疾病和手术操作编码使用与维护.ppt

疾病和手疾病和手术操作分操作分类编码的使用与的使用与维护2018年年5月月9日日河南省河南省卫生生计生委医政医管生委医政医管处河南省病案河南省病案质量控制中心量控制中心5/26/20241.疾病和手疾病和手术操作分操作分类编码简介介 临床版的安装与使用床版的安装与使用 编码中需要注意的中需要注意的问题 临床版代床版代码的的维护5/26/20242.（一）国（一）国际疾病分疾病分类(ICD-10)国国际疾病分疾病分类（international classification of diseases,ICD）是世界是世界卫生生组织要求各成要求各成员国在国在卫生生统计中共同采用的中共同采用的对疾病、疾病、损伤和中毒和中毒进行行编码的的标准分准分类方法，是目前国方法，是目前国际上通用的疾病分上通用的疾病分类方法。方法。按照世界按照世界卫生生组织的的统一一标准，准，将疾病名称将疾病名称转换成字母和数字形式的代成字母和数字形式的代码，来，来实现国国际交流、医学交流、医学科研科研检索等功能。通索等功能。通过国国际疾病分疾病分类，将疾病将疾病诊断和其它健康断和其它健康问题的的词句句转换为编码，例如用，例如用A01表表示示伤寒和副寒和副伤寒，寒，从而易于从而易于对数据数据进行行贮存、存、检索和分析，索和分析，实现数字化管理。数字化管理。目前，广泛使用的是目前，广泛使用的是国国际疾病分疾病分类第第10次修次修订版，版，简称称ICD-10。其全称。其全称为“疾病和有关健康疾病和有关健康问题的国的国际统计分分类”，是涉及疾病、是涉及疾病、损伤和健康和健康问题的分的分类，有，有22章内容及其他。章内容及其他。疾病和手疾病和手术操作分操作分类编码简介介一、疾病分一、疾病分类编码简介介5/26/20243.国国际疾病分疾病分类（ICD-10）各章内容）各章内容第一章第一章 某些某些传染病和寄生虫病（染病和寄生虫病（A00-B99）第二章第二章 肿瘤瘤 （C00-D48）第三章第三章 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（D50-D89）第四章第四章 内分泌、内分泌、营养和代养和代谢疾病（疾病（E00-E90）第五章第五章 精神和行精神和行为障碍（障碍（F00-F99）第六章第六章 神神经系系统疾病（疾病（G00-G99）第七章第七章 眼和附器疾病（眼和附器疾病（H00-H59）第八章第八章 耳和乳突疾病（耳和乳突疾病（H60-H95）第九章第九章 循循环系系统疾病（疾病（I00-I99）第十章第十章 呼吸系呼吸系统疾病疾病（J00-J99）第十一章第十一章 消化系消化系统疾病（疾病（K00-K93）5/26/20244.第十二章第十二章 皮肤和皮下皮肤和皮下组织疾病（疾病（L00-L99）第十三章第十三章 肌肉骨骼系肌肉骨骼系统和和结缔组织疾病疾病（M00-M99）第十四章第十四章 泌尿生殖系泌尿生殖系统疾病（疾病（N00-N99）第十五章第十五章 妊娠、分娩和妊娠、分娩和产褥期（褥期（O00-O99）第十六章第十六章 起源于起源于围生期的某些情况生期的某些情况（P00-P96）第十七章第十七章 先天性畸形、先天性畸形、变形和染色体异常形和染色体异常 （Q00-Q99）第十八章第十八章 症状、体征和症状、体征和临床与床与实验室异常所室异常所见，不可，不可归类在他在他处者者 （R00-R99）第十九章第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98）第二十章第二十章 疾病和死亡的外因（疾病和死亡的外因（V01-Y98）第二十一章第二十一章 影响健康状影响健康状态和与保健机构接触的因素（和与保健机构接触的因素（Z00-Z99）第二十二章第二十二章 用于特殊目的的用于特殊目的的编码（U00-U99）肿瘤的形瘤的形态学学编码（例：例：良性脊索瘤，形良性脊索瘤，形态学学编码为M9370/0）国国际疾病分疾病分类（ICD-10）各章内容）各章内容5/26/20245.国国际疾病分疾病分类（ICD-10）基本）基本结构及特点构及特点章章 第一章第一章 某些某些传染病和寄生虫病（染病和寄生虫病（A00-B99）包括：一般认为有传染性的或可传播的疾病 不包括：传染病的病原携带者或可疑病原携带者（Z22.-）某些局部感染-见身体系统的有关章节 并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病 除外产科破伤风和人类免疫缺陷病毒HIV病（O98.