麻醉顾虑，为麻醉方案最终决定提供依据。随即，签署麻醉知情同意书或麻醉前家眷谈话统计。假如在访视过程中对麻醉方案制订有困难，随访医师回麻醉科向上级医师汇报，共同处理。
　　(3) 静吸复合麻醉在实施过程中，麻醉诱导期可能发生血压下降、通气困难、插管困难，甚至造成牙齿损伤等情况。术毕麻醉清醒期可能发生自主呼吸恢复延迟或清醒延迟、拔管困难等情况。预防方法：麻醉操作前检验麻醉机和监护仪等设备工作情况，准备好必需气管插管器械，准备适宜麻醉诱导药品及其它对应必备抢救药品。病人如有牙齿松动，要合适固定。诱导前适度补液，在上级医师率领下，诱导时注意注药速度和病人通气情况，避免血压猛烈波动和通气不足发生。气管插管时要有良好肌松，操作要轻柔，避免无须要损伤。如遇插管困难，可依据手术要求，选择喉罩通气道或纤支镜下气管插管。术中亲密观察病人生命体征改变，发觉异常立即和手术医师联络，排除可能手术操作干扰，利用所学医学知识，维持病人生命体征平稳。当碰到难以处理病情时，必需请示上级医师，严格实施上级医师负责制。术毕拔管等可参见“复苏室常规”。
　　(4) 椎管内麻醉在术前访视时即应排除病人有穿刺部位周围感染征象之可能。术中常见异常为麻醉平面过高、恶心、呕吐和寒战等。术后较常见并发症为穿刺部位疼痛、术后头痛、局部神经支配节段皮肤感觉异常甚至影响运动功效。预防方法：穿刺时动作轻柔，注意局部解剖结构，助手配合帮助安放体位，进针时注意速度和层次突破感。当发生病人下肢弹跳等情况时，应退出穿刺针重新操作，且术后随访时要问询患者是否有感觉或运动异常。当药品注入椎管后，立即调控麻醉平面，使之合乎手术要求，又不影响病人呼吸。合适补液，必需时小剂量阿托品或麻黄素静脉内注射可预防低血压、心动过缓、恶心呕吐及寒战发生。注意面罩供氧。术后发生腰背部疼痛时，可叮嘱病人腰下垫薄枕及热敷理疗。有部分病人会发生术后坐起头痛，提议多补液和饮水，多平卧，必需时口服安定。对于发生局部皮肤节段感觉过敏或功效异常者，提议立即协同病房和相关科室进行必需诊疗。
　　(5) 神经阻滞局麻药误入血管是常见严重并发症，可造成呼吸、循环抑制。预防方法：操作轻柔，定位正确，可使用神经阻滞定位仪。注药前抽吸针筒，明确无血液进入，可预防麻醉药误入血管引发中毒。一旦病人出现口唇麻木、惊厥等征象时，面罩吸氧，同时准备全麻下气管内插管。
　　(6) 复苏室提供患者术后清醒及拔管理想环境，专员负责。可能发生问题是清醒延迟、自主呼吸恢复不良等。预防方法：进复苏室后接呼吸机，排除患者体内残余麻醉气体，适时吸除气管内和口腔内分泌物。如自主呼吸恢复不良，可酌情使用肌松拮抗剂。拔除气管导管后注意观察患者呼吸道是否通畅，呼吸节律是否正常，有没有呼吸费力现象及是否完全清醒。一般病人出清醒室标准为完全清醒，自主呼吸匀齐，每分通气量满意，指脉血氧饱和度在吸空气状态下5-10分钟后仍能维持在96-97％以上。在送护患者回病房时有专职麻醉医师陪同和监护仪监测，并做好病房交接班工作。
　　(7) 急插管麻醉值班医师在接到病区急插管通知后立即前往。每次值班交班后，值班人员须检察急插管箱内喉镜、贮气曩、气管导管、牙垫、导引管芯和麻醉和抢救药品。抵达病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估量插管困难需行静脉麻醉者，须行家眷谈话并签署麻醉谈话纪录。
　　(8) 无痛人流及胃肠镜检察通常为静脉麻醉，时间短，清醒快，术后并发症少。预防方法：门诊完成术前访视，包含系统病史回顾，注意提醒患者取出活动型假牙，宽松紧身衣服，连接心电和呼吸监护仪。静脉全麻药品及必需抢救药品准备完成后，施行静脉全身麻醉。术中通常保持患者自主呼吸。术毕等候患者意识完全清醒，各生命体征平稳时，能在家人搀扶下自由走动时，才可许可其离开门诊手术室。
　 (9) 疼痛门诊作为一个新门诊专科，其风险贯穿于诊疗，诊疗和诊疗后随访，是高风险学科之一，关键有：
　　1) 疼痛门诊把疼痛作为诊疗关键对象，而疼痛作为一个症状，几乎覆盖全身各部位，跨越医院全部学科。疼痛病因复杂性，多脏器多部位相关性，决定了疼痛病因诊疗是较困难，有一部分诊疗和诊疗被迫仅限于对症诊疗，对于疼痛病因不明患者，这种诊疗在减轻患者痛苦，改善患者生活质量同时，可能会因患者麻痹大意而延误病因诊疗和诊疗。预防方法有：1）在本专科门诊开设早期，接诊病人以其它专科诊疗明确，又缺乏有效止痛手段进行诊疗顽固性疼痛病人为主。2）加强跨学科合作，对门诊初诊疼痛患者依据其疼痛部位、性质规律、特征、进行判别诊疗，采取会诊等形式，和相关专业科室亲密合作，努力争取明确病因，在进行病因诊疗同时，辅助进行对症止痛诊疗。3）在接诊门诊疼痛患者时，接诊医师应仔细问询病史，认真进行体检，并详尽通知病患注意事项，提供诊疗提议。
　　2) 疼痛诊疗中风险：药品诊疗中，除过敏、肝肾功效损害或因病人特异性体质造成药品急性反应外，消炎镇痛药常可造成胃肠道不适甚至胃肠道出血；吗啡类药品常可造成成瘾性、耐药性、呼吸抑制和便秘和尿储留等。非药品诊疗中，神经阻滞操作是止痛门诊常见手段，这些有创操作常见并发症有：局麻药过敏和毒性反应、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳骤停、硬膜外操作误入蛛网膜下腔造成术后头痛，胸部肋间神经阻滞产生气胸等。为预防和尽可能避免诊疗工作中出现风险，同时也为了一旦出现不可避免意外情况，能把对病人损害降低到最低程度，我们采取关键方法有：1）加强门诊医师责任心，认真对待每一个病人诊疗工作。2）完善门诊诊疗常规，严格按常规操作，避免诊疗随意性，建立意外情况处理预案，做到有备无患。3）在门诊安排有一定临床麻醉经验医师，并进行必需岗前培训。4）进行各项有创操作前，认真做好病人及其家眷谈话工作，尊重病人知情同意权，在患者充足了解诊疗风险前提下，进行相关操作。5）诊疗中及诊疗后，立即观察病情改变，立即统计，立即处理。6）改善门诊硬件设施。
　　3) 诊疗后随访中风险：疼痛性疾病病因复杂性，使对其症状转归随访观察尤为关键，因为现在没有疼痛诊疗病房，随访观察只能在院外由患者本人进行，这种情况引发了随访过程中，因病人缺乏必需医学知识而可能延误诊疗风险。预防方法有：1）加强门诊宣传教育，通知病人定时随访。2）对部分特殊病例，建立门诊档案，追踪调查。

