生命体征的评估与护理护理.pdf

生命体征的评估与护理 feu昆明医学院护理学院二生命体征就是用来判断病人的病情轻重 和危急程度的翡征。生命体征及大脑皮质控制，是机体内在 活动的一种客观反应，复衡量机体身心 情况的可*淄标。主要有心率、腺搏、血压、呼吸、嗟扎，角膜反射的改变等等。&体征(vital signs):是体温、摭殍吸及血压的总称。目的要求：1、掌握体温的正常值2、熟悉影响体温的各种因素3、熟悉常见热型4、熟悉体温异常患者的护理措施5、了解体温的形成及生理变化体温ody tempcraturej/身体表层的温度称为 体表温度(shell temperature),可受环境温度和衣着情况 的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新院代期和女命活劭的壹要条件。正常体温及其生理变化体温的形成体温是由三大营养物质，氧化分解而产生糖 脂肪、蛋白质三大管彖物质成体的氧化时所常数的犍量扇面3维持体温,并不断地散 发到体外三磷酸腺 昔(ATP)供机体利 用，最终转 化为热能散 发到体外产热与散热人体以化学方式产热。人体以物理方式散热。J 成年人 以战票产热为主 非战栗产热 对新生儿尤为重要oy人体的散热方式 量辐射、传导、对流、蒸发y散热方式:人体以热射线（红外线）的形式将体热传给外界的散 热形式称为辐射散热。人在不着衣的情 况下，21的温度环境中，约有60%的 热量是通过这种方式发散的。辐射散热 量的多少主要取决于皮肤与周围环境的 差O散热方式:是相机体热量直接传给同它接触的较冷的物体的一种散 热方式。如与冷的床、和服、水等接触引 起的散热。（物理降温法）:对流散热是指通过专体或液体来交换热量的种散热方 式。如人的周围总是围绕着薄层同皮肤 接触的空气，人体的热量传给这层空 气，由于,史专的不断流动便将体热散发到散热方式:蒸发散 热是机体通过体表水分的蒸发来散 失体热的种形式。在人的体温条 件下，蒸发1g水可使机体散发2.43kJ的热量。蒸发散热分为散热方式皮肤和呼吸道不断有水分渗出而被蒸发掉，这种水分蒸发叫不感蒸发。其中皮肤的水分 蒸发又叫 O发讦是通过汗腺主动分泌阡液的过程。汗液 蒸发可有效地带走熟量。因为发汗是可以感 觉到的，所以又叫。人在安静状忐下，当环境温度达30时便开始 发汗。如果空与湿度大，着表较多时，与温 达25便可引起发阡；运动或劳动时，则更 易发阡。当外界温度低于人体皮肤温度 时，机体大部分热量可通过辐 射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤,温度时，蒸发就成为人体唯的 散热形式产热中枢，兴各时 加速机体的产热其 生理作用：血管收 缩，减少辐射散 热；减少出汗，通 过交感神经直接抑 制汗腺活动；提高 组织代谢率，通过 交感神经系统剌激 臀上腺髓质，使肾 上腺素分泌增加，从而增加组织的氧 化率；寒战时曾加 产热!正常体温及其生理变化肠温正常体温J临床上测量体温常以口腔温度、度、腋下温度为标准换算公式：F=T X9/5+32 =(F-32)X 5/9二二一】匚二 匚生理变动 年老年人由于代谢率 低及活动量少体温 略低于成年人生理变动昼夜时间这种规律性的变伫一 与机体昼夜活动的生物节律有关，因而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相 应的周 期 性变化异常体温的评估及护理A体温过高A体温过低?体温过高体温 过高(hyperthermia)任何原 因引起产热过多、散热减少、体温 调节障碍、致热点作用于体温调节 中根使调定点上移而引起的体温升 高，超过正常范围，称体温过高，又称为发热(fever,pyrexia)感染性发想发非感染性发热由病原体以 夕卜的各种物 质引起，如 机械性创 伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无性坏死物质_ nr-:r；aggQpH-;二；发热程度的判新（以口腔温度为例）超高热高热中高热 口低热?发热过程及症状体温上升期高热持续力退热期大量出汗/丧失大量体液，数个7老年体弱患者和、周/心血管患者易/出现血压下降、/脉搏细速、/四 肢厥冷等循环衰竭的 症状。位严密观察配合医生给予及日寸处理匚二匚二二匚二二匚aMMBW=一，热型(fevert斯鲨超Xcontinuedfever独送热Xrem世entfe/体温在39 c以上，即端热与正常体温交替t(intermittentfM(irregularf温在24小时中变化不规则,持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等1.3.mam图71有见热型伴鼠症状 亲战:发想前有明显来战，多见于化脓性细 菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性 解囊炎、急性肾孟肾炎等。淋巴结肿大:局部淋巴结肿大提示局部有急 性炎症，如口、咽部感染常有领下淋巴结肝 大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性 淋巴细胞性白血病等。出血现象:常见于重症感染及血液病。前者 包括流行性出血熟、败血症等。后者包括召 血病、急性再生障碍性贫血等。