-）节 肠道道传染病（染病（A00-A09）类目目 A00 霍乱霍乱 类目指三位数目指三位数编码 A01 伤寒和副寒和副伤寒寒 A02 其它沙其它沙门菌感染菌感染亚目目 A01.0 伤寒寒 亚目指四位数目指四位数编码 伤寒沙寒沙门菌感染菌感染 A01.1 副副伤寒甲寒甲 A01.2 副副伤寒乙寒乙注注释5/26/20246.（二）（二）疾病分疾病分类与代与代码（GB/T14396-2016）与国）与国际疾病分疾病分类（ICD-10）的关系的关系 随着我国医改的不断深入和医随着我国医改的不断深入和医疗健康事健康事业的的发展，按病种付展，按病种付费、医保理、医保理赔、医院等、医院等级评审、临床路床路径、径、电子病子病历、精、精细化管理、信息化建化管理、信息化建设等等对疾病分疾病分类数据整理提出了更高要求。数据整理提出了更高要求。为满足医改工作需足医改工作需要，加要，加强对编码的的统一管理，国家一管理，国家卫计委委统计信息中心委托信息中心委托WHO疾病分疾病分类合作中心合作中心编制了制了疾病分疾病分类与代与代码。疾病分疾病分类与代与代码（GB/T14396-2016）在）在3、4位数完全与与国位数完全与与国际疾病分疾病分类（ICD-10）一一致致，后，后2位它是位它是亚目目编码的的扩展，当某种疾病具体的情况得到展，当某种疾病具体的情况得到扩展后，剩余不需要展后，剩余不需要扩展的情况就放到展的情况就放到“00”中。如果某医院中。如果某医院认为都有必要都有必要详细分分类，则可以使用内部可以使用内部扩展展码。疾病和手疾病和手术操作分操作分类编码简介介一、疾病分一、疾病分类编码简介介5/26/20247.例如例如：国国际疾病分疾病分类（ICD-10）三位数三位数类目：目：A01 伤寒和副寒和副伤寒寒 四位数四位数亚目：目：A01.0 伤寒寒 A01.1 副副伤寒甲寒甲 疾病分疾病分类与代与代码（GB/T 14396-2016）A01.000 伤寒寒 A01.001+K77.0*伤寒性肝炎寒性肝炎 A01.002+G01*伤寒性寒性脑膜炎膜炎 A01.003 伤寒杆菌性寒杆菌性败血症血症 疾病分疾病分类与代与代码允允许医院需要医院需要详细分分类，自己内部，自己内部扩展展编码。上上报数据数据时ABCD转成成“0”，这样就不知道就不知道“00”代表哪个疾病。代表哪个疾病。A01.00A 伤寒性寒性肾脓肿 A01.00B 伤寒性寒性脑膜炎膜炎 A01.00C 伤寒性胆囊炎寒性胆囊炎 A01.00D 伤寒性心包炎寒性心包炎 （二）（二）疾病分疾病分类与代与代码（GB/T 14396-2016）与国）与国际疾病分疾病分类（ICD-10）的关系的关系“00”代代码非非“00”代代码5/26/20248.（三）（三）疾病分疾病分类与代与代码国国标临床版床版1.1与与疾病分疾病分类与代与代码（GB/T14396-2016）的关系）的关系 疾病分疾病分类与代与代码（GB/T14396-2016）允允许医院自己医院自己编制内制内码，上，上报数据数据时扩展的展的ABCD转成成“0”，这样就不知道就不知道“00”代表哪个疾病，造成代代表哪个疾病，造成代码不不统一、不一、不规范，代范，代码正确性受影响，代正确性受影响，代码含含义不确定，因此不确定，因此“00”代代码代表的仍然是个代表的仍然是个“类”，信息表达不符合信息表达不符合临床要求。床要求。疾病分疾病分类与代与代码“自己自己编制内制内码”所致所致问题的解决方法是的解决方法是统一一扩充充“内内码”，扩充内充内码的主的主要目的是使要目的是使疾病分疾病分类与代与代码能能够支持支持临床工作，所以将具有床工作，所以将具有统一一扩充充“内内码”版本，成版本，成为“临床床版版”。疾病分疾病分类与代与代码国国标临床版床版1.1是在是在疾病分疾病分类与代与代码（GB/T14396-2016）基）基础上，上，严格按照其格按照其规则，针对临床工作床工作实际需要，需要，补充完善而成的一个版本。充完善而成的一个版本。疾病分疾病分类与代与代码国国标临床版床版1.1统一内一内码的方法：的方法：6位数代位数代码 3位数内位数内码 疾病和手疾病和手术操作分操作分类编码简介介一、疾病分一、疾病分类编码简介介5/26/20249.