中医门诊病历书写模板.doc

(完整版)中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新
初诊记录
姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8—23，9:00
问诊
主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天,加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作.2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡"。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差,胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常.
望闻切诊
形体壮实，精神一般.舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛.
辅助检查:
血常规：RBC4。5×1012/L WBC2。98×1010/L
辩证分析：既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：
中医诊断：胃脘痛
肝胃不和
西医诊断:1、急性胃炎
2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛
处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克
香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克
吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克
3剂，水煎，每日一剂,分两次温服.
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查.进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××

复诊记录
科别:中医科 2017—8—27，9:00
问诊
主诉：病史同前.
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常.
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断:
同前.
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃.
处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克
香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克
吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片
3剂,水煎,每日一剂，分两次温服.
医嘱：同前。
医师：杨××

二、疾病名称：口臭
初诊记录
姓名：马某 性别：女 年龄：59岁 科别:中医科2017—8—23，9：00
问诊
主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年.
现病史:食道炎、浅表性胃炎
刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发.
既往史:无
望闻切诊
望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱
闻诊:口臭
切诊:脉细滑
辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
诊断：
中医诊断：肝阴虚证
胃气阴两虚
西医诊断：无
治法:滋肝胃阴，清热生津
处方：
竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g
白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g
枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g
莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g
葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g
7剂 水煎服 每日一剂,早晚饭后半小时服
医嘱：忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.
医师：杨××

三、疾病名称：痞满
初诊记录
姓名:丁某 性别：男 年龄：25岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
问诊
主诉：饭后肚胀1年。
现病史:患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食.
刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒.
既往史：无
望闻切诊
额头暗淡无光,手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
电子胃镜示：慢性浅表性胃炎.
辩证分析：素有进食后腹胀病史,且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：
中医诊断:痞满
肝脾不调，
心脾两虚
西医诊断：慢性浅表性胃炎
治法：疏肝理脾,益气养血
处方：
柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g
枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g
陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g
沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g
佛手10g 白茅根30g
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：少吃凉食。
医师：杨××

四、疾病名称:心悸
初诊记录
姓名:魏某 性别：男 年龄：55岁 科别：中医科2017—8-23，9:00
问诊
主诉：心悸不安1个月。
现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解,后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸"，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：胸闷气短，动则尤甚,面色稍白，形寒肢冷。
既往史：无
望闻切诊
形体壮实,精神一般.舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
心电图示：心率120次/分。
辩证分析:患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷,此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振,心神失养所致。
诊断：
中医诊断：心悸
心阳不振
西医诊断:心律失常
心动过速
治法：温补心阳,安神定悸
处方：
桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克
丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克
黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克
7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养,减少活动，注意保暖。
医师：杨××

复诊记录
科别：中医科 2017-8—27,9：00
问诊
主诉：病史同前。
现病史:患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常.
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查:同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量.
诊断：
同前.
治法：温补心阳,安神定悸
处方：
桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克
丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克
黄芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前.
医师：杨××

五、疾病名称：胁痛
初诊记录
姓名:王某 性别：女 年龄：52岁 科别:中医科2017-8-23，9：00
问诊
主诉：右胁肋胀痛3日。
现病史:患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛,牵及右肩背部，伴发热.
刻下症：发热，T38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干,大便干。
既往史：无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻,脉弦滑数。右胁肋触痛拒按.
辅助检查:
彩超示：胆囊肿大。
辩证分析:素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄,郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
诊断：
中医诊断：胁痛
湿热蕴结
西医诊断：急性胆囊炎

治法：清热化湿，理气通络
处方:
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克
3剂 水冲服 每日一剂,早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动,进食半流质。
医师：杨××

复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
问诊
主诉:病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效,症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
诊断：
同前。
治法：清热化湿，理气通络
处方:
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师:杨××
六、疾病名称：水肿
初诊记录
姓名：薛某 性别：男 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00
问诊
主诉:双下肢水肿2个月。
现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗,症状时轻时重。
刻下症:此次5日前觉症状加重，下肢沉重,畏寒怕冷,心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞.
既往史：无
望闻切诊
形体较瘦,精神差.舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。
辅助检查:
尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后,邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常,聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿.
诊断：
中医诊断:水肿
脾肾阳虚
西医诊断：内分泌水肿

治法：补脾益肾，化气行水
处方：
淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白术20克
猪苓20克 泽泻20克 桂枝12克 大腹皮12克
木香8克 厚朴12克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱:休息静养，减少活动，低盐饮食.
医师：杨××