开展新技术项目应急处理预案
,b t j6hlPg?Fk7一、目标： wB"`lY   
新技术、新项目因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料情况。为了确保病人安全，降低医疗差错事故，防范医疗纠纷发生，特制订本预案。 jaQH1^~l/-  
二、要求： /1b7f'  
1、严格实施《新技术新项目准入制度》。 [=^Wj` ;  
（1）新技术、新项目提出后，为确保其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，相关医师应广泛查阅中国外相关著作及文件，并搜集、整理，写出书面综述或汇报(附相关资料)，制订多种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。 +77B656  
（2）全科讨论由科主任主持。参与人员应包含科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充足发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有具体书面统计，其结果由开展项目责任人写出书面汇报，讨论结果以书面形式提交医务科。 <sls1,  
（3）经全科人员讨论同意后，应具体填写《新业务技术项目申报表》，并附查新汇报及相关资料送医务科;医务科对《新业务技术项目申报表》进行初审合格后，报请院医学伦理委员会审核、评定，经论证同意后，报请院长审批,院长审批后方可实施。 9u%(9Ae  
2、严格实施知情同意程序。 H4<Q}([w  
为对患者生命安全负责，尊重患者知情同意权，实施新技术、新业务开展患者(家眷)知情同意制度。
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     在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人具体交待病情，关键交代新技术、新疗法给患者带来好处和可能存在问题，尊重患者及委托人意见，并在知情同意书上签宇后方可实施。 Yw_!40`  
三、严格实施疗效分析评价程序 WJN
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对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效评价分析，不停总结经验，更正不足，使其愈加完善。 D THWL  
    l.认真统计病历资料，随访观察疗效。 Zr[B*1,ZV  
    2.定时总结病历，和常规操作进行比较。 q`UaJ_7  
    3.检索文件、查阅资料，和其它医院进行比较。 "C
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    4.年底将本年度开展双新病例进行分析总结上报。 5<YL^m{/L  
    5.依据开展情况写出汇报或文章。 "<LWz&
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四、建立新技术新业务风险预警机制。 _tE55X&  
医疗风险预警实施进程能够归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大阶段。风险识别是对潜在多种风险进行系统归纳和全方面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应给予考虑，同时分析引发这些风险关键原因和所产生后果严重性，这个阶段是对风险进行定性分析基础工作；风险估测是经过对所搜集大量资料研究，利用概率论和数理统计等工具估量和估计风险发生概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析定量化，使整个风险管理建立在科学基础上；风险评价是依据教授判定安全指标，来确定风险是否需要处理和处理程度。 M~~)tJYsu  
五、汇报程序及处理。 o7@C$R_#  
一旦发生紧急意外情况，立即开启应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师汇报，若上级医师处理不了时，则快速上报科主任，必需时汇报医务科或院领导。_n_()at)得到指示后，还应向患者或家眷通知情况，取得患者或家眷同意并签署知情同意书后，方能继续进行诊疗。诊疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或院医务科负责联络以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况出现后病情改变、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应立即统计，同时必需坚守岗位，不得私自离开，至患者病情稳定为止。

