病历书写如何适应新形势要求2003[1].11.26.ppt
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1、病历书写如何适应新形势病历书写如何适应新形势2003.11.26.2003.11.26.1 1 当前,对医务人员书写病历的要求,受到多方面的影响,特别是医疗事故处理条例等与病历书写有关的法律、法规的相继出台,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。2003.11.26.2003.11.26.2 2一、形势对病历书写的要求一、形势对病历书写的要求n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历书写有关的与病历书写有关的规定规定n n第二章 医疗事故的预防与处置n第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政医疗机构应当
2、按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料。部门规定的要求书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。n第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。抢夺病历资料。2003.11.26.2003.11.26.3 3n n第十条 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。n n第十六条 发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录
3、、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封,封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。2003.11.26.2003.11.26.4 4n n第三章第三章 医疗事故的技术鉴定医疗事故的技术鉴定n n第二十八条第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5 5日内日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料,技术鉴定所需的材料,医疗机构提交的有关医医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定
4、的材料应当包括下列内容:疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:n n (一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;房记录等病历资料原件;n n (二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;病理资料、护理记录等病历资料原件
5、;2003.11.26.2003.11.26.5 5n n (三)抢救急危患者,在规定时间内补记病历资料原件;n n (四)(略)n n (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他资料,在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者、其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的,由患者提供。医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料,医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。2003.11.26.2003.11.26.6 6n n第六章第六章 罚则罚则n n第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定,有下列情医疗机构违反本条例的规定,有下列
6、情形之一的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,形之一的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;行政处分或者纪律处分;n n(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;n n(二)没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制(二)没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;病历资料服务的;n n(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的;妥善保管病历资料的;
7、n n(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;n n2003.11.26.2003.11.26.7 7n n第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正,给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书;n n(二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。(二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。2003.11.26.2003.11.26.8 8医疗事故处理条例对病历的要求对病历的要求n n明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门
8、有关明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真书写病历;规定认真书写病历;n n进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用;作用;n n划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围;划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围;n n规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。2003.11.26.2003.11.26.9 9n n(二)中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求:n n必须取得执业医师资格并注册后注册后才能从事医师执业活动。n n在第三章执业规则第二十三条规定:“医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医