例如例如：国国际疾病分疾病分类（ICD-10）三位数三位数类目：目：A01 伤寒和副寒和副伤寒寒 四位数四位数亚目：目：A01.0 伤寒寒 疾病分疾病分类与代与代码（GB/T 14396-2016）（6位数代位数代码）有）有 23056 个条目个条目 A01.000 伤寒寒 A01.001+K77.0*伤寒性肝炎寒性肝炎 A01.002+G01*伤寒性寒性脑膜炎膜炎 疾病分疾病分类与代与代码国国标临床版床版1.1 统一一扩充内充内码 6位数代位数代码 3位数内位数内码 A01.000 伤寒寒 A01.000 x002 伤寒杆菌寒杆菌败血症血症 A01.000 x003+G01*伤寒并寒并发脑膜炎膜炎 A01.000 x004 伤寒复寒复发 A01.000 x005+J17.0*伤寒并寒并发肺炎肺炎 A01.001+K77.0*伤寒性肝炎寒性肝炎 A01.002+G01*伤寒性寒性脑膜炎膜炎 （三）（三）疾病分疾病分类与代与代码国国标临床版床版1.1与与疾病分疾病分类与代与代码（GB/T14396-2016）的关系的关系临床版床版统一内一内码（补丁）丁）11912 条条临床版床版总条目条目 34968 条条字母字母5/26/202410.（一）手（一）手术操作分操作分类（ICD-9-CM-3）手手术操作分操作分类（ICD-9-CM-3）是美国国）是美国国际疾病分疾病分类临床修床修订本本第三卷第三卷,简称（称（ICD-9-CM-3），作），作为我国我国统一使用的手一使用的手术操作分操作分类编码。手术操作分类与疾病分类不同处是疾病诊断术语相对稳定，而手术操作则是日新月异。近年来影像技术、内镜操作、介入操作及一些新的手术方法不断涌现，为适应发展需要，修订、更新ICD-9-CM-3是最好的方法。二、手二、手术操作分操作分类简介介2006年北京协和医院病案科翻译ICD-9-CM-3(2005版）2008年北京协和医院病案科刘爱民主编译ICD-9-CM-3(2008版）2013年1月北京协和医院病案科刘爱民主编译ICD-9-CM-3(2011版）疾病和手疾病和手术操作分操作分类编码简介介5/26/202411.ICD-9-CM-3的的结构构:ICD-9-CM-3包括两部分，包括两部分，类目表和目表和汉语拼音拼音顺序索引。序索引。类目目标题大大约90%为手手术，10%为检查和治和治疗性操作。性操作。类目表共分目表共分为18章，章，除第除第1章、第章、第5章和第章和第18章外章外，其它章是按，其它章是按解剖系解剖系统分分类，按，按编码的大小的大小顺序排列。序排列。第第5章是新增章章是新增章，其它各，其它各类诊断性和治断性和治疗性操作，包括：性操作，包括：腹腔腹腔镜腹股沟疝修腹股沟疝修补术 腹腔腹腔镜大大肠部分切除部分切除术 机器人援助操作机器人援助操作 附加的心血管操作附加的心血管操作 诱导下激光下激光间质热疗法法LITT （一）手（一）手术操作分操作分类（ICD-9-CM-3）5/26/202412.手手术操作分操作分类（ICD-9-CM-3）各章内容）各章内容 第第1章章 操作和介入操作和介入NEC（00）第第2章章 神神经系系统手手术（01-05）第第3章章 内分泌系内分泌系统手手术（06-07）第第4章章 眼的手眼的手术（08-16）第第5章章 其它各其它各类诊断性和治断性和治疗性操作（性操作（17）第第6章章 耳部手耳部手术（18-20）第第7章章 鼻、口、咽手鼻、口、咽手术（21-29）第第8章章 呼吸系呼吸系统手手术（30-34）第第9章章 心血管系心血管系统手手术（35-39）5/26/202413.第第10章章 血液和淋巴系血液和淋巴系统手手术（40-41）第第11章章 消化系消化系统手手术（42-54）第第12章章 泌尿系泌尿系统手手术（55-59）第第13章章 男性生殖系男性生殖系统手手术（60-64）第第14章章 女性生殖系女性生殖系统手手术（65-71）第第15章章 产科操作（科操作（72-75）第第16章章 肌肉骨骼系肌肉骨骼系统手手术（76-84）第第17章章 体被系体被系统手手术（85-86）第第18章章 各种各种诊断性和治断性和治疗性操作（性操作（87-99）手手术操作分操作分类（ICD-9-CM-3）各章内容）各章内容5/26/202414.手手术操作分操作分类（ICD-9-CM-3）基本）基本结构及特点构及特点章章 第第8章章 呼吸系呼吸系统手手术（30-34）类目目 32 肺和支气管切除肺和支气管切除术 类目指二位数目指二位数编码 包括：肋骨部分切除包括：肋骨部分切除术，作，作为手手术入路入路 胸骨切开胸骨切开术，作，作为手手术入路入路 胸骨劈开胸骨劈开术，作，作为手手术入路入路 胸廓切开胸廓切开术，作，作为手手术入路入路 另另编码：任何同：任何同时进行的支气管成形行的支气管成形术（33.48）亚目目 32.4 肺叶切除肺叶切除术 亚目指三位数目指三位数编码 不包括：肺叶切除不包括：肺叶切除术伴胸腔伴胸腔结构的根治性构的根治性 清清扫术切除切除术(32.6)细目目 32.41 胸腔胸腔镜下肺叶切除下肺叶切除术 细目指四位数目指四位数编码 32.49 其它肺叶切除其它肺叶切除术 不包括：胸腔不包括：胸腔镜下肺叶切除下肺叶切除术（32.41）注注释5/26/202415.