高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻
　　(1) 停止应用局麻药
　　(2) 面罩吸氧，必需时行气管插管控制呼吸。
　　(3) 快速补充血容量。
　　(4) 应用升压药等维持血压、心率和心律稳定。
　　(5) 如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
脊麻后头痛
　　(1) 去枕平卧
　　(2) 对症诊疗：口服止痛药(如非甾体类解热镇痛药)。
　　(3) 静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，激励病人多饮水或含咖啡因成份饮料。
　　(4) 静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg。
　　(5) 严重者或用上述效果不显著，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。
硬膜间隙血肿和截瘫
　　尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必需时行椎板切开血肿清除。
蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿
　　(1) 全身抗感染诊疗
　　(2) 对症诊疗：如发烧而需降温，头痛用止痛药等
　　(3) 局部脓肿则需引流
神经、脊髓损伤
　　(1) 退出穿刺针等，避免深入损伤。
　　(2) 辅助应用神经营养药。
　　(3) 进行锻炼，促进神经功效恢复。
和全身麻醉相关意外并发症
(1) 和气管插管操作相关多种损伤
　　1) 有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不上则可局部压迫止血，必需时用含肾上腺素棉球或小纱布压迫。
　　2) 如操作中牙齿脱落，应立即取出，应预防滑入气管或食道。
　　3) 如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。
(2) 呼吸暂停
　　1) 立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道。
　　2) 如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。
　　3) 必需时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。
(3) 上呼吸道梗阻
　　1) 托起下颌，头偏向一侧，适适用于舌下坠而引发上呼吸道梗阻。
　　2) 置口咽或鼻咽通气道。
　　3) 如无效插入适宜喉罩，必需时气管内插管，人工呼吸。
　　4) 如因喉痉挛引发上呼吸道梗阻，或反流物引发，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。
(4) 误吸综合征
　　1) 立即将患者头偏向一侧，充足吸引中咽部胃液和食物残渣等。
　　2) 气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。
　　3) 大剂量糖皮质激素应用。
　　4) 大剂量抗生素应用。
　　5) 呼吸支持。
(5) 气管导管插入食道或插入一侧支气管
　　1) 导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。
　　2) 导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并确定。
　　3) 吸出胃内气体。