9、学证明文件,必须亲自诊查、调查必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”2003.11.26.2003.11.26.1010n n(三)关于民事诉讼证据的若干规定对病历书写的影响n n第四条第8款:因医疗行为引起侵权,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在不存在因果关系因果关系及不存在医疗过错不存在医疗过错承担举证责任。举证责任。2003.11.26.2003.11.26.1111n n(四)重新启动的医院评审对病历质量的(四)重新启动的医院评审对病历质量的要求要求n n受中华医院管理学会委托,全国病案质量监控委员会组织起草了病历书写规范及病
10、历质量评分标准(征求意见稿)n n其重新启动的医院评审对病历质量检查的新精神新精神体现在:n n 1 1、扩大检查范围、扩大检查范围:检查门(急)诊病历、急诊观察病历、在病房的病历、出院病历;2003.11.26.2003.11.26.1212(四)重新启动的医院评审对病历质量的要求(四)重新启动的医院评审对病历质量的要求(1 1)首页医疗信息未填写;)首页医疗信息未填写;(2 2)缺入院记录;)缺入院记录;(3 3)缺首次病程记录;)缺首次病程记录;(4 4)手术记录;)手术记录;(5 5)危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;)危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;(6 6
11、)死亡病例缺死亡前抢救记录;)死亡病例缺死亡前抢救记录;(7 7)缺出院记录或死亡记录;)缺出院记录或死亡记录;(8 8)缺报传染病卡;)缺报传染病卡;(9 9)缺特殊检查(治疗)、手术同意书或缺患者(或近)缺特殊检查(治疗)、手术同意书或缺患者(或近家属)签字的;家属)签字的;(1010)有证据证明病历记录系拷贝行为导致原则性错误。)有证据证明病历记录系拷贝行为导致原则性错误。2003.11.26.2003.11.26.1313存在以下缺陷之一的病历质量属乙级病历存在以下缺陷之一的病历质量属乙级病历(1)缺入院记录;(2)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计
12、划;(3)缺手术记录;(4)患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录;(5)危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;2003.11.26.2003.11.26.1414(6)缺出院记录或死亡记录;(7)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误(8)缺特殊检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字;(9)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;(10)传染病漏报;(11)首页医疗信息未填写;2003.11.26.2003.11.26.1515(12)缺整页病历记录造成病历不完整;(13)有明显涂改;(14)在病历中摹仿他人或代替他人签名。n n(15)诊疗方案的确定缺上级医师
13、签名;n n(16)手术方案的确定缺上级医师签名;2003.11.26.2003.11.26.1616(五)基本医疗保障制度对病历质量的要求:(五)基本医疗保障制度对病历质量的要求:n n基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制;n n对有疑问的医疗收费,医保有关人员通过查阅病历,决定是否付费。2003.11.26.2003.11.26.1717 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面
14、对的是来病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律约束。自广大患者及社会的挑剔以及法律约束。2003.11.26.2003.11.26.1818二、病历书写中存在的问题二、病历书写中存在的问题(一)影响病历记录真实性的问题(一)影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改 (二)病历资料不完整的问题(二)病历资料不完整的问题n n缺某项病历记录的内容缺某项病历记录的内容:缺手术记录、缺操作记录、缺同意书或缺患者签名。;n n完成各项病历记录不及时完成各项病历记录不及时:未在规定时间内完成各项病历书写。n n辅助检查报告单未归入病历里辅助检查报告单未归入病历里:有检查医嘱,病程记录有相应结果
15、记录,但在病历中未找到相应的检查结果报告单。2003.11.26.2003.11.26.1919(三)病历记录不规范的问题三)病历记录不规范的问题n n格式不规范格式不规范格式不规范格式不规范:表格设计问题:表格设计问题n n内容不规范内容不规范内容不规范内容不规范n n文字描述不准确文字描述不准确n n不同医师间填写的内容不一致不同医师间填写的内容不一致n n同一手术出现三个术者名字。同一手术出现三个术者名字。n n医师、护士间填写内容不一致:医师、护士间填写内容不一致:n n患者死亡时间有三个。患者死亡时间有三个。n n病历与体温单矛盾病历与体温单矛盾n n缺签名、替别人签名现象缺签名、替
16、别人签名现象n n在请假的病历里多项记录自相矛盾在请假的病历里多项记录自相矛盾 病历与体温单均有,但无请假单病历与体温单均有,但无请假单常见问题错字、别字、漏字标点一“.”到底。字迹潦草,签名不清楚,无法辨认。不规范缩写慢扁、化扁双老白、风心二狭。巧囊、前肥。2003.11.26.2003.11.26.2020n医嘱单中存在的问题医嘱单中存在的问题n n打印医嘱单上的医师签字与医嘱本上不一致,打印医嘱单上的医师签字与医嘱本上不一致,n n无医嘱医师和执行护士签名;无医嘱医师和执行护士签名;n n医嘱内容不规范问题突出;医嘱内容不规范问题突出;n n有临时医嘱屡记现象(如:大换药有临时医嘱屡记现
17、象(如:大换药55、中抢救、中抢救33)n n互相矛盾的医嘱存在;互相矛盾的医嘱存在;n n不是医嘱内容,如:小飞机等;不是医嘱内容,如:小飞机等;n n进行了某项操作(如胸穿、腹穿)无相应医嘱,进行了某项操作(如胸穿、腹穿)无相应医嘱,是否漏收费用。是否漏收费用。2003.11.26.2003.11.26.2121n n病历内容超范围病历内容超范围n n与医务处联系,多科会诊、医务处建议由与医务处联系,多科会诊、医务处建议由医生自己联系,想小小住院大夫如何请得动知医生自己联系,想小小住院大夫如何请得动知名教授,况且尚需数位教授均同时卖面子?恐名教授,况且尚需数位教授均同时卖面子?恐手术遥遥无
18、期,唯病家命苦矣。也罢,小小寰手术遥遥无期,唯病家命苦矣。也罢,小小寰球有几只苍蝇碰壁嗡嗡叫!球有几只苍蝇碰壁嗡嗡叫!2003.11.26.2003.11.26.2222 存在问题的病历书写成为证据时,等存在问题的病历书写成为证据时,等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中,院方不仅不能证明自己医疗工作中没中,院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。实了院方医疗工作中确实存在问题。2003.11.26.2003.11.26.2323案例案例n n你院在你院在工作中
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