急性心肌梗死后左心室血栓形成的早期预测指标探索.pdf
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1、中国心血管病研究2023年10月第21卷第10期Chinese Journal of Cardiovascular Research,October 2023,Vol.21,No.10临床研究临床研究【摘要】目的探讨早期预测急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后发生左心室血栓(leftventricular thrombosis,LVT)的指标。方法选取2016年1月至2023年3月在北京友谊医院就诊的AMI患者,分为LVT组(n=32)和非LVT组(n=120)。比较两组患者基线资料、院内期间治疗以及心脏影像学检查的结果,采用 logistic 回归
2、探索 LVT 的相关独立危险因素,并进一步用受试者工作特征曲线(receiveroperating characteristic curve,ROC)分析其中部分变量的预测价值。结果两组急性ST段抬高性心肌梗死的比例无显著差异(P0.05),LVT组心肌梗死发生部位更多在前壁(P0.05);LVT组年龄低(P0.05)、血脂异常比例高(P0.05)、D二聚体水平高(P0.05)、肌钙蛋白I更高(P0.05)、室壁瘤形成发生率高(P0.01)、左心室射血分数低(P0.01);单因素和多因素logistic回归分析发现,室壁瘤形成、左心室射血分数以及D二聚体是发生左心室血栓的独立影响因素(P均0.
3、05),but the LVT group had a higher proportion of myocardialinfarction occurring in the anterior wall(P0.05).The LVT group had younger age(P0.05),higher proportion ofdyslipidemia(P0.05),higher levels of D-Dimer(P0.05),higher levels of cardiac troponin I(TnI)(P0.05),higher incidence of ventricular ane
4、urysm formation(P0.01)and lower left ventricular ejection fraction(P18周岁;出院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardialinfarction,STEMI)和 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死(NSTEMI)。排除标准:本次心肌梗死前已经发生左心室血栓;妊娠、血液系统疾病、恶性肿瘤未根治、严重肝肾功能不全、严重感染;合并扩张型心肌病等心脏疾病;川崎病、马方综合征等结缔组织疾病;近3个月重大手术外伤史;严重精神疾患。将纳入患者中发生 LVT 的患者作为 LVT 组(n=
5、32),从未发生LVT的AMI患者随机抽取一部分作为对照组(n=120)。按照 2016 年 1 月 1 日至2023年3月31日的AMI患者的就诊时间、顺序将其编号,之后采用 R 软件(version 4.2.1)产生随机数,抽取产生的随机数所对应的患者作为非LVT组。1.2诊断标准AMI的诊断由心血管专科医师判断,LVT 的超声诊断由经验丰富的超声科医师判断。诊断AMI的标准为符合第四版“心肌梗死全球统一定义”4,即心脏生物标志物肌钙蛋白I(tro-ponin I,TnI)增多或增多后减少,至少有1次超过参考值上限99百分位值,截点变异度10%,再加上至少一项心肌缺血的证据(包括症状、心电
6、图缺血改变、病理性Q波或影像学证据),依据体表十二导联心电图,结合超声心动图室壁运动情况确定心肌梗死部位。LVT诊断标准为:经胸超声心动图表现为梗死区域室壁可探及大小不等、回声不一的团块附壁,血栓基底与心室壁广泛附着,几乎无活动5。1.3患者资料收集本研究以医院信息系统为支撑平台,由专业老师带领同专业学生进行资料提取和收集。患者基本信息:包括性别、年龄、身高、体质量、吸烟饮酒史、慢性合并症、心电图、既往史等;基线资料:包括入院后的血压、血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血功能检查;住院期间资料:包括用药情况、住院期间的心肌酶变化和N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-brain natr
7、iuretic peptide,NT-proBNP)检查结果、手术操作记录等;心脏相关检查:包括超声心动检查、冠状动脉造影检查所见结果等。经医院信息系统提取后的数据,双人对内容进行筛选核对。1.4 随访及终点事件所有患者通过电话随访、查阅医院病历资料、门诊随访等方式随访,记录终点事件发生情况以及各项指标的检测情况。本研究终点事件为随访期间发生LVT。1.5 统计学方法所有数据资料采用Excel软件录入,利用统计学软件R 4.2.1进行统计分析。正态分布的连续性变量采用xs描述,组间比较采用配对t检验;非正态分布的连续性变量采用中位数(四分位值)描述M(P25,P75),并用Wilcoxon秩和
