乳腺癌护理病历讨论.pdf
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1、d护理病历讨论乳腺癌乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国-占全身各种恶性肿瘤的7%10%病因1.遗传因素 2.雌激素水平3.初潮过早(12岁),绝经过迟(52岁),生育(第一胎足月产35岁).4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方式等病理类型1.非浸润性癌 2.早期浸润性癌3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌5.其他罕见癌转移途径=41.局部扩展2.淋巴转移3.血运转移.临床表现早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿 块。若累及到Cooper韧带,致肿瘤表面皮肤凹)陷,即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵I 塞,出现真皮水肿,皮肤呈“橘皮样改变”。j治疗局部:手术治疗(主要)、放射治疗。I
2、 全身:化疗、内分泌治疗、中药治疗。手术:根治术扩大根治术改良根治术 保乳术(新进展)简要病史患者,女性,68岁,因一年前无意中出现右乳破 溃,伴有乳头溢液,溢出物为淡红色液体,无胸闷、气促,无头晕头痛,无腹痛腹胀,无畏寒发热,一直 未重视未做特殊治疗。三月前无意中发现右乳肿块,约黄豆大小,伴有疼痛,无乳头溢液,无胸闷气促,为求进一步诊治来我院门诊,查B超提示右乳腺实质I 占位病变,门诊拟“右乳肿块(性质待查)”收住入 院。1。既往史:一般健康情况良好,有高血压史20余 年,口服硝苯地平控制血压,血压控制尚可,有糖尿病史8年,口服格列齐特缓释片,血糖 控制尚可,手术史:1997年在外院行胆囊切
3、除 术,否认其他手术史,否认传染病史,否认心 脏病史,否认中毒史,否认输血史,否认过敏 史,否认食物、药物过敏史,否认服用成瘾药 物。:。个人史:出生并生长于温州,生活规律,否认 长期外地居住史,否认疫水疫源接触史,否认 化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接 触史否认吸毒史,否认吸烟嗜酒史,否认冶游 史,婚姻关系和睦。月经史:月经周期规则,月经量中等,颜色正1常,无血块、痛经,于47岁时绝经。)。婚育史:20岁结婚,配偶健在,已生育育有一;子二女家庭关系和睦。家族史:否认与患者类似病史、传染病史,父 母去世,3兄弟1姐妹体健。查体示:双乳房对称,右乳乳头质硬,挤压 液体流出,乳腺皮肤无水肿
4、或凹陷。右乳 及一肿块,大小约2.0*1.0*1.5cm,质地中 界尚清,表面光滑,可推动,乳头破溃,头溢液。左乳未及明显肿块。辅助检查2012-06-12查B超示:右乳腺实质占位病变122012-06-14 查血常规示:RBC:3.48*10/L HB:103g/L9 122012-06-16 查血常规示:WBC:11.68*10/L RBC:3.29*10/L查血生化示:白蛋白:29.4g/L血清葡萄糖:9.3mmol/L钾:3.47mmol/L K。于2012-06-14患者经充分术前准备,予以送入手术室行右乳探查术)病理诊断“右”乳浸润性癌卜手术及治疗:在全麻下行“右乳Ca改良根治术”
5、,术 程顺利。术后带回右胸壁创口引流管一条,接负压引流球,引出少量血性液,另一条右腋窝创口引流管接负压球,引 出少量血性液,胸部敷料清洁干燥,予以胸带加压包扎,)予镇痛泵持续作用下疼痛轻,留置导尿管畅,术后医嘱予 外科特级护理,禁食,吸氧,心电监护,并于抗炎、补液、(止血等治疗。06-15医嘱予改I级护理,半流质饮食,停心 电监护,停吸氧。06-18医嘱予改H级护理,普食。06-20 医嘱予生理盐水膀胱冲洗后拔除留置导尿管,拔管后患者 小便已自解。了。今为术后第八天,患者精神好,呼吸平顺,胃纳香,;右胸部创口敷料清洁干燥,予弹力绷带加压包扎,疼 痛轻,患肢血循良好,皮温正常,无麻木感,留置右
6、胸壁创口引流管一条,接负压引流球,引出少量淡血 性液,右腋窝创口引流管一在位,接负压引流球引出 少量淡血性液,小便调顺,大便秘结,尾舐部皮肤完,整,视其舌质淡红,苔薄白,脉速,测T:P:次/分 BP:mmHg R:次/分。护理诊断与问题2术后护理诊断1.术前护理诊断1)焦虑2)知识缺乏1)舒适的改变2)营养失调3)排尿形态改变4)潜在并发症创口感染皮下 积液皮瓣坏死患侧上肢水 月中5)有废用综合征的危险6)便秘7)有感染的危险8)活动无耐力9)自我形象紊乱.焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、:影响体形有关。预期目标 患者情绪稳定,能配合治疗。卞函情接待患者,介绍病区环境及有关规章制度,介绍责任