（二）（二）手手术操作分操作分类与代与代码（2017版）版）与手与手术操作分操作分类（ICD-9-CM-3）的关系的关系 手手术操作分操作分类与代与代码（2017版）版）在在2、3、4位数位数编码完全与手完全与手术操作分操作分类（ICD-9-CM-3）一致一致，后，后2位它是位它是亚目、目、细目目编码的的扩展，当某种手展，当某种手术操作具体的情况得到操作具体的情况得到扩展后，剩余不需要展后，剩余不需要扩展的情况就展的情况就放到放到“00”中。如果某医院中。如果某医院认为都有必要都有必要详细分分类，则可以使用内部可以使用内部扩展展码。疾病和手疾病和手术操作分操作分类编码简介介二、手二、手术操作分操作分类编码简介介手手术操作分操作分类与代与代码（2017版）版）32.4100 胸腔胸腔镜下肺叶切除下肺叶切除术32.4101 胸腔胸腔镜下肺叶伴下肺叶伴邻近肺叶近肺叶节段切除段切除术32.4900 其他肺叶切除其他肺叶切除术32.4901 肺叶伴肺叶伴邻近肺叶近肺叶节段切除段切除术32.4902 肺叶切除肺叶切除术32.4903 肺叶袖状切除肺叶袖状切除术例如例如：手：手术操作分操作分类(ICD-9-CM-3）类目目 32 肺和支气管切除肺和支气管切除术 亚目：目：32.4 肺叶切除肺叶切除术 细目：目：32.41胸腔胸腔镜下肺叶切除下肺叶切除术 32.49 其它肺叶切除其它肺叶切除术 “00”代代码非非“00”代代码5/26/202416.（三）（三）手手术操作分操作分类与代与代码国国标临床版床版1.1与与手手术操作分操作分类与代与代码（2017版）版）的关系的关系 手手术操作分操作分类与代与代码国国标临床版床版1.1是在国家是在国家卫生生计生委生委统计信息中心信息中心发布的布的手手术操作分操作分类与代与代码（2017版）版）基基础上，上，针对临床工作床工作实际需要，通需要，通过统一内一内码扩充充补充完善而成的一个版充完善而成的一个版本。本。手手术操作分操作分类与代与代码（2017版）的版）的 6位代位代码 8868 条条 手手术操作分操作分类与代与代码国国标临床版床版1.1统一内一内码（补丁）丁）3830条条 临床版床版 总条目条目12698条条 统一内一内码的方法：的方法：6位数代位数代码 3位数内位数内码 疾病和手疾病和手术操作分操作分类编码简介介二、手二、手术操作分操作分类编码简介介例：例：6位数代位数代码 32.4900 其他肺叶切除其他肺叶切除术 统一内一内码 32.4900 x002 肺叶伴肺段切除肺叶伴肺段切除术 32.4900 x003 余肺肺叶切除余肺肺叶切除术字母字母5/26/202417.例如例如：手：手术操作分操作分类(ICD-9-CM-3）类目目 32 肺和支气管切除肺和支气管切除术 亚目：目：32.4 肺叶切除肺叶切除术 细目：目：32.41 胸腔胸腔镜下肺叶切除下肺叶切除术 32.49 其它肺叶切除其它肺叶切除术 （三）（三）手手术操作分操作分类与代与代码国国标临床版床版1.1与与手手术操作分操作分类与代与代码（2017版）版）的关系的关系 手手术操作分操作分类与代与代码（2017版）版）（6位数代位数代码）32.4100 胸腔胸腔镜下肺叶切除下肺叶切除术 32.4101 胸腔胸腔镜下肺叶伴下肺叶伴邻近肺叶近肺叶节段切除段切除术 32.4900 其他肺叶切除其他肺叶切除术 32.4901 肺叶伴肺叶伴邻近肺叶近肺叶节段切除段切除术 32.4902 肺叶切除肺叶切除术 32.4903 肺叶袖状切除肺叶袖状切除术 手手术操作分操作分类与代与代码国国标临床版床版1.1 统一一扩充内充内码 32.4900 其他肺叶切除其他肺叶切除术 32.4900 x002 肺叶伴肺段切除肺叶伴肺段切除术 32.4900 x003 余肺肺叶切除余肺肺叶切除术 32.4901 肺叶伴肺叶伴邻近肺叶近肺叶节段切除段切除术 32.4902 肺叶切除肺叶切除术 32.4903 肺叶袖状切除肺叶袖状切除术6位数代位数代码 3位数内位数内码5/26/202418.依据豫依据豫卫医函医函 2018 23号的通知，在河南医政网下号的通知，在河南医政网下载临床版代床版代码库，并，并协调医院医院HIS系系统和和电子病子病历信息系信息系统技技术服服务部部门，做好疾病和手，做好疾病和手术代代码库的更新工作。的更新工作。临床版的安装与使用床版的安装与使用 一、安装一、安装下下载临床版代床版代码库5/26/202419.为查询换库前的前的历史数据，更新切史数据，更新切换新新编码库的同的同时，建，建议医院做好医院做好对以往数据以往数据库的的转换和和标注。注。