复诊记录
科别：中医科 2017—8-27,9：00
问诊
主诉:病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后,水肿消退，尿量增多.
望闻切诊
形体较瘦，精神差.舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：同前。
辩证分析:上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。
诊断：
同前。
治法：清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克
汉防己10克

7剂,水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前.
医师:杨××

七、疾病名称：眩晕
初诊记录
姓名:胡某 性别：女 年龄：62岁 科别:中医科2017—8-23,9：00
问诊
主诉：眩晕1周。
现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转,不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软,行走困难,颜面潮红。
既往史：糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
BP160/100mmHg。头颅CT示:平扫未见异常。
辩证分析:患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆,阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下,肝阳暴亢于上所致。
诊断：
中医诊断:眩晕
风阳上扰
西医诊断：高血压病3级
极高危

治法：平肝潜阳，滋养肝肾
处方：
天麻10克 钩藤10克 石决明20克 盐杜仲15克
怀牛膝20克 桑寄生20克 栀子12克 黄芩12克
益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克
3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养,减少活动，戒怒戒躁。
医师：杨××

复诊记录
科别：中医科 2017—8—27，9:00
问诊
主诉：病史同前。
现病史:患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
望闻切诊
形体壮实,精神差。舌红苔黄,脉弦细数。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。
诊断
同前。
治法:清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克
泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克
川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克
汉防己10克 知母20克

7剂，水煎,每日一剂，分两次温服。
医嘱:同前.
医师：杨××

八、疾病名称：头痛
初诊记录
姓名：田某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017—8-23,9:00
问诊
主诉：头痛3日。
现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛,痛势急迫，连及项背，得问痛减,遇寒则剧。
后缓解。
刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴.
既往史：糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实,精神差。舌红苔薄白,脉浮紧。
辅助检查：
头颅CT示：平扫未见异常。
辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧,遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。
诊断：
中医诊断：头痛
风寒袭扰，脉络不畅
西医诊断：丛集性头痛

治法：疏风散寒
处方：
川芎10克 羌活10克 细辛3克 白芷15克
甘草23克 荆芥10克 防风12克 葛根30克
7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。
医师：杨××

九、疾病名称：喘证
初诊记录
姓名:董某 性别：女 年龄：72岁 科别:中医科2017—8—23，9：00
问诊
主诉：气喘10年，加重1周.
现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解.后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示:肺气肿。
刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆,难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
既往史：糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红,舌体胖大，苔白滑，脉沉细。
辅助检查：
胸部CT示：肺气肿。
辩证分析：患者平素气短喘息,劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒,外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。
诊断：
中医诊断:喘证
外寒内饮，水饮凌心
西医诊断：肺气肿

治法:解表散寒，泻雍平喘

处方：
麻黄10克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克
益母草15克 葶苈子20克 大枣8枚 杏仁6克
7剂 水冲服 每日一剂,早晚饭后半小时服
医嘱:休息静养，减少活动，慎避风寒。
医师：杨××

复诊记录
科别：中医科 2017-8—27，9：00
问诊
主诉：病史同前.
现病史:患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀,乏力.
望闻切诊
形体壮实,精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细
辅助检查:同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。
诊断
同前。
治法：解表散寒，泻雍平喘
处方:
炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克
益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克
7剂 水冲服 每日一剂，，早晚饭后半小时服

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师:杨××

十、疾病名称:项痹
初诊记录
姓名：李×× 性别:男 年龄:40岁 科别：中医科2017—8—23，9:00
问诊
主诉:颈项部活动不利3年，右手麻木4天。
现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重.
刻下症：此次患者于4天前,因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常.
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：
颈椎X线示：颈椎生理曲度变直
辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史,此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。
诊断:
中医诊断：项痹
太阳经气不利，痰瘀阻络
西医诊断：颈椎病

治法：舒经活络,活血化痰
处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克
柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克
胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克
7剂,水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒,禁止久坐.
医师：杨××

复诊记录
科别：中医科 2017—8—27,9：00
问诊
主诉：病史同前。
现病史:患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木.二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白,脉沉细。
辅助检查：同前.
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在,前方加重活血通络药物.
诊断：
同前。
治法：舒经活络，活血化痰。
处方:白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克
柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克
胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克
忍冬藤20克 桃仁8克
7剂，水煎，每日一剂,分两次温服。