伴随症状、脾肿大:见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、邪解道感染等。结膜充血:见于流行性出血热、瘢疹伤家 等。单纯疱参:见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑 脊髓膜炎等。关节肿痛:见于风湿熟、败血症等。意识障碍:头痛和抽搐，见于中枢神经系统 感染花.一 一丸?体温过高护理措施1 降低体温 可根据患者情况采用物理降 温法。行降温措施30min后应复测体温，并做好记录和交班 病情观察监测T：每隔4小时测量1次，待体温恢复正常3天后,改为每日测量2 尻。密切观察面色、P、R、BP,注意发 照类型、程度及伴随症状，如有异军应 及时与医生联系。保股体温上升期，患者出现零战时，调节室温、卧具和衣着?体温过高护理措施2心理护理评估患者的心理状志，对 体温变化及侔随症状给予合理解希，以缓解其紧张情绪饮食护理补充水分和营养。高热时 患者呼吸加快，皮肤出汗增多，水分 大量无失，应鼓励其多饮水，必要时 静脉补充?体温过高护理措施3 口旌护理：发热时唾液分泌减少，口腔粘膜 干燥，抵抗力下降，有利于病原体生长、繁 琏，极易引起口腔的炎症和溃疡，应保持口腔 请洁皮肤护理：随时揩干汗液，更换衣服和床 单，防止受凉，保持皮肤的请洁、干燥。卧床休息：高熟时新陈代谢快，摄入减少而 消耗增多，患者体质虚弱，应安置舒适的体 位,嘱其卧床休息，同时调节室温和避免喙音f 体温 过低(hypothermia)体温体温低于正常范围 称为体温过低，在35.0 以下称为体温不升。t IL1匚临床分度 轻度：3235(89.695.0叩)中度：3032(86.089.6。重度：30 C86.0F J.瞳扎散大，对光反射消失-.L I致死温度：2325t(73.477.0叶)原因散热过多：长时期暴露在低温环境 中，使机体散热过多；在来冷环境中 大量饮酒，使血管过度犷张热量散 失；（早产儿：体温调节中枢尚未发 育完善，对外界温度变化不能自行调原因产热减少：重度营养不前、极度衰 竭，未梢循环不前，使机体产热减少体温调节中根受演：中枢神经系统功 能不葭，如颅脑外伤、脊髓王演；药物 中素，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血症状 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减 怪、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不 安、嗜鹿、意识紊乱 脱期可能出现辱迷?体温过低护理措施 密切观察生命体征和病情变化，每小 时监测T1次，注意R、P、BP的变化 采取保暖措施，提嵩重温在24 26；增加盖被；给予热水袋、热饮 料等，以提高机体温度随时做好抢救准备体温的测量玻璃水银体温计e rm nrm e e rrm rm rm rm e im rm rrm rrm rnrA.口表B.肛表也子体温计采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接 由数室显示，直观校数，测温准确，灵敏度高有医院用也子体温计和个人用也子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头敌人外套内，外套 使用后丢弃，能防止交叉感染(5S3D(I)图74 电子体程计的稗类(D H体用电于体温计 2个人用电子体计(2)可弃式体温计为次性使用的体温计，用后弃去其构迨为含有对热敏感的化学相示点 薄片，在45秒内能检特定的温度改变 体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白 色变成蓝色时，最后的蓝点住置即为所 测温度图7-5可弃式化学体温计感温朕片对体温敏感的朕片，可置于骨领或 腹部，根据朕片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温教值，只能用于判断体温是否在正 常范围适用于小儿逅红外线测温仪 C1J利用运红外线的感应功能，快速测试人 体体温(2)常用于人群聚集处，又需快速检测体温报警体温计C1J 一种能够连续监测患者温度的器械(2)一般用于危重者体温计的清洁消奉法目的 保持体温计的请洁，防止体温计引 起的交叉感染布用荫素剂70%乙醇、0.1%过氧乙酸、或其他消等液=调素方法 采用带盖的参器盛装靖等漆炭 透泡体温计。