吞咽障碍病人的安全进食.ppt

吞咽障碍病人吞咽障碍病人安全安全进食食神神经内科内科程程进5/26/20241.教学目教学目标掌握吞咽障碍的定掌握吞咽障碍的定义学会学会进行吞咽功能行吞咽功能评价价掌握安全掌握安全进食的技巧食的技巧5/26/20242.主主要要内内容容概述概述1正常吞咽正常吞咽过程程2 吞咽障碍吞咽障碍临床床评价价标准准3安全安全进食技巧食技巧45/26/20243.吞咽是最复吞咽是最复杂的躯体反射之一，的躯体反射之一，每天平均每天平均进行的有效吞咽行的有效吞咽约600余次。余次。5/26/20244.一、概述一、概述吞咽障碍是由于多种疾病引起患者吞咽障碍是由于多种疾病引起患者进食困食困难或或饮水水呛咳，咳，严重重时会引起吸入性肺炎会引起吸入性肺炎常常见病因病因:脑血管疾病，血管疾病，脑外外伤，脑肿瘤，瘤，鼻咽癌鼻咽癌术后或放后或放疗等等等等5/26/20245.窒息窒息其中其中约50%到到发病病6个月仍然不能个月仍然不能恢复的正常的吞咽恢复的正常的吞咽功能功能吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍脑卒中患者卒中患者入院入院时约45%伴有不同程度伴有不同程度的吞咽功能障碍的吞咽功能障碍48%有吞咽有吞咽困困难的急性的急性脑卒中患者卒中患者产生生营养不良养不良有有43-54%吞咽吞咽障碍的障碍的脑卒中患卒中患者出者出现误吸吸5/26/20246.正常正常吞咽吞咽的生理的生理过程程1.口腔口腔准准备期：食物在此期：食物在此阶段段经唇舌唇舌齿颊颚等等部位的部位的协调动作咀嚼作咀嚼磨碎形成磨碎形成食食团。2.口腔期：舌口腔期：舌头將將食食团向向后方后方推送引起推送引起吞咽吞咽反反射射。3.咽部期：咽部期：吞咽吞咽反射引起反射引起将食将食团推推进食道上方食道上方。4.食道期：食道期：食食团通通过食道上方食道上方进入胃入胃内。内。5/26/20247.5/26/20248.让患患者者喝喝12勺勺水水，如如无无问题，嘱嘱患患者者取取坐坐位位，将将30ml温温水水递给患患者者，让其像平常一其像平常一样喝下，喝下，记录饮水情况水情况I.可一口喝完，无可一口喝完，无呛咳；咳；II.分两次以上喝完，无分两次以上喝完，无呛咳；咳；III.能一次喝完，但有能一次喝完，但有呛咳；咳；IV.分两次以上喝完，且有分两次以上喝完，且有呛咳；咳；V.常常常常呛住，住，难以全部喝完。以全部喝完。情况情况I，若，若5秒内喝完，秒内喝完，为正常；超正常；超过5秒，秒，则可疑有吞咽障碍；情况可疑有吞咽障碍；情况II也也为可疑；情况可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。确定有吞咽障碍。如如饮用一勺水就用一勺水就呛住住时，可休息后再，可休息后再进行，两次均行，两次均呛住属异常。住属异常。评定方法：吞咽功能定方法：吞咽功能评价价5/26/20249.如何如何安全安全进食呢？食呢？5/26/202410.安全安全进食的途径食的途径经口口进食食经胃管胃管进食食5/26/202411.食食物入口的位置物入口的位置食物的形食物的形态及性状及性状一口量及一口量及进食速速度食速速度饮食器具的食器具的选择进餐餐环境境进食前后清食前后清洁口腔、排痰口腔、排痰进食体位和食体位和进食食时时间安全安全进食食5/26/202412.进食时最佳体位适用于患者的体位并非完全一致，在适用于患者的体位并非完全一致，在实际操操作中作中应因人而异，予以因人而异，予以调整整进食能自理者，病情允食能自理者，病情允许，协助下床助下床进食，食，且且进食要坐直食要坐直进食食不便下床或不能自理者，不便下床或不能自理者，应将床将床头摇高高卧床不能坐起者卧床不能坐起者协助采取助采取侧卧位或仰卧位卧位或仰卧位（头偏向一偏向一侧）并予适当支托）并予适当支托5/26/202413.5/26/202414.错误正确正确5/26/202415.进食食时提醒提醒(sensorycues)进食食时提醒以促提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法：主要有以下五种方法：1语言示意言示意例如照例如照顾者在患者者在患者边进食食边说“吞吞”提醒患者。提醒患者。2手手势示意示意例如照例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇保持嘴唇闭紧。3身体姿身体姿势示意示意(physicalcues)例如使用下巴和例如使用下巴和头的支撑的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿器以提醒患者保持正确的身体姿势。4文字示意文字示意利用文字利用文字给患者和照患者和照顾者提供不断的提醒注意者提供不断的提醒注意预防并防并发症。症。5食物的味道和温度示意食物的味道和温度示意冷冷觉可刺激触可刺激触发吞咽反射，而吞咽反射，而热的的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。液体可提醒患者慢慢吸吮液体。5/26/202416.食食团在口中位置在口中位置进食食时应把食物放在口腔最能感把食物放在口腔最能感觉食物的位置，食物的位置，且能最适宜促且能最适宜促进食物在口腔中保持及食物在口腔中保持及输送。最好送。最好把食物放在健把食物放在健侧舌后部或健舌后部或健侧颊部，部，这样有利于有利于食物的吞咽。食物的吞咽。这种做法不种做法不仅适合部分或全部舌、适合部分或全部舌、颊、口、面部有感、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。