u 正在使用正在使用国家国家卫生生计生委生委统计信息中心信息中心发布的布的疾病分疾病分类与代与代码（GB/T14396-2016）和）和手手术操操作分作分类与代与代码（2017版）版）的机构，可以的机构，可以删除当前代除当前代码库，完整，完整导入入临床版代床版代码库。u 未采用未采用国家国家卫生生计生委生委统计信息中心信息中心发布的布的疾病分疾病分类与代与代码（GB/T14396-2016）和）和手手术操作操作分分类与代与代码（2017版）版）的机构，在的机构，在导入入临床版代床版代码库时，将医院使用，将医院使用过的当前的当前库中条目与中条目与临床版代床版代码库条目条目对照，照，对编码不一致的条目，不一致的条目，进行行编码转换或或标注。注。临床版的安装与使用床版的安装与使用 一、安装一、安装5/26/202420.省内各医省内各医疗机构和使用机构和使用单位，位，应从本省医政网或病从本省医政网或病历质控中心控中心获取取临床版代床版代码库，因，因为省内一年省内一年内有可能存在内有可能存在仅适用于本省的内适用于本省的内码。省。省级统一内一内码的的识别标志是第八位志是第八位为“Y”，而不是，而不是“X”，例如：，例如：A01.000Y021 。导入代入代码库时可以将主要可以将主要编码与同行附加与同行附加编码中的星号中的星号码合并成一个符号代合并成一个符号代码，并于，并于“+”替代替代“”，如如:A 01.000X005+J17.0（本省）（本省）临床版的安装与使用床版的安装与使用 二、使用二、使用代代码库的的结构构国国标代代码库没没有有省省级内内码5/26/202421.拟开展开展DRGs工作的医院使用工作的医院使用统一内一内码及非及非00的的6位数代位数代码。临床版的安装与使用床版的安装与使用 二、使用二、使用住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行）行）第六条第六条 疾病疾病诊断断编码应当当统一使用一使用 ICD-10,手手术和操作和操作编码应当当统一使用一使用 ICD-9-CM-3。使用疾病使用疾病诊断相关分断相关分组（DRGs）开展医院）开展医院绩效效评价的地区，价的地区，应当使用当使用临床版床版 ICD-10 和和临床版床版 ICD-9-CM-3。如果如果实际疾病、手疾病、手术操作名称无法通操作名称无法通过统一内一内码和非和非00代代码编码，则可可选用用00代代码（部分（部分00代代码名称与名称与实际名称相同或相近），在名称相同或相近），在对病案首病案首页中的疾病或手中的疾病或手术操作名称操作名称进行行编码时，如果需要采用，如果需要采用“00”代代码，则对应的疾病、手的疾病、手术操作名称必操作名称必须保留医生所写原文，不采用保留医生所写原文，不采用“00”代代码的的标题名称。名称。例如：例如：A02.900 沙沙门菌感染菌感染 29.9900 咽的其它手咽的其它手术5/26/202422.临床版的安装与使用床版的安装与使用 二、使用二、使用 采用采用临床版后，不再允床版后，不再允许医院自己医院自己设立立“内内码”，因此，因此，对于于实际病案首病案首页填填报中中采用的采用的统一内一内码，卫生生报告告时，必，必须截除代截除代码的的后四位后四位转换为“00”编码，举例如下：例如下：O98.400 x011 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 O98.400 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 O98.400 x021 分娩合并病毒性肝炎分娩合并病毒性肝炎 O98.400 分娩合并病毒性肝炎分娩合并病毒性肝炎 O98.400 x031 产褥期病毒性肝炎褥期病毒性肝炎 O98.400 产褥期病毒性肝炎褥期病毒性肝炎 O98.400 病毒性肝炎并病毒性肝炎并发于妊娠、分娩和于妊娠、分娩和产褥期褥期 O4.7600 x002 尺神尺神经延延迟修修补术 O4.7600 尺神尺神经延延迟修修补术 O4.7600 x003 桡神神经延延迟修修补术 O4.7600 桡神神经延延迟修修补术 O4.7600 x004 皮神皮神经延延迟修修补术 O4.7600 皮神皮神经延延迟修修补术 O4.7600 颅和周和周围神神经陈旧性旧性创伤的修的修补术5/26/202423.编码中需要注意的中需要注意的问题 由于由于临床版床版编码需要需要反映更多反映更多临床床诊疗和患者疾病信息的和患者疾病信息的细节，因此与，因此与传统编码工作工作由由编码员独立完成不同，独立完成不同，临床版床版编码工作始自医生，并需要工作始自医生，并需要编码员与医生相互配合与医生相互配合。