大面积创伤出血性休克患者应急预案
1. 接到通知之际做好迎接病人一切准备工作。
2. 患者进入手术室快速开放静脉通道快速补液、吸氧、备血，同时监测生命体征及血氧饱和度。
3. 通知相关科室手术医师立即抵达。
4. 做好一切抢救准备，备好抢救药品及麻醉机，主动配合抢救。
5. 准备手术所需多种器械物品。
6. 对于神志清醒患者，做好心理护理、关心并抚慰患者。

患者发生输血反应时应急预案
1. 患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给和抗过敏药品。
2. 情况严重者应通知立即停止手术，保留未输完血袋，已备检验。
3. 病情紧急患者准备好抢救药品及物品，配合麻醉医生进行紧抢救治，予氧气吸入。
4. 若是通常过敏反应，应亲密观察患者病情改变并做好统计，抚慰患者，降低患者焦虑。
5. 按要求填写输血反应汇报卡，上报输血科
6. 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。
7. 加强病情观察，做好抢救统计。

患者发生输液反应时应急预案
1.患者发生输液反应时，应立即撤消所输液体，重新更换液体和输液器。
2.护士配合麻醉医师进行处理。
3.情况严重者应立即通知手术医生停止手术，就地抢救，必需时进行心肺复苏。
4.护士建立护理统计，统计患者生命体征、通常情况和抢救过程。
5.发生输液反应时，应立即汇报医院感染管理科、消毒物品供给中心、护理部和药剂科。
6.保留输液器和药液分别送消毒供给中心和药剂科，同时去相同批号液体、输液器和注射器分别送检。

火灾应急预案
1.发觉火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时汇报保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班。
2.依据火势，使用现有灭火器材和组织人员主动扑救。
3.发觉火情无法扑灭，立即拨打“119”报警，并告诉正确方位。
4.关好邻近房间门窗，以减慢火势扩散速度。
5.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，确保患者生命安全。
6.尽可能切断电源、撤消易燃易爆物品并抢救珍贵仪器设备及关键科技资料。组织患者或家眷撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低姿势或匍匐快速前进。

术中忽然停电应急预案
1立即启用应急照明设备（应急灯、手电筒）。
2术中如有出血情况时，可暂用大沙垫按压处理，或用大针筒抽吸。
3如为部分手术间发生意外而停电时，立即检验是否跳闸或保险丝有问题，针对对应问题进行处理。可启用手术室备用电路（并备有长接线板）。
4立即和总机及相关部门联络，了解停电情况，立即恢复通电。
5护理人员将停电经过、时间、原因统计于意外事件统计本上。

手术室突发意外伤害事件应急预案
1手术室平时应备有足量手术器械和敷料每日清点补充以确保应急是使用
2对特殊器械如开胸器、骨科包等常规准备，同时备有足量一次性消耗材料，以保突发抢救应急。
3各类抢救药品定量，仪器固定房间放置，严格交接班，以备应急使用。
4全体医务人员熟练掌握多种抢救技术，熟悉抢救药品药品作用和使用方法。
5工作人员要有高度责任心和应急能力，如遇有以外事件发生后，立即通知相关人员，立即抵达手术室进行抢救。
6按通知依据伤员伤情，合理安排手术房间和人员，有护士长和科主任统一指挥
7值班护士准备好一切器械包、敷料和一次性用物、液体、药品，并送入手术间。
8巡回护士努力争取备好电刀、吸引器、输液、输血用具、给氧装置等。同时准备好一切抢救用具，确保手术顺利进行。
9洗手护士亲密配合手术医生进行手术。
10依据情况随时和护理部、急诊科联络，做好一切统计。
11同时安排1——2名护理员负责专门取血，送标本等外出工作，确保病人在最短时间内得到最有效抢救。
12各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要立即汇报协调。

手术患者发生呼吸心跳骤停应急预案
1手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，依据医嘱用药。同时呼叫其它医务人员帮助抢救。必需时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏。必需时开放两条静脉通道。
2术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必需时再开放一条静脉通道。
3参与抢救人员应关键相互亲密配合，有条不紊，严格查对，立即做好统计，并保留多种药品安瓿及药瓶，做到如实正确统计抢救过程。
4麻醉及护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中亲密观察病情，方便立即发觉病情改变，立即采取抢救方法。
5抢救物品做到“四定位”，班班清点，完好率达100%，确保应急使用。
6医护人员熟练掌握心肺复苏步骤及多种抢救仪器使用方法和注意事项。