舌肌肉力量弱的患者。5/26/202417.食物的形食物的形态及性状及性状根据患者根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，食特点及吞咽障碍的程度，选择易被易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人方人爱面食的面食的饮食食习惯。对准准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采用最易吞咽的食物，如：胶用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，食物。密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通，通过咽及咽及食道食道时易易变形，不在粘膜上残留又不易出形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，咽，如菜泥、果如菜泥、果冻、蛋羹、蛋羹、浓汤。5/26/202418.食物的形食物的形态及性状及性状食物的形食物的形态应根据根据摄食吞咽障碍的程度。食吞咽障碍的程度。对昏睡、昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流予易于吞咽的流质饮食食,如如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并状、粥状，并要兼要兼顾食物的色、香、味及温度等。食物的色、香、味及温度等。颜色色鲜、香味、香味浓、味道美，利于食用及消化。、味道美，利于食用及消化。5/26/202419.餐餐类的基本印象：的基本印象：全糊全糊=饭糊（米糊）糊（米糊）+菜糊菜糊+肉糊肉糊糊糊饭=软饭+菜糊菜糊+肉糊肉糊碎餐碎餐=软饭+碎菜碎菜+碎肉碎肉普通餐普通餐=患者平患者平时吃的餐吃的餐类5/26/202420.普通餐普通餐糊糊饭餐餐5/26/202421.摄食一口量从少（从少（约5ml)到多开始，循序到多开始，循序进行，根据病人行，根据病人进食、咀嚼、吞咽的速度食、咀嚼、吞咽的速度调整整进食速度，必食速度，必须吞吞完一口才可完一口才可进行下一次行下一次摄食，防止食，防止呛咳、咳、误咽，咽，且以充分的且以充分的时间休息。休息。过多：食物很多：食物很难通通过咽喉，残留加大咽喉，残留加大误咽的危咽的危险。过少：少：难以以诱发吞咽反射，容易吞咽反射，容易发生生误咽。咽。5/26/202422.进食速度食速度食食团的大小和的大小和进食速度食速度对某些患者能否某些患者能否顺利吞利吞咽有一定影响。某些延咽有一定影响。某些延迟启启动咽部期吞咽或咽咽部期吞咽或咽缩肌肌无力的患者常需无力的患者常需23次吞咽才能将食次吞咽才能将食团咽下，如食咽下，如食团过大、大、进食速度食速度过快，食物容易滞留于咽部并快，食物容易滞留于咽部并发生生误吸，因此，咽吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改患者改变和适和适应饮食食习惯，速度，速度过快，提醒放慢。快，提醒放慢。注意注意观察病人察病人进食食过程是否出程是否出现呛咳、呼吸困咳、呼吸困难、吞咽延吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色、面色的的变化，一旦出化，一旦出现哽咽，立即停止哽咽，立即停止进食，上身向前食，上身向前倾，咳出食物，及，咳出食物，及时救治，避免窒息的救治，避免窒息的发生。生。5/26/202423.进食食环境境通常，通常，进食和吞咽是一种常食和吞咽是一种常规的日常活的日常活动，并，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者的患者则需要加以注意以便促需要加以注意以便促进吞咽和防止吞咽和防止误吸。因此，吸。因此，吞咽困吞咽困难患者在安静患者在安静环境下境下进食，避免分心是非食，避免分心是非常重要的。在常重要的。在进餐餐时讲话会使患者忘会使患者忘记吞咽吞咽动作，作，从而影响吞咽。从而影响吞咽。5/26/202424.进食工具的食工具的选择选用用5ml汤匙，且匙，且难以粘上食物的工具以粘上食物的工具 为佳佳5/26/202425.进食前后清食前后清洁口腔、排痰口腔、排痰正常人每两分正常人每两分钟左右会自然左右会自然产生吞咽一次，把口生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管腔及咽部分泌物吞人食管处理，理，进食后，口腔及咽食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，、反射差，环咽肌咽肌功能障碍患者唾液无法功能障碍患者唾液无法进入食管，通常容易流入食管，通常容易流进呼呼吸道；吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，入呼吸道，导致致进食后潜在性的肺部感染。因此，食后潜在性的肺部感染。因此，进食前后口腔与咽部的清食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者于吞咽障碍患者预防防肺部感染是一肺部感染是一项重要措施。重要措施。5/26/202426.清除残留物的吞咽方式清除残留物的吞咽方式空吞咽与交互吞咽空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留当咽部已有食物残留时，如，如继续进食，食，则残留残留积累增多，容易引起累增多，容易引起误咽。