医生医生必必须按照按照病病历书写基本写基本规范范认真真书写病写病历，在，在总结分析病分析病历记录和医和医疗过程基程基础上，填写病案首上，填写病案首页。在在书写写现病史病史时，应写清患者入院目的；首次病程写清患者入院目的；首次病程记录的的诊疗计划划应比比较清晰；清晰；住院期住院期间异常异常检查结果果应在病程在病程记录中有分析；中有分析；应了解出院了解出院记录中的中的出院出院诊断断书写与首写与首页中中诊断断书写的异同。写的异同。填写病案首填写病案首页时，必，必须按照按照住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范范要求要求选择并填写并填写主要主要诊断，按照断，按照规范要求填范要求填齐其它其它诊断。断。一、疾病一、疾病诊断断编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202424.编码主要主要诊断断时，优先依据先依据住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范范主要主要诊断断选择原原则，其次可根据疾病分，其次可根据疾病分类统计要求，参考要求，参考“主要情况主要情况选择原原则”。编码其它其它诊断断时，基本上要求根据医生，基本上要求根据医生书写的写的内容全面内容全面编码不不遗漏漏，编码时可根据可根据编码原原则采用合并、采用合并、联合、追加、省略等方式加工代合、追加、省略等方式加工代码。为准确准确传递信息，信息，临床版床版编码通通过一一组多个代多个代码来表达患者住院期来表达患者住院期间诊疗情况，情况，因此因此编码时必必须考考虑代代码之之间的关系的关系，包括与手，包括与手术操作代操作代码的关系，表达信息需求高于的关系，表达信息需求高于单一案例一案例统计需求，不囿于需求，不囿于传统编码规则。一、疾病一、疾病诊断断编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202425.需要需要医生和医生和编码员共同遵守共同遵守的与的与传统要求不同的要求不同的规则举例：例：住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范范第十三条第十三条 肿瘤瘤类疾病按以下原疾病按以下原则选择主要主要诊断断（三）本次住院（三）本次住院仅对恶心心肿瘤瘤进行放行放疗或化或化疗时，选择恶性性肿瘤放瘤放疗或化或化疗为主要主要诊断断例如：例如：卵巢卵巢浆液性乳液性乳头状囊腺癌状囊腺癌Ic期期G2术后第后第4次化次化疗 主要主要编码结果是化果是化疗，但，但临床床诊断是断是诊断名称断名称+化化疗，而，而编码仍仍编化化疗 一、疾病一、疾病诊断断编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202426.医生与医生与编码员各司其各司其职的原的原则举例例例如：肝硬化例如：肝硬化 门脉高脉高压 食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血 医医师按照按照住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范范“第十一条（六）本次住院第十一条（六）本次住院仅针对某种疾病的并某种疾病的并发症症进行治行治疗时，则该并并发症作症作为主要主要诊断断”选择主要主要诊断断为“食管食管胃底静脉曲胃底静脉曲张破裂出血破裂出血K74.615+I98.3*”但但编码员仍仍应进一步合并一步合并编码为“肝硬化伴食管胃底静脉曲肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血K74.615+I98.3*”一、疾病一、疾病诊断断编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202427.按照按照住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范范要求要求选择并填写主要并填写主要诊断断举例例例如：例如：临床床诊断断 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 慢性鼻慢性鼻窦炎炎 手手术操作操作 鼻内鼻内镜下鼻中隔下鼻中隔矫正正术 依据依据“第十一条（二）以手第十一条（二）以手术治治疗为住院目的的，住院目的的，则选择与手与手术治治疗相一致的疾相一致的疾病作病作为主要主要诊断断”选择主要主要诊断断为 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲一、疾病一、疾病诊断断编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202428.u 医医师遗漏其他漏其他诊断断，使得首，使得首页数据不准确、不完整。