7、护士、医生及病友。2提供安静、舒适的病区环境,减少不良刺激,注意休息,保证睡眠。)3向患者做好术前宣教,说明术前准备的重要性和目的,使其能积极配合。!4经常巡视病房,关心安慰病人,耐心讲解病人 提出的问题。5适当地向患者及家属介绍相关疾病,介绍同类(疾病患者现身说法。6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术 束砺正。!效果评价:2012-06-14焦虑减轻。工知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。I预期目标 患者对疾病、手术有所了 解。上根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病 因,手术治疗的目的、意义和重要性.2.讲解术前准备(如禁食禁饮皮试皮洁)及术后 注意事项。3.向患者简明描述手术室环
8、境,手术步骤,消 除其恐惧。4.嘱其术前睡眠要充足,要预防感冒。效果评价:2012-06-13患者对疾病、手术有所 了解。“右乳Ca改良根治术”术后二舒适的改变 与手术创伤、各种管道 限制、麻醉的副作用有关。预期目标自诉疼痛减轻,安置好 各种管道,无恶心、呕吐等不适。1.术毕返房后,予心电监护,氧气吸入,去枕平卧6小时,待生 命体征稳定后取舒适体位。2.观察胸带包扎松紧是否合适,观察肢端血运,活动及感觉。3.向患者说明疼痛出现的必然性,评估疼痛的部位、性质、持 续时间,指导放松疗法,分散注意力。4.术后镇痛泵持续镇痛,向患者及家属宣教镇痛泵的用法及注 意事项。5.妥善放置各种引流管,翻身时注意
9、引流管固定。效果评价:20120615患者无诉恶心、呕吐,创口疼痛缓解。工营养失调低于机体需要量,与糖尿病有关 f预期目标 患者营养均衡,血糖控 制平稳1.指导病人合理饮食,要平衡、多样化、不偏食、不忌食、烹调时多用蒸、煮、炖,尽量少吃油炸食物,定时定量 进餐,以清淡为主,避免偏食及高糖油腻食物,多选高 纤维食物,如糙米、蔬菜等,限制总能量、脂肪、胆固 醇的摄入。2.可给予益气养血、理气散结之品,巩固疗效,以利康复。如山药粉、菠菜、丝瓜、海带、玫瑰花等。3.遵医嘱按时监测血糖,向患者讲解监测血糖的意义及注 意事项,嘱患者积极配合治疗。4.教会病人饭后可做慢走、散步等运动。J 5.按医嘱给予静脉
10、补液,营养支持治疗二排尿形态改变-留置导尿管 与手术、!麻醉有关。预期目标 留置导尿管拔除后小便自 解,尿色清,量正常,无j 尿路感染。1.妥善固定引流管,保持通畅,避免扭曲、受压、脱出。2.每天更换引流袋,观察尿液有无异常,及时倾倒。3.保持外阴与尿道口清洁,每日会阴护理,防止泌尿I系感染等。)4.鼓励患者多饮水。j5.予以定时夹管,锻炼膀胱功能。效果评价:06-20拔除导尿管,患者小便自解,无诉 不适。.四.潜在并发症 创口感染皮下积液皮 瓣坏死患侧上肢水肿预期目标 患者无任何并发症发生。1保持引流管通畅,保持持续有效的负压吸引,妥善固定,观察引流液的色、质、量的变化,并记录。2.每天倾倒
11、引流液,并记24h引流量,注意无菌操作,下床 活动时勿将引流管高于创口。3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动.4.保持胸带包扎松紧度适宜,若发现异常情况,应及时报 告医生,协助处理。5.避免在患侧上肢静脉输液,测血压以及避免提重物,制 订患侧上肢功能锻炼计划,并协助实施。6.取肩前、肩贞、肩隅、曲池等穴位行艾灸治疗,以预防 患肢肿胀。7.总医嘱预原性的使用抗生素。五.有废用综合征的危险 与手术影响 手臂及关节活动、术后患肢活动不当 有关。预的目标 患者能进行肢体功能锻 炼,未出现废用综合征。1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因,说明肢体 功能锻炼的重要性及目的,是使其能积极配合。2.帮助患者
12、制定患肢功能锻炼计划:1)术后当天,患肢制动,适当抬高患肢。2)术后24小时内:活动手指及腕部,可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。3)术后13天内,患侧上臂被胸带固定着,这期间只活曲和旋转运动,动手指、掌、腕关节和肘关节,作握拳、伸手、腕与肘伸(1)术后2天.手指做伸曲活动(2)术后3天.活动腕关节4)术后第46天,解开胸带,将患侧上臂放开后,胸带继 续包扎好胸部。上臂置于胸前做内收内旋运动,避免外展。(3)术后4-5天.活动时关节 I(4)术后6天.松解的带后开始 活动,关节,:.5)术后710天后,患臂经常置于腹部,呈内收内旋状。在医护人员或自己健侧手的帮助下,扶托患臂肘关节,使 患侧手置于对侧
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