医嘱:同前。
医师:杨××

十一、疾病名称：失眠
初诊记录
姓名：赵×× 性别:女 年龄：42岁 科别：中医科2017-8—23，9:00
问诊
主诉：入睡困难3年，加重4天。
现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍,后自服“地西泮”症状缓解,此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦,醒后难以入睡。平素有痰。
刻下症：此次患者于4天前,因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄.
望闻切诊
形体壮实,精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。
辅助检查:
辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重,情志不遂，肝郁化火，扰动心神。
诊断：
中医诊断：失眠
肝郁化火，热扰心神
西医诊断：神经官能症

治法：清肝泻火，镇心安神。
处方:大黄6克 车前子15克 黄芩15克 生地15克
龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克
甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克
刺蒺藜20克 丹参20克
7剂，水煎,每日一剂，分两次温服.
医嘱：忌辛辣刺激之品,忌恼怒情绪激动。
医师：杨××

复诊记录
科别:中医科 2017-8-27，9：00
问诊
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4-5小时，但易醒,醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。
辅助检查：同前。
辩证分析:上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。
诊断：
同前。
治法：清肝泻火，镇心安神.
处方： 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克
当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克
柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克
丹参20克 远志12克 莲子心10克

7剂，水煎,每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。
医师:杨××

十二、疾病名称：腰痛
初诊记录
姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别:中医科2017-8—23，9:00
问诊
主诉：腰部酸痛疼痛5年,加重1天.
现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解,以后经常反复发作,遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。
刻下症：此次患者于1天前,因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发,自服“止痛药”无效.现患者左侧腰部疼痛，不能转侧,咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。
辅助检查：
腰椎X线示：腰椎唇样变.
辩证分析：既往有腰痛病史,此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。
诊断：
中医诊断:腰痛
寒凝经脉，瘀血阻滞
西医诊断：急性腰扭伤

治法：温经散寒,活血止痛。
处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克
乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克
桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服.
医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物.
医师:杨××

复诊记录
科别:中医科 2017—8-27,9：00
问诊
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。二便正常。
望闻切诊
形体壮实,精神一般.舌暗红苔薄白，脉弦.腰部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效,症状好转.前方加活血通络土鳖虫,以增强通络之效。
诊断：
同前。
治法:温经散寒，活血止痛。
处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克
乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克
桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鳖虫20克

7剂,水煎，每日一剂,分两次温服.
医嘱：同前。
医师:杨××

十三、疾病名称：泄泻
初诊记录
姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8—23,9：00
问诊
主诉:大便稀塘2年。
现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重.2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。
刻下症：大便次多，一日2~3次，肠鸣即泻,泻后痛减,，纳可,寐安.
形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻,脉弦。左下腹轻压痛.
辅助检查:
大便常规未见异常。
辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。
诊断：
中医诊断：泄泻
肝脾不和,脾阳虚衰
西医诊断：溃疡性结肠炎

治法:抑肝扶脾,温脾益气。
处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克
干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克
诃子8克
3剂，水煎,每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物.
医师：杨××

复诊记录
科别：中医科 2017-8—27,9：00
问诊
主诉：病史同前.
现病史:患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少,1~2次/日。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加行气止痛药物,以增强行气疏肝之效.
诊断：
同前。
治法:抑肝扶脾,温脾益气.
处方:党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克
干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克
诃子8克 枳壳8克 元胡8克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：杨××

十四、疾病名称：痹病
初诊记录
姓名：田×× 性别：女 年龄：35岁 科别：中医科2017—8—23，9：00
问诊
主诉：双手冷痛1年，加重5天.
现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。
刻下症：此次患者于5天前，因劳动时汗出,复浸冷水中，双手指间关节肿胀疼痛，活动受限，喜温喜按。大便正常,小便清长。
望闻切诊
形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛.
辅助检查：
血沉 56mm/h 类风湿因子（+）
辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，内外相引，寒凝经脉,不通则痛。
诊断：
中医诊断:痹病
寒凝经脉
西医诊断：类风湿性关节炎
治法:温经散寒，活血止痛
处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克
炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克
土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服.
医嘱：建议行双手X线检查,注意保暖。
医师：杨××

复诊记录
科别：中医科 2017-8-27,9:00
问诊
主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉双手冷痛减轻。二便正常。
望闻切诊
形体羸弱,精神一般。舌淡红苔薄白,脉沉细。。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。但双手冷痛仍在，前方基础上加乳香、没药，以加重活血止痛效果.
诊断:
同前。
治法：温经散寒，活血止痛
处方:川乌10克（先煎) 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克
炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克
土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克 乳香8克
没药8克
7剂,水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱:同前。
医师:杨××

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