数据不准确、不完整。遗漏并漏并发症：症：液气胸液气胸 手手术后腹腔出血后腹腔出血 遗漏合并症：漏合并症：心房心房纤颤 低低钾综合症合症 低低钠综合症合症u 编码员编码错误，不能准确上，不能准确上报医医师书写写诊断信息，影响断信息，影响评价价结果。果。例如例如：胃体：胃体恶性性肿瘤（瘤（C16.200）错编为 胃胃恶性性肿瘤（瘤（C16.900）2型糖尿病伴血糖控制不佳（型糖尿病伴血糖控制不佳（E11.600 x051）错编为 2型糖尿病（型糖尿病（E11.900）胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎（石伴慢性胆囊炎（K80.101）错编为 胆囊胆囊结石伴胆囊炎（石伴胆囊炎（K80.100X001)一、疾病一、疾病诊断断编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202429.编码中需要注意的中需要注意的问题u 医医师在填写病案首在填写病案首页时，不，不仅需要填写手需要填写手术名称，名称，还要填写操作名称要填写操作名称，并按要求填写完，并按要求填写完整、整、齐全，不得全，不得遗漏，只有漏，只有这样编码员方可正确方可正确编码。u 编码员应能能够准确无准确无误地反映整个手地反映整个手术操作的操作的过程。程。编码员不不仅要掌握分要掌握分类的原的原则，还要掌握解剖知要掌握解剖知识及及临床知床知识，编码工作工作应遵循遵循先先阅读、后、后查找、再核找、再核对的原的原则。u 掌握手掌握手术操作分操作分类时常用常用术语的含的含义及及应用：用：NOS、NEC、见、另、另见、见亚目、另目、另编码、省略、省略编码、首、首选编码、使用、使用时附加附加编码 等等 二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202430.u 手手术操作名称与操作名称与编码的关系：的关系：二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202431.u 内内窥镜检查与与诊疗-单纯内内窥镜检查：按内：按内窥镜检查分分类-内内窥镜伴有活伴有活组织检查 以活以活组织检查为主主进行行分分类 必要必要时可可编一个一个单纯的内的内窥镜检查作作为附加附加编码 例如：胸腔例如：胸腔镜下肺活下肺活检术 -内内窥镜检查伴有手伴有手术或治或治疗 以手以手术或治或治疗为主主进行行分分类 必要必要时可可编一个一个单纯的内的内窥镜检查作作为附加附加编码 例如：鼻内例如：鼻内窥镜下上下上颌窦开窗开窗术 二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202432.冠状冠状动脉支架置入脉支架置入-注意注意另另编码：一般至少：一般至少5个个编码 36.07 药物洗脱冠状物洗脱冠状动脉支架置入脉支架置入术 另另编码任何：任何：置入血管支架数量（置入血管支架数量（00.45-00.48）治治疗血管的数量（血管的数量（00.40-00.43）经皮皮经管腔冠状管腔冠状动脉成形脉成形术PTCA（00.66）分支血管操作（分支血管操作（00.44）经管腔冠状管腔冠状动脉粥脉粥样硬化切除硬化切除术（17.55）00.66 经皮皮经管腔冠状管腔冠状动脉成形脉成形术PTCA 另另编码任何：任何：溶栓溶栓药注射或灌注注射或灌注（99.10）冠状冠状动脉支架置入（脉支架置入（36.06-36.07）冠状冠状动脉内血栓溶解脉内血栓溶解剂输注注（36.04）置入血管支架的数量（置入血管支架的数量（00.45-00.48）治治疗血管的数量（血管的数量（00.40-00.43）分支血管操作（分支血管操作（00.44）过饱和氧化治和氧化治疗（00.49）经管腔冠状管腔冠状动脉粥脉粥样硬化切除硬化切除术（17.55）二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202433.u 脊柱融合脊柱融合术-融合融合术：为主要主要编码，注意入路，注意入路 81.0 脊柱融合脊柱融合术 注：脊柱融合注：脊柱融合术是按融合与方法（是按融合与方法（入路入路）的解剖位置（）的解剖位置（脊柱脊柱）分）分类 包括：脊柱关包括：脊柱关节固定固定术用：用：骨移植骨移植术 内固定内固定 