心肺脑复苏抢救预案
诊疗关键点
1. 意识丧失。
2. 心音、颈、股动脉搏动消失。
3. 呼吸断续或停止。
4. 皮肤苍白或显著发绀。瞳孔散大。
抢救方法：
1. 呼吸：通畅呼吸道，清除口腔内异物。建立人工气道，气管插管。人工通气：口对口人工呼吸，简易呼吸器，机械通气，氧疗
2. 心脏：胸外心脏按压。最少100次/分钟。药品：建立静脉通道，肾上腺素1mg静注，可加大剂量1-4mg反复。在静脉通道建立之前，可行气管内给药。心电监护：室颤，有细颤时静注肾上腺素使之变为粗颤，用非同时除颤，能量200J、300J、360J，若不成功，首选利多卡因1.0-1.5mg/kg静注，每3-5分钟反复。然后再除颤。
3. 脑：冰帽降温或全身亚低温。循环恢复后给脱水药品。地米，醒脑静，纳洛酮等药品，尽早高压氧诊疗。

急性左心衰竭抢救预案
『诊疗关键点』
1. 大多数病人有心血管病史。
2. 严重呼吸困难焦虑不安频繁咳嗽咳大量粉红色泡沫痰液。
3. 两肺满布湿啰音及哮鸣音血压可下降甚至于休克。
4. X线胸片示肺淤血改变。
抢救方法
标准：减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，降低水钠潴留，降低静脉回流量。取坐位或半卧位，两腿下垂。 吸氧：面罩给氧4-6L/min，氧气流经20-50%乙醇或1%二甲基硅油以去除肺内泡沫。镇静：吗啡5-10mg肌注。严重发绀COPD或老年患者慎用。利尿：速尿20-40mg，IV，注意预防低血压或电解质紊乱。
扩血管：1、硝酸(_xiao suan)甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油静滴。
2、酚妥拉明10mg加入5%GS200ml 静点，由0.1mg/min渐增至1.0mg/min。或硝普钠10mg加入5%GS200ml静点。从15-20ug/min渐增至症状缓解或收缩压降至100mmHg后渐减量使用。
3、氨茶碱0.5g加入500ml液体中静滴。
强心功效：一周内未使用过地高辛者可用西地兰0.4mg加入液体20ml缓慢静注若一周内用过地高辛应小剂量西地兰开始。低血钾、急性心梗二十四小时内、预激综合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。必需时用地塞米松10mg静注或静滴。
主动诊疗原发病，应用抗生素预防肺部感染。

严重心律失常抢救预案
基础抢救方法
吸氧
描记全导联EKG和长Ⅱ联EKG 接心电监护仪除颤器
建立静脉通道
查血气、电解质、心肌酶
紧急处理心律失常：
Ⅱ-Ⅲ房室传导阻滞：阿托品或异丙肾上腺素 静滴，安置心脏临时起搏器。
房颤、房扑：转律：奎尼丁、胺碘酮 、异搏定或电复律。
减慢心室律：洋地黄 (预激者禁用)、异搏定 或β- 阻滞剂。
室上速：异博定、洋地黄(非预激者) 升压药 电复律 人工心脏超速起搏抑制。
室速：一般型 利多卡因 或心律平iv 。洋地黄中毒时用苯妥英钠iv尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品
深入诊疗：
纠治低钾低镁血症，支持疗法并纠正水酸碱失衡，加强监护，营养心肌药品。