靖等溶液每天更换次，今器、离心机每周靖等一次体温计的清洁靖素法单独使用：用后应放人盛有靖素液的家 器中单独透泡，使用时取出用请水冲净 擦干集体测温：将体温计先遗泡于靖素液盛 器内，5min后取出，冲洗；用离心机甩 下水银（357以下）；再放入另一靖等液叁 器内30min取出；用冷开水冲洗；再用靖 等纱布擦干，存放在请洁参器内备用体温计的检查法目的为保证测量的正确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查方法将体温计的水银柱甩至35.0以下，再同时放人已测好的40的温中，3min后 取出检视；如读数相差在0.2以上或汞柱 有裂隙的体温计则不能再使用体温的测量方法用物准备体温测量盘内备一清洁 干燥的叁器，内放体温计、靖毒 纱布、记录本、邕及有秒针的表 检查体温计的数目及有无破旗，操作步骤及要点口温测量法将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭 唇含住口表,用算呼吸,测3分钟放于舌条带两侧热奇处,舌下热寓是口腔 中温度最高的部位，由舌动脉供血，勿用 牙咬体温计腋下测温法擦干汗液，将体温计水银端放于腋 窘处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过 胸夹紧体温计，测量10分钟腋下有汗，有助于散热，影响所测 体温准确性小儿及不合作者由护士协助夹紧图7-7 腋下测温法直肠测温法协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧 住，露出臀部润滑胪表水银端，轻插入胪门3-4cm,测量3分钟用20%肥皂液润滑婴幼儿、危重患者测温时护士应体 助扶持体温计注意事项 不宜测口温婴幼儿、精神异常、鲁逑、口 腔疾患、口鼻手术或呼吸国唯及不合作者，刚进食或面颊部冷、然敷后，应间隔30分钟 后测温 不宜测肝混腹泻、直肠或肛门手术、心肌 梗塞者，生浴或灌肠者须待30分钟后测温 不宜测腋温局部有伤口、肩关节受伤或消 瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温注意事项 复测体温 发现体温和病情不相符合时，应 在病床去监测，必要时做肛温和口温对照复 查 不慎咬破体温计 应立即消除玻璃碎屑，以 免演伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋请液 或小助以延缓汞的吸收。若病情允许，可食 用膊食纤维丰富的食物，加速汞的排出 电体温计 用腕部力量，勿触及它物，以防 撞碎；切忌把体温计放在熟水中请洗或沸水 中煮，以防爆裂注意事项避免影响体温测量的各种因素。如运 动、进食、冷熟饮、冷热敷、冼谦、生 治、灌肠等，若有上述情况应休息30分 钟后再测量新入院患者每目测量体温4次，连续测量 3夭，3夭后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8Pm测量体温，术后 天测量4次，连续测量3天，体温恢复 正常女为每天测量2次体温的绘制及记录将测量后的体温用蓝邕绘制在体温单上。符号 为：口 温腋温“X”年温相邻的两次符号之间用蓝线相连 物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“9”表示，绘制在降温前体温符号的同一纨格 内，并以红虚线“与降温前的温度纨行相 连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用 蓝爱相连思考题：1、如何评估体温？2、异常体温的护理3、测量体温应注意什么？目标要求：1、掌握脉搏的正常值2、熟悉异常脉搏的观察和护理 3、熟悉测量脉搏的方法及绘制，脉搏(pulsej在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期 性的变化，导致动脉管壁 产生有节律的搏动，称为 动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(puke)。正常脉搏及其生理变化脉搏的产生由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹 性，当心,宴收缩时，左心室将血液射入 主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之 动脉管壁犷张；当心室舒张时，血压下 除动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出 现周期性的超伏搏动形成动脉脉搏。IT正常脉搏及其生理变化对脉搏的评估主要从,脉率（pulse rate J 即每分钟脉搏搏动的次数 正常情况下与心率致，与呼吸的比例为4：1成人为6 0-100次/分。脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因 素变动。脉率（pulse ratej 婴幼儿比成人快，老年人稍慢 同龄女性比男性稍快 进食、运动和情绪激动可出现暂时性增快休息糜眠时较慢.律(pulse rhythmj指脉搏的节律性反应了左心室的收缩情况正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间 相等脉搏的强弱指诊脉时血液流经血管的种感觉取决于动脉的充盈度和脉压的大小正常的脉搏搏动强弱相等脉搏的紧张度正常的动脉壁光滑柔软，有弹性动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况 密切相关，弹性越大传导越慢,*Jb一 J -L-11r-，.r.r-V”-一异常脉搏的评估和护理异常脉搏的评估脉率异常节律异常 强弱异常 动脉壁异常一一 厂一 1 r -、-一 r -r ”-一y 二匚一二一工二工脉率异常，速脉(tachycardia)成人脉率超过100次/分，又称为心 动过速。多见发热、甲状腺功能尢进和 大出血的患者。