另另编码：任何椎体脊椎融合装置置入（任何椎体脊椎融合装置置入（84.51）任何重任何重组骨形骨形态形成蛋白的置入（形成蛋白的置入（84.52）任何（局部）采集骨的切除用于移植（任何（局部）采集骨的切除用于移植（77.70-77.79）融合椎骨的融合椎骨的总数（数（81.62-81.64）不包括：脊柱假关不包括：脊柱假关节矫正正术（81.30-81.39）脊柱再融合脊柱再融合术（81.30-81.39）二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202434.u 肿瘤根治瘤根治术-典型的不恰当手典型的不恰当手术名称名称-没有定位手没有定位手术切除的范切除的范围 在手在手术分分类中，如果不指出范中，如果不指出范围且无法假定其切除的情况，按病且无法假定其切除的情况，按病损切除切除术处理理 必必须详细指出指出实际的切除范的切除范围，否，否则只能遵守分只能遵守分类规则u 恶性性肿瘤瘤-主主术式：全部切除式：全部切除术、大部切除、大部切除术、部分切除、部分切除术-另另编码：淋巴：淋巴结区域性清区域性清扫40.3-40.5 医医师书写的写的术式中是否包括淋巴式中是否包括淋巴结清清扫？需需查看手看手术记录u 良性良性肿瘤瘤术式：病式：病损切除切除术二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202435.u 泌尿道泌尿道肿瘤根治瘤根治术 57.71 根治性膀胱切除根治性膀胱切除术 另另编码任何：任何：淋巴淋巴结清清扫术（40.3-40.5）尿路尿路转流流术（56.51-56.79）尿路外尿路外转流流：手：手术相相对简单，回，回肠膀胱膀胱术（不是真正的回（不是真正的回肠代膀胱），需代膀胱），需 要外造口要外造口 57.71 膀胱切除伴尿道切除膀胱切除伴尿道切除术 56.51 输尿管尿管-回回肠皮肤造口皮肤造口术 46.51 小小肠部分切除用于部分切除用于间置置术 尿路内尿路内转流流：膀胱广泛性切除：膀胱广泛性切除术，同，同时行回行回肠代膀胱代膀胱术（原位新膀胱），（原位新膀胱），无需外造口无需外造口 57.71 膀胱广泛性切除膀胱广泛性切除术 57.87 回回肠代膀胱代膀胱术 45.51 小小肠部分切除用于部分切除用于间置置术二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202436.临床医床医师常常漏填的手常常漏填的手术操作：操作：内内镜检查：胃：胃镜检查 血液透析：血液透析：连续性性肾脏替代治替代治疗CRRT、血、血浆置置换 腹膜透析腹膜透析 有有创呼吸机治呼吸机治疗 96.71 有有创呼吸机治呼吸机治疗小于小于96小小时 96.72 有有创呼吸机治呼吸机治疗等于大于等于大于96小小时 -另另编码：气管插管或气管切开：气管插管或气管切开 -注意：注意：与全麻相关的插管和呼吸机与全麻相关的插管和呼吸机时间不需要不需要编码 无无创呼吸机治呼吸机治疗二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202437.临床医床医师常常漏填的手常常漏填的手术操作：操作：心肺复心肺复苏：气管切开：气管切开：气管插管：气管插管：腹腔引流：腹腔引流：经外周静脉穿刺中心静脉插管外周静脉穿刺中心静脉插管术PICC 心心脏排出量排出量检测 胃管胃管 或或 鼻鼻饲 二、手二、手术操作操作编码中需要注意的中需要注意的问题5/26/202438.临床版代床版代码的的维护一、一、扩充代充代码的方法的方法 扩充代充代码时，疾病疾病诊断、手断、手术操作名称的命名操作名称的命名应以以“常用常用临床医学名床医学名词”标准准为基基础，在，在“常用常用临床医学名床医学名词”标准准发布之前，可以参考布之前，可以参考查阅疾病疾病诊断与手断与手术操作名操作名词术语 住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行）行）第五条第五条 住院病案首住院病案首页应当使用当使用规范的范的疾病疾病诊断和手断和手术操作操作名称。名称。诊断依据断依据应在在病病历中可追溯。中可追溯。第九条第九条 诊断名称一般由病因、部位、断名称一般由病因、部位、临床表床表现、病理、病理诊断断等要素构成。等要素构成。第二十二条第二十二条 手手术及操作名称一般由部位、及操作名称一般由部位、术式、入路、疾式、入路、疾病性病性质等要素构成。等要素构成。扩充充临时内内码的方法：的方法：6位数代位数代码y3位数内位数内码 例如：例如：6位数代位数代码：胆囊瘘：胆囊瘘 K92.300 临时内内码：胆囊横：胆囊横结肠瘘瘘 K82.300y0015/26/202439.临床版代床版代码的的维护二、二、临床版代床版代码维护流程流