休克抢救预案
诊疗关键点
1. 神志:烦躁不安,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷.
2. 皮肤:苍白,湿冷,口唇及肢端发绀。
3. 呼吸:浅快,微弱。
4. 脉搏:细速,口渴,尿量<20ml/h,收缩压降至90mmHg以下,脉压差<20mmHg。
抢救方法
1.  通常方法:平卧少搬动,保持平静,保暖.
2. 保持呼吸道通畅,用鼻导管或面罩给氧.
3. 尤其护理:尽早建立静脉通道,必需时深静脉置管,血流动力学监测.
4. 升压药:多巴胺20-80mg加入100ml液体中静滴,必需时加用阿拉明10-20mg.
5. 扩容剂:用右旋糖酐-40,706代血浆,贺斯,输血.
6. 病因诊疗:
  1) 感染性休克:使用大剂量抗生素,改善微循环,用654-2针剂20-40mg加入100ml液体中静滴.
  2) 过敏性休克:停止接触过敏源,立即用肾上腺素0.5-1.0mg肌内注射和静注,地塞米松5-10mg静注,抗组胺药如苯海拉明,异丙嗪(非那根).
  3) 心源性休克:针对心脏疾病诊疗,急性心肌梗塞较多见,常见多巴酚丁胺,AMI二十四小时内禁用洋地黄.
  4) 低血容量性休克:输血或贺斯静滴,必需时手术止血.
  5) 神经源性休克:止痛,针对创伤原因诊疗,必需时手术.
7. 纠正酸中毒:5%碳酸氢钠100-200ml静滴.依据血气结果调整用量.
8. 应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、654~2 、微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用。
9. 防治并发症:防治肾功效衰竭,ARDS,MODS,MOF等并发症.

急性肾功效衰竭抢救预案
诊疗关键点
1. 出血,休克,血管内溶血,肾毒物质中毒等
2. 少尿或无尿在血压平稳,有效循环容量不足纠正后,每二十四小时尿量仍少于400ml,或每小时尿量小于17ml.
3. 肾功效衰竭临床表现和体征.
4. 血肌酐,尿素氮升高,尿常规异常,白细胞增高,血小板降低,凝血酶原时间延长.
抢救方法
1. 限制液体入量,以每日入量略少于出量为佳,通常每日入量500ml左右.
2. 给低蛋白高质量饮食,对高分解代谢型给高热能饮食,尽可能采取肠内营养,不能进食者可采取全静脉营养.
3. 卧床休息
4. 控制感染,选择无肾毒性抗生素,如青霉素,半合成青霉素,大环内酯类,除先锋第1,2代外头孢类等.
5. 对症诊疗,主动处理高血钾,低钠,水过多,高血压,心力衰竭,酸中毒.
6. 预防消化道出血等并发症
7. 严禁用其它对肾脏有损害药品,
8. 透析:
  1) 施行透析指征:血肌酐超出884.0mmol/L,血尿素氮天天升高超出10.71mmol/L,即有高分解代谢状态存在,有显著尿毒症状,血钾大于6.5mmol/L,严重高循环血容量状态包含有高血压脑病,心力衰竭,肺水肿征象等.有严重酸中毒.
  2) 透析方法选择:依据不一样条件能够选择:胃肠透析,即口服透析,结肠透析,腹膜透析,血液透析,血液过滤.