般体温每升高rc,成 人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次/分缓脉(bradycardia)成人脉率低于60次/分，又称为心 动过缓。多见于颅内压增嵩、房室传导 阻滞的患者节律异常表现的脉搏的波动不规则，间隔时间不 等。脉搏异常时可出现不整麻间歆脉(intermittent pulse),在系列正常规则的脉搏中，出现 一次提前而晨弱的脉堀，其后有较正 常延长的同歇，亦称过早波动尾期#收 缩。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的 患者。正常人在过度疲劳、精神兴春、体域改变时可偶东出现间歇脉4s8ffpsMSMiMBMI.MMB MBB OHB OMI MB IMIIBt*flMBI MHI SUB OMI I二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy)即每隔个或两个正常搏动后出现一次 过早搏动，前者称二联律，后者称三联律发生机制 是心脏异伍起搏点过早地发生冲动 而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种心 脏病或洋地黄中等的患者。一 r 厂*1 r*1 r F-i j p-,1一 r 一 、-*4 -1-*j -1rm M.1r一组脉(pulse deficit)，在单住时间内脉率少于心率，脉搏细 速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心 率快慢不一，心音强弱不等，亦称脉搏短 批。多见于心房纤颤的患者。批脉越多，心 律失常越严重，病情好转，可以消失。发生机制 是由于心肌收缩力强弱不等，有 些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引 起周围&管的搏动，造成脉率低于心率强弱异常洪脉(bounding pulse)脉搏博 动强大有力，多见于高热、甲 状腺功能亢进的患者。当心输 出量增加，周围动脉阻力较 小，动脉充盈度和脉压较大 时，则导致脉搏强而大。强弱异常丝脉(threadypulse)脉搏搏动细弱 无力，扪之如细丝，亦称细脉(small pulse),多见于心功能不全、火出 血失代楂期、休克的患者。当心输 出量减少，周围动脉阻力较大，或动脉充盈度降低时，则导致脉搏弱而小。强弱异常交替脉(alternating pulses)脉搏傅动 节律正常，但强弱不一交替出 现，多见于高血压心脏病、冠状 动脉粥样硬化性心脏病的患者。当心室收缩强弱支标出现时，则 引起脉搏搏动强弱不等，为心肌 力员等的一种表现。强弱异常水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤趋骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢强弱异常重博脉(dicrotic pulse)正常脉搏波在其下降支中有重复上 升的脉搏波，但较第波为低，不能 触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤塞、热性病等强弱异常奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包瓶液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之动脉壁异常由于动脉壁变硬失去弹性，呈纤曲状，诊 脉时有紧张条索感，如按在琴弦上多见于动脉硬化的患者当动脉壁的辞力纤维减少，胶原纤维增多 时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快，异常脉搏的护理措施心理护理 进行有针对性的心理护理 和健康相导，以缓解患者的紧张恐情 绪;增加卧床休息以减少心肌耗氧量 观察疗效按医嘱给药并给予迨当的 相导，同时应现察药物疗效和不支反 应，作好相应的护理助检查协助医生进行有关的检查 和治疗y 7IT.M=一，f脉搏的测量临床上常用的测量部住多选择表浅、靠近骨骼的大动脉如横动脉、颗动脉、颈动脉、肱动 脉、胭动脉、足背动脉、胫后动脉和 股动脉等最常选择的诊脉部住是梯动脉。胫骨后动脉足背动脉图7-8测量脉搏的常用部位用物准备 有秒针的表 记录本和邕 必要时备听诊器操作要点护士以示指、中指、无名指的指端按压 在就动脉处，按压力量适中，以能请楚 测得脉搏搏动为宜测量时间一般情况30抄，乘以2即为1分 钟脉搏异常脉搏、危重患者脉搏细弱难以触诊 时，应测1分钟组脉的测量两名护士同时测量 人听心率另人测脉率计数1分钟记录方式次/分心率/脉率如140/98/次/分注意事项勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆休息20钟后再测量，剧烈运动、紧张、恐 惧、哭闹等，应为偏瘫患者测脉，应选择健 测肢体脉搏细弱而触摸不请时，可用听诊器测心率 1分钟脉搏的绘制及记录如出现绿脉，将测量后的心率用红纥绘 制在体温单上，用红圈“O”表示，两次 相邻的心率用红线相连如脉搏和心率在同点上时，应先绘制 脉搏符号，外划心率符号，表示方法为“。”