因此，每次咽。因此，每次进食吞咽后，食吞咽后，应反复作几次反复作几次空吞咽空吞咽，使食，使食块全部咽下，然后再全部咽下，然后再进食。食。亦可每次亦可每次进食吞咽后食吞咽后饮极少量水极少量水(1ml2ml)，这样既有利于刺激既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称部残留食物的目的，称为“交互吞咽交互吞咽”。5/26/202427.清除残留物的吞咽方式清除残留物的吞咽方式侧方吞咽方吞咽。咽部两咽部两侧的梨状的梨状隐窝是最容易残留食物的是最容易残留食物的地方，地方，让病人下病人下颏分分别左、右左、右转，做，做侧方方吞咽，可除去吞咽，可除去隐窝内的残留食物。内的残留食物。5/26/202428.清除残留物的吞咽方式清除残留物的吞咽方式点点头样吞咽吞咽会会厌谷是另一谷是另一处容易残留食物的部位，当容易残留食物的部位，当颈部后屈部后屈时会会厌谷谷变得狭小，残留食物可得狭小，残留食物可被被挤出，出，继之，之，颈部尽量前屈，形似点部尽量前屈，形似点头，同同时做空吞咽做空吞咽动作，便可去除残留食物。作，便可去除残留食物。5/26/202429.其他技巧的应用憋气吞咽咳嗽憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽气，憋住气，吞咽时保持住，使声保持住，使声带闭合合封封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。物残渣。可再做一次空吞咽。5/26/202430.其他技巧的应用有的患者有的患者进食食时不不张嘴，嘴，这时要要从牙从牙缝中倒入一中倒入一匙水匙水，刺激其，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口口，一旦开始，就要一口接一口的的给予，中予，中间不能不能间断，断，间断了患者又不断了患者又不张口。口。对舌肌运舌肌运动麻痹致麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部拌失灵，不能将食物向咽部推推动，但吞咽反射仍保留，可，但吞咽反射仍保留，可将食将食团送至患者舌送至患者舌根部根部，随之用匙，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。不是咀嚼。5/26/202431.其他技巧的应用面面瘫的患者食物易从患的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患口角掉出来或潴留在患侧的的颊部，部，应让患者健患者健侧手持匙，把食手持匙，把食团放在口放在口腔健腔健侧，护士或患者自己用士或患者自己用手托下手托下颌，使口唇合，使口唇合拢，并，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附回附着上腭，有助于着上腭，有助于进行咽下运行咽下运动。流涎流涎对策策：冷按摩：冷按摩颈部唾液腺，一日部唾液腺，一日3次，一次次，一次约10分分钟，以麻痹，以麻痹侧为主，直至皮肤稍主，直至皮肤稍发红。5/26/202432.其他技巧的应用每咽下一口每咽下一口应清理口腔一次清理口腔一次。在。在协助患者助患者进食食过程中，可适当程中，可适当给患者喝一口白开水（一患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液体般不用吸管，以免液体误入气管）。入气管）。如果患者出如果患者出现疲乏或失去疲乏或失去兴趣，趣，应停下休息停下休息或者采用或者采用少食多餐少食多餐的方法来解决。的方法来解决。如出如出现误吸，吸，应及及时用用吸引器吸引器将口内及咽部将口内及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。当休息。5/26/202433.安全鼻安全鼻饲的技巧的技巧鼻鼻饲管置管管置管鼻鼻饲体位体位鼻鼻饲量、量、时间口腔分泌物清理口腔分泌物清理5/26/202434.鼻鼻饲管置管步管置管步骤置置体体位位清清洁鼻鼻腔腔润滑滑插插管管测量量验证固固定定5/26/202435.验证连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液接注射器于胃管后回抽，抽出胃液置听置听诊器于患者胃部，快速器于患者胃部，快速经胃管向胃胃管向胃内注入内注入ml空气，听到气空气，听到气过水声水声将胃管末端置于盛水的治将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸碗内，无气泡逸出。出。5/26/202436.鼻鼻饲时体位体位床床头角角30-35是安全是安全顺利鼻利鼻饲的体位，的体位，此体位可以避免此体位可以避免呛嗽、呕吐等情况的嗽、呕吐等情况的发生，生，减少和减少和预防吸入性肺炎。防吸入性肺炎。鼻鼻饲后后30min内内维持原体位，不要搬持原体位，不要搬动和和翻翻动病人。病人。5/26/202437.鼻鼻饲的量、的量、时间每每2小小时鼻鼻饲一次一次每次量不超每次量不超过200ml每日流每日流质总量不超量不超过1500ml5/26/202438.口腔分泌物清理口腔分泌物清理做好每日口腔清做好每日口腔清洁，口腔，口腔护理理2次次/日日及及时清除口腔分泌物，必要清除口腔分泌物，必要时床旁床旁备吸痰吸痰器，器，PRN吸痰吸痰5/26/202439.谢大大 谢 家家本5/26/202440.5/26/202441.