二十一、困难气道处理应急预案及程序
困难气道定义和分类
（一） 困难气道定义
１、 困难气道，是经过正规训练麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时碰到了困难。
２、 困难气管插管，即经过正规训练麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
３、 罩通气困难，即一个麻醉医师在无她人帮助情况下不能维持正常氧和和（或）适宜通气。
（二）依据气道困难发生类型分为：通气困难和插管困难
１、 急症气道：通常指通气困难同时插管也很困难十分危急病人，需要采取尤其紧急方法打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
２、 非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常通气和氧和，但插管困难，此种困难气道处理比较从容，许可选择其它插管方法完成气管内插管。 依据术前估量分为：
１、 已经确定或预料困难气道。
２、 未能预料困难气道：术前估量未能发觉气道问题和未作术前检验而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道常见原因。
困难气道评定
1. 术前访视：术前访视需关键了解患者既往有没有困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应尤其注意以下四个关键问题：①气管插管困难程度及所采取处理措施。②直接喉镜操作期间患者体位。③气管插管所用器械。④操作者对患者既往所采取气管插管方法是否熟悉。
2.体格检验：良好训练麻醉医师多半能一眼发觉潜在困难气管插管。短粗、肌肉发达和组织臃肿颈部常可造成直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时视野及靠近声门口径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下颌骨在颞下颌关节处活动度；头部在寰枕关节处活动度；颈部长度、周径和肌肉发达程度；腭大小和形状；下颌骨和面部大小百分比；上颌牙和下颌牙咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角大致距离。体检指标包含：
开口度：张口度小于3cm示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。
牙列：上切牙突出在直接喉镜显露和气管插管操作期间可影响插管操作。
下颌骨活动度
舌咽部结构：即马兰帕蒂分级（Mallampati）。
寰枕关节伸展度：患者枕寰关节仰伸度分级:Ⅰ级：伸展度无降低；Ⅱ级：降低1/3；Ⅲ级：降低2/3；Ⅳ级：伸展度完全消失。
下颌间隙：测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支长度，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间空间平均最少应能达成两指以上。
3.影像学检验。
4.喉镜检验 喉镜下所见到喉部视野：Ⅰ级：能看到声带；Ⅱ级：仅能看到部分声带；Ⅲ级：仅能看到会厌；Ⅳ级：看不到会厌。局麻下喉镜暴露达Ⅱ级水平提醒插管无困难，可放心进行全麻诱导插管。
困难气道处理
1.已知困难气管插管
通常准备：病人心理准备必不可少，术前必需用抗胆碱药品。
局部麻醉：表面麻醉是清醒插管关键麻醉方法，常见1%丁卡因或4-8%利多卡因5-10ml喷雾，气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入，部分敏感病人需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。
镇静、镇痛：标准为小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能降低或消除病人痛苦和不愉快回想。在熟练掌握一定困难插管方法后，对估计无面罩通气困难、喉头显露为Ⅱ、Ⅲ级病人，可选择短效肌松剂。对未完全掌握困难插管技巧医师及估计重度插管困难病人，诱导时不能用肌松剂。
插管失败可选择：①取消手术，重新准备；②假如极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必需完成，可选择局麻下手术或手术"建立气道"。
2.未预料困难气道插管
保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。
依据喉镜显露情况判定插管程度。
立即寻求帮助。
能维持病人正常通气，则改用其它方法；或使病人清醒，转为清醒插管。
切忌惊慌失措，延误处理时机，若没有其它插管方法，最好辅助病人呼吸直到自主呼吸恢复，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、正确、切忌使用暴力，避免长时间行气管插管。
3.清醒插管：清醒插管成功关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉，不然，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管全部将有困难。
4.非清醒插管：在能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑基础上，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。 术前准备应准备纤维喉镜、应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。对于未完全掌握困难插管技巧住院医师及估计重度困难插管病人和需要纤维喉镜病人，关键采取全凭静脉和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受显著影响，必需时病人可很快清醒。对熟练掌握会厌下盲探声门插管方法，无面罩通气困难可采取常规麻醉诱导，于完全肌松方法下进行插管，如试插失败和插管困难程度比估计重，应面罩给氧3′~5′，待自主呼吸恢复。
5.具体插管方法
直接喉镜：压迫喉结、使气管导管弯成一定弧度、寻求气管导管内气流声（肌松插管病人可轻压胸廓）、经口左侧气管插管、使用导管引管器等。
经鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸声作为导管靠近声门引导。
光索：实质上是一根前端装有灯泡可弯曲管芯，在环甲膜清楚看到光索前端亮点时，光索前端正在环甲膜后。
纤维光导内窥镜：包含纤维支气管镜和纤维喉镜。
逆行性引导法
喉罩引导法。
6.面罩不能通气且气管插管困难病人处理
食道-气道联合导管插管
喉罩通气
经气管喷射通气
手术紧急通气技术：包含经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术，12岁以下儿童，环甲膜穿刺应列为禁忌。