，批脉时的脉搏和心率之间用红邕划 斜线填充如体温和脉搏在同点上时，应先绘制 蓝色体温符号，外划红圈，以表示脉搏思考题1、如何评估脉搏？2、异常脉搏的护理？3、测量脉搏的注意事项？学习百标1、掌握血压的正常值及影响因素2、熟悉异常血压的护理3、熟悉测量血压的注意事项血压（Blood Pressure），是血管内流动的血液对血管壁所施的侧压 力,般是指体循环的动脉血压。测量血压时，是以血压和大卷压作为比较 的，用血压高于大与压的数值表示血压的 高度计量单传 mmHg（毫米汞柱）或kpa（千帕）两者换算公式 lkpa=7.5mmHg冷，1 mmHg=O.133kpa 收缩压(systolic pressure)在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压(diastolic pressure)在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最 低值 脉压(pulse pressure)收缩压与舒张压之差称为脉压 平均动脉压(I neanarterial pressure)在个心动周期中，动脉血压的平均值 平均动脉压心舒张压+1/3脉压*或1/3收缩压+2/3舒张压血压形成的机制在保证正常血参量的前 提下，心室泵血和 外周阻力是形成血压的基本因素 心室泵血时所产生的能量部分以动力的 形式克服阻力推动血液流动，一部分以势 能的形式使主动脉弹性犷张而储存起来当心室舒张时，主动脉壁会再将势能转变 为动能来推动心舒张期的血液流动。外周阻力可以使血液滞留与血管内而构成 压力O形成南提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用仙管义部和 笈部血管上胸部(lit?小睡 血管卜眼部 血管er邮 和足部 血管腌郃 w f n 皿仃xwm影响血压的因素 心输出量 外周阻力 循环血量 血液的拈稠度动脉管壁的弹性心、输出量正常成人在安静状点下，心脏每分钟 泵血4 000-6 000ml,即为心输出 量。心输出量=每博输出量X心率。心输出量在外周阻力、心率不变的情况下，每搏输出 量增大，心缩期泵入主动脉的血量增加，收 缩压明显升高；心舒期大动脉存留的血量有 所增加，舒张压升高，但不如收缩压明显；因而脉压增大。外周阻力、每搏输出量不变的情况下，心 率增快，心舒期缩短，心舒期内流向外周的 血量减少，舒张压明显升高，脉压减小。外周阻力主要是小动脉对血压的阻力，其次为 毛细血管，与血管的口径有关。正常情况下，小动脉呈部分收缩状 点，当血管的口径发生变化，就可影 响血压的高低，并成为决定舒张压的 最主要因素。循环血量和血管家积正常成人循环血量约为5000ml且维 持恒定。当血量增加时，收缩压和舒 张压均上升；反之，出血会使血压下 降。失血量占全身血家量20%时，收缩压 会降低30mmhg左右。L 4.血液的粘稠度由组成血液的成分所决定，可影 响血液通过血管的程度。血液拈滞度高，可致血压增高。动脉管壁的弹性大动脉的弹性犷张可以缓冲血压。随着年龄的增加，血管的弹性减 弱,缓冲能力下降，心脏泵血对抗 较大的阻力，收缩压升高，舒张压 下降，脉压增加。正常血压及其生理变化正常血压的范围：正常成人在安静状忐时 收缩压为 90-139mmHg C12.0-18.6 kpaJ舒张压为 6 0-89mmHg C8.0-12.0kpaJ脉压为 3040mmHg(4.0-5.3kpaJ生理变化 年龄和性别：血压随年龄的增加而增高，新 生儿血压最低，小儿血压比成人低，中年以 前女性血压略低于男性，中年以后差别较小 鱼夜和膜眠：般右天血压高于夜间，过度 劳累或睡眠不佳时，血压稍增高:在患冷环境中血压可升高，高温环境。部住：般右上肢高于左上肢，大多数人下肢血压比上肢高20-40mmHg（如用上肢袖多测 量），因股动脉的管径大于肱动 脉，血流量大有关:立核血压高于坐柱血压，士住血压高于卧核血压体形：高大、肥胖者血压较高其他:紧张、恐惧、兴奋及疼痛均可导致血压升高，舒张压般无变 化。劳动、饮食、吸烟和饮酒也可，异常血压的评估与护理高血压(hypertension)指18岁以上成年人收缩压140mmHg fl8.6 kpaj和/或舒张压90mmHg C12.OkpaJ多见于原发高血压，动脉硬化、肾炎、颅内压增高等)低血压(hypotension)血压低于90/6 0mmHg(12.0/8.0 kPa)多见于休克.心肌梗塞等脉压差的异常脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉 辩关闭不全、动静脉痿、甲状腺功能亢 进脉压臧小常见于心包积液、缩率性心 包炎、求梢循环衰竭?异常血压的护理措施心理护理消除患者的紧张、恐惧心理,使之主动配合治疗和护理观察病情密切观察血压,按医嘱服药,观察药物疗效及不前反应休息睡眠注意休息,城少活动,保证充 足的睡眠和稳定的情绪教育向患者讲解合理的生活方式,饮食与治疗的要求自我检测血压与紧急情况下的处理方法等血压的测量血压计是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发 出响声而设计的。用于间接测量动脉血压 血压计的种类和构逵常用的血压计有:汞桩式血压计 表式血压计 电子血压计血压计的种类血压计的构造-输气球和调节空气压力的活门 袖带为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽 12cm外层布套长50cm下肢袖带长约135cm,比上肢袖带宽2 cm；小儿袖带宽度是上臂长度的1/2-2/3测压计 汞柱式：结构玻璃管面标有双刻度，侧为0300mmHg,最小 分度值为2mmHg侧为040kPa,最小分度值为0.5kPa 玻璃管上端盖以金属帽与大专相通，T瑞和汞槽相通,汞槽内有水银测得数值准确可靠，但较笨重不易携 带，且玻璃管部分易破裂表式 又称弹簧式血压计。外形似表,呈圆盘 状，正面盘上标有刻度及读数，盘中央有一 指针，以提示血压数值。特点携带方便，但准 确性不如汞柱式血压计d电子血压计 袖带内有换能器，有自动采样 电脑控制数室运算，自动放与程序。数秒钟 内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。特点 是操作方便，不用听诊器，酒嗪放与系统，排除听竟不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性不如汞柱式血压计测量血压的方法计器本 压诊录 血听记上肢肱动脉血压测量法用物准备、笔操作步骤及要点患者取生住或仰卧住被测肢体应和心脏处于 同水平，生住时平第 四助软骨；卧住平腋中 线平整地将袖带置于上臂 中部，跖肘离下缘2-斜带宽度要合适，袖带上窄 须加大力量才能阻断动脉血流，测得数值偏高 J*1*袖带上宽大段血管受阻，测得数值偏低肱动脉住置 高于心脏水平，测得血压值偏低般 低于心脏水平，测得血压值偏高袖带过松 橡胶带呈与球状，有效测量面积 变率，使血压测量值偏高袖带过紧 使血管在未注专时已受压，使血压测量值偏低下肢胭动脉测量法患者仰卧住，或侧卧住将袖带缠于大腿下部，其下缘跖月国喜3-5cm,将听诊器胸件置于胴动脉搏动处，同上肢测量法测量记录时应注明下肢血压，因上下肢血压值 之差及袖带相对过率，可导致收缩压偏（高，而舒张压差异不大电子血压计测量法接通电源，接上充气插头，将袖带 换能象放于肱动脉搏动处，扣好 袖带板键充气片刻后，血压计发出 蜂鸣声，显示屏显示收缩压和舒张 压读教注意事项需密切观察血压者应做到四定定时间、定部住、定体住、定血压计，有助于测定血压的准确性和对照的可比性为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压皮测健测肢体次除影响血压的外界因素袖带过宽、过率；袖带缠得过紧、过松；肢体住置过高、过低和水银不足等因素对 血压值的影响-发现血压听不清或异常，应重复测量一步 应将袖带内卷体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍等片刻再复测，一般连续测23 次，取其最低值八当舒张压的变音和消失音之间有差异时 应记录两个读数，即变音消失音数值如 180/9070mmHg血压的记录用笺或黑笔以分数形式记录于体温 单血压的相应时间栏内考题1、如何评估血压 2、异常血压的护理 3、测量血压时的注意事项学习目标1、掌握呼吸的正常值及影响因素2、熟悉异常呼吸的护理措施3、熟悉测量呼吸的方法及注意事项呼吸(Respiration)是机体在新陈代谢过程中，不新 地从外界摄取氧卷，排出二氧化 碌,是机体与环境之间的专体交换 过程.L.r r 一、1-r 1一一 r 一 rj b-k *-I匚二K正常呼吸及其生理变化呼吸过程1、外呼吸 rexternal respiration)婶通气(2)肺换气2,专体运输(gas transport)3、内呼吸(internal respiration)会厌软价呼吸道II-r-n一八-一L-义部和侦部血管上底部tn n外呼吸(E xternal Respiration)指外界环境与血液之间在肺部进行军体交 换的过程，也称肺呼吸。专体交换，包括肺通专和肺换专两个过程 肺通卷 指通过呼吸运动使肺与外界环境 之间的专体交换肿换卷 指肺泡与血液之间的专体交换。其交换方式通过分压差犷散，即专体从分 压高处句分压低处犷散。气体运输(Gas Transport)通过血液循环将氧由肺运送到组织 细胞，同时将二氧化碳由组织细胞 运送到肺内呼吸(I nternal Respiration)指血液与组织细胞之间的换与交换，也称组织呼吸 交换方式同肺换专，交换的结果动脉 血变成静脉血，体循环毛细血管的血 液不断地从组织中吸取二氧化碳，释呼吸运动调节 呼吸中枢 呼吸的反射性调节 化学性调节呼吸中根指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的 神经细胞群，它们分布于脊髓、延髓、脑 林、间脑、大脑皮质享部位，在呼吸运动调 节过程中，各级中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约延髓和脑林是产生基本呼吸节律性的部位父脑质可随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节肺牵张反射：由肺的犷张和回缩所引 起的吸专抑制和兴奋的反射，称肺 牵张反射O花.一 一丸-广,-一 r -*-m*4m4 VMM.*a X71*本体感受性反射：是呼吸肌本体感受器传人冲动参与维持正常呼吸。