二十二、过敏反应（Anaphylaxis）应急预案及程序
过敏反应定义
过敏反应又称Ⅰ型变态反应，是由IgE介导变态反应，即速发型超敏（变态）反应，其特点是发作快，恢复快速，通常不遗留组织损伤，含有显著个体差异和遗传倾向。
过敏反应临床表现
过敏反应一定伴有血压下降和心动过速，也可能发生支气管痉挛、喉头水肿、眼眶周围水肿、低氧血症和心律失常等症状。症状通常在注射药品后5分钟内出现，偶有延迟反应发生。皮肤潮红为常见症状，荨麻疹可有可无；有些病人可发生凝血障碍和白细胞降低，全身或局部麻醉下均不能对机体起到保护作用而使过敏反应免于发生，相反却会促进化学介质释放，加重过敏反应症状，原因为麻醉可使内源性儿茶酚胺释放降低，尤其是肾上腺素释放。
临床上碰到变态反应常为混合型，只是以某一个类型表现为主而已。在临床麻醉中发生变态反应大致上也分为四种类型：①过敏反应：属Ⅰ型变态反应；②传统路径：相当于Ⅱ型变态反应，即药品和抗体相互作用后激活补体，被激活补体蛋白产物含有特异生物功效，如C3a和C5a被称为过敏毒素，其能诱发肥大细胞脱颗粒或溶解，继之释放出化学介质，这种变态反应可在第一次接触药品时就发生；③替换路径：类似Ⅲ型变态反应，其机制是在对某一药品特异性抗体不存在情况下由药品直接激活补体蛋白C3，被激活产物C3a可引发肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒并释放化学介质；④类过敏反应：由药品直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺而无需事先致敏或有特异性抗体存在，故不属于变态反应。类过敏反应发生时，组胺释放多少和药品剂量和注射速度相关。快速静注比缓慢静滴更轻易引发肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒。
在免疫学中, 称抗原(或半抗原)再次进入预先致敏机体并和其特异性抗体相结合而激发不良反应为过敏反应(即Ⅰ型变态反应)。然而, 临床上所用很多药品既不是抗原也不是半抗原, 当其和机体第一次接触即发生反应, 其临床表现和过敏反应相同, 故称此为类过敏反应或过敏样反应(anaphylactoid reactions)。在围手术期，类过敏反应并不少见, 且有增多趋势。其原因有：①临床应用新药不停增多；②临床用药复杂性；③反复给同一药品或快速给药；④不合适药品混合；⑤输液(血)用具反复使用等。即使经立即诊疗大多数并无不良后果, 但严重反应仍可致命, 死亡率约6% 。
过敏反应诊疗标准及防治方案
⒈诊疗标准：⑴立即找出变应原并脱离接触。⑵针对变态反应发生发展过程，切断或干扰其某个步骤以终止其继续发展。如①脱敏；②阻止活性介质释放；③对抗活性介质作用；④改善效应器官反应性；⑤应用肾上腺皮质激素。
⒉防治方案：
⑴ 肾上腺素应用： 当成人发生危及生命过敏反应时，应立即静脉注射肾上腺素10~100μg，以后每1~3分钟反复一次，剂量可酌情加倍，直至血压回升并稳定。若未危及生命，可皮下注射浓度为1∶1000肾上腺素。在过敏反应急性期，还有可能需要α—肾上腺素能作用拟交感神经药〔如去甲肾上腺素〕来维持关键器官灌注。
肾上腺素β－肾上腺素能作用除了正性肌力作用外，还含有松弛支气管平滑肌作用，故在一定程度上还含有防治支气管痉挛作用。另外，其还有促进糖原分解致血糖升高而使肥大细胞释放组胺降低作用和经过激活细胞膜上腺苷酸环化酶使细胞内环磷酸腺苷（CAMP）含量增高而起到抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和释放介质作用。
⑵ 主动输液、供氧，维持循环稳定： 若症状严重，则应快速建立静脉通路，酌情输入等渗含钠液和／或胶体溶液，立即恢复血容量和血压。必需时可经面罩或鼻管等方法给患者供氧。
⑶ 氨茶碱应用：氨茶碱属于甲基黄嘌呤类药品，是磷酸二酯酶(phosphodiesterase PDE)强抑制剂。当PDE活性受到抑制时，cAMP则不能转化成无活性5'AMP，所以从另一路径提升了细胞内cAMP水平。另外，氨茶碱还含有松弛平滑肌作用，故从理论上讲，此药和腺苷酸环化酶促活剂(如肾上腺素)合并使用诊疗支气管痉挛是合理。常见剂量为3~5mg/kg静脉滴注。
⑷ 抗组胺药应用： 苯海拉明和扑尔敏是临床上常见抗组胺药。发生过敏反应时，成人可静脉注射50~100mg苯海拉明(Diphenhydramine)。
现在认为，抗组胺药作用机理关键是经过和组胺争夺细胞膜上组胺受体而发挥抗过敏作用。效应细胞上受体分为H1和H2两类。现有抗组胺药关键是H1受体拮抗剂，其对H2受体拮抗作用很弱，故对平滑肌收缩抑制作用几无显现。其抗过敏效应关键是降低渗出