当呼吸道 阻力增加时，可加强呼吸肌的收缩力 量，使呼吸力量增强:防御性反射：包括咳嗽反射和啧嚏反射.喉、专管和支专管粘膜上皮的感受 器受到机械或化学剌激时，可引起咳嗽i,粘膜受到剌激时，可引起啧嚏反射 以达到排除呼吸道剌激物和异物的口化学性调节 C02对呼吸的刺激作用：血液中PaC02降低可 引起呼吸暂停；PaC02升高可剌激外周和中 枢的化学感受器，反射性引起呼吸加深加快，严重时可引起肌肉强直，甚至惊厥,引MC02麻醉导致呼吸停止-PaO2降低可刺激外周化学感受器，PaO 2降低时,剌激化学感受器,从而作用于呼吸中枢，引越 呼吸的加深加快，维持PaO 2、PaC02和H+的相否稳定.卜卜臼对呼吸的作用：升高H+时，对呼吸的影 响和C02类似,作用不如C02明显正常呼吸及其生理变化正常呼吸频率、节律均匀平稳，呼吸 运动可受意识的控制 成人呼吸频率为16-20次/分，节律规 贝1,呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏的比例为1：4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以 胸式呼吸为主生理变化 年龄：.年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿 呼吸约为44次/分 性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快 活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和 球联呼吸减慢 情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤 怒、悲伤、等剌激呼吸中根，导致屏专或呼 买加快：环境温度升高或诲拔增加，可使呼吸异常呼吸的评估与护理异常呼吸的评估 二频率异常 节律异常 深度异常 声音异常 形点异常 呼吸困睢，频率异常呼吸过速(tachypnea)：成人呼吸频 率超过24次/分，称为呼吸增快。多见于发热、甲状腺功能亢进或缺 氧等。体温每升高1,呼吸频率增加 3-4次/分。吸过缓(bradypnea)：成人呼吸频率 低于12次/分，称为呼吸过缓。多见于呼吸中枢受1抑制，如颅脑疾 病、安眠药中毒等J节律异常潮式呼吸：又称陈-油呼吸(Cheyne-Stokes)是一种周期性呼吸异常，周期约530抄 钟。呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深 快转为发慢，再经一段呼吸暂停后，周而复 始交林出现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜 炎、颅内压增高、巴比妥类药物中素等 与点：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮 又逐渐变浅变慢，暂停数秒(有的长 W聚缚)之后，又出现上述状忐的呼吸，B.Qfe湖水超优i潮式呼吸发生机制：1由于呼吸中枢的兴奋性降低或严重缺氧时，血液正常浓度的C02不能通过化学感受器引 起呼吸中根兴束，使呼吸逐渐减弱以至暂 停O 当呼吸暂停时，血液中C02积聚，增高到一 定程度后，通过顼动脉体和主动脉体的化学 感受器反射性地剌激呼吸中根，再次引起呼 吸。随着呼吸的进行，C02的排出，呼吸中枢又 失去有效的兴奋，呼吸又再次变慢以致暂 停.从而形成周期性呼吸异常节律异常，工 间断呼吸：又称华奥(Biots)呼吸 表现为呼吸与呼吸暂停现象支林出现 特点 有规律地呼吸几次后，突然停止呼 吸，间隔一个短时间后又开始呼吸。二者 交林出现。产生机制 同潮式呼吸，但比潮式呼吸更 为严重，多在呼吸停止前出现。常见于颅 支或,呼吸中枢衰竭的患者呼吸名称正常呼吸呼吸增快呼吸减慢深度呼吸潮式呼吸间断呼吸正常呼吸和异常呼吸呼吸形态特点吸气 呼气/WWUWWA规则、平稳规则、快速规则、缓慢深而大潮水般起伏呼吸和呼吸暂停 交替出现7-11正常和异常呼吸,深度异常深度呼吸：又称库斯莫呼吸（Kussma。是一种深长而规则的呼吸发生机制：机体内产酸过多，排出少，C02潴留，使肺换专加深加快,以便排出 体内较多的C02调节血中的酸碱平衡。多 见于尿素症、精尿病酮症酸中等全。浅快呼吸：是一种发表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹、某些 端与胸膜疾病和濒死的患者声音异常蝉鸣样呼吸(strident)表现为吸气时产生 种极高的似蝉鸣样音响，由于声带附近 阻塞，使空专吸入发生囤唯。多见于喉头水肿、喉头异物等鼾声呼吸(stertorous)表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于专管或支专管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于为迷患者形杰异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的 疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨 神经痛等产生剧烈的疼痛,均可使胸式呼 吸减弱，腹式呼吸增强腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。由于腹膜炎、大量腹水、那脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤 等，使牖肌下降受F艮，造成腹式呼吸减 弱，胸式呼吸增强=一，P呼吸因难(dyspnea)呼吸频率、节律、深浅度的异常。主 要由于气体交换不足，机体缺氧所致表现患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧；可表现烦躁，张口算店，口唇、指(趾)甲发绮，.，鼻翼嘱动等FL根据临床表现可分为吸气性呼吸困难 上呼吸道部分梗阻 时，专体进入肺部不畅，肺内负压极 度增高，患者吸气费力，吸气时间显 著长于呼气，痛助呼吸肌收缩增加，出现三口症。多见于喉头水肿或专 管、喉头异物等m X吸入气体:呼气性呼吸困难 下呼吸道部分梗阻 时，气流呼出不畅，其患者呼专费 力，呼气时间显著长于吸气。多见于 支专管哮喘、阻塞性肺与肝等:混合性呼吸困难 吸专和呼气均感费 力，呼吸频率快而表浅。由于广泛性 肺部病变使呼吸面积城少，影响换气 功能所致。多见于重症肺炎、广泛性 肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔彳只，异常呼吸的护理指检心理护理 消除患者的紧张、恐惧心理，主 动配合治疗和护理调节室内温湿度保持空专新绛，禁止吸烟，调整体位根据病情安置合适的体位，以缓，*-解呼吸困难，保证患者休息，戒少耗氧量异常呼吸的护理措施保持呼吸道通畅 及时请除呼吸道分泌物，可采用扣击、震颤拍背；体传引流；混化、雾化痰液等方法，协助排痰，必要时给予吸 痰按医嘱给药 根据病情给予氧与吸入或使用人 工呼吸机，以改善呼吸囤唯F健康教育指导有效咳嗽：取生住或半生 住，放松双肩，上身前倾，协助固定胸腹部 或手术伤口处，嘱深吸与后用力咳嗽12次，以咳出疫液,咳嗽间歇让患者休息卜一 厂一 rL.r r 1-r r一一 r 一 rj b-k *-I测量呼吸的方法通过判断呼吸有无异常，可动恩监 测呼吸变化，了解病人呼吸功能情 况为协助企断、治疗和护理提供依据用物准备带秒针表 记录本和邕 必要时备棉花J操作步骤及要点 观察患者胸部或腹部的起状，测30秒；，为每 分呼吸频率 呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟 呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者 鼻扎前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1 分钟 记录呼吸值：次/分 男性多为圆式呼吸，女性多为胸式呼吸，同时应观察 呼吸的节律、深浅度、声音有无异常及呼吸因难的症注意事项测呼吸时，使患者处于t然呼吸的状 点，以保证测量的正确性呼吸的记录将测量后的呼吸，用黑邕的形 式记录在体温单相应的呼吸时间拦 内，相邻的两次呼吸用黑线相连，以便于查看促进呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物的护理技术 有效咳嗽 叩击(percussion)体住引流(postural drainage)吸痰法(aspiration of sputum)氧态疗法(oxygenic ther叩y)有效咳嗽促进有效咳嗽的主要措施：改变患者姿势 鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸与，口缩唇呼 病情许可，增加患者活动量 双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实 力量有效咳嗽步骤：*体住：坐住或半卧住，屈膝，上身骨倾 双手抱膝或在胸部和膝盖上置枕头并 用两肋夹紧，深吸专后屏气3秒钟 患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和 枕，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出叩击叩打胸背部，借肋振动，使分 泌物松脱而挑出体外手手背隆拿空下而上,由外向内体住引流置患者于特殊体住，将肺与支专管所 存彳只的分泌物，借助重力作用使其流 人大专管并咳出体外 患肺处于高位 痰液粘稠者可吸入、袪痰药 时间与次数：24次/目，1530分/次 监测：患者的反应，引流液的色、质、量 联合使用，提高疗效打、体住引流、深呼吸、有效咳嗽经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分 泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防 吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症 的一种方法用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、辱迷、麻醉未清醒前等【MB IBI MSMiMMB.SMM MBS OHB H*MMH MM*MHB OMB flHMB MH 吸痰法吸痰装置-负压装置利用负