8、检验分析组间差异;用例数及百分率(%)描述分类变量,并用2检验(适当的时候采用连续性校正和Fisher确切概率法)分析组间差异分析。使用单因素和多因素logistic回归分析,以LVT发生为因变量,将单因素分析中P0.1的变量纳入多因素回归分析中,得到相关独立因素。使用R软件pROC包绘制连续变量对发生 LVT 的受试者工作特征曲线(receiverventricular thrombosis(all P0.05).ROC curve analysis showed the predictive value of some indicators for LVT:the cutoff value
9、 of D-Dimer was 0.795,the area under the curve(AUC)was 0.772,95%CI 0.659-0.884,sensitivitywas 71.88%,specificity was 84.17%;the cutoff value of left ventricular ejection fraction for predicting LVT was49.50%,AUC was 0.886,95%CI 0.826-0.947,sensitivity was 75.00%,specificity was 40.00%.ConclusionVent
10、ricular aneurysm formation,higher D-Dimer and lower left ventricular ejection fraction are the independentinfluencing factors for the occurrence of left ventricular thrombosis.【Keywords】Acute myocardial infarction;Left ventricular thrombus;Predictive factors916中国心血管病研究2023年10月第21卷第10期Chinese Journal
11、 of Cardiovascular Research,October 2023,Vol.21,No.10operating characteristic curve,ROC),计算最佳截断值和ROC曲线下面积(area under the curve,AUC),同时根据最佳截断值进行诊断性试验分析,计算预测指标的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。双侧P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1LVT组和非LVT组患者ST段改变与梗死部位差异本研究采用病例对照的研究方法,共纳入152 例 AMI 患者,其中 STEMI 患者 80 例(52.6%),NSTEMI患者72例(47.4%)。
12、STEMI患者中,发生LVT患者21例(26.3%),NSTEMI患者中,发生LVT患者11例(15.3%)。在STEMI患者中,LVT组的心肌梗死部位在广泛前壁 12 例(57.14%)、前壁 4 例(19.05%)、高 侧 壁 3 例(14.29%)、下 壁 1 例(4.76%)、后壁1例(4.76%),非LVT组的心肌梗死部位在广泛前壁5例(8.47%)、前壁16例(27.12%)、高侧壁 27 例(45.76%)、下壁 7 例(11.86%)、后壁 3例(5.08%)、右心室1例(1.69%),两组心肌梗死部位存在显著性差异(Z=3.864,P0.001),如图1。2.2 LVT组和非
13、LVT组患者基线资料差异与非LVT 组患者相比,LVT 组患者有较低的年龄(P0.05),更多比例的患者合并血脂异常(P0.05)以及更低的收缩压(P0.01);相比于非 LVT 组的患者,LVT组患者的炎症指标更高,包括超敏C反应蛋白(P0.01)、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)(均P0.05);相比于非LVT组患者,LVT组患者有更多的凝血紊乱,包括凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶原活动度(prothrombin activity,PTA)、纤维蛋白原 降 解 产 物(fibrinogen
14、degradation products,FDP)、纤维蛋白酶原(fibrinogen,Fbg)及D二聚体(D-Dimer)(P 均0.05),见表1。2.3LVT 组和非 LVT 组患者住院期间资料差异与 非 LVT 组 患 者 相 比,LVT 组 患 者 有 更 高 的NTpro-BNP 的峰值(P0.01),更高的心肌酶水平,包括TnI峰值(P0.05)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)(P0.05)峰值;同时LVT患者存在更多比例的主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)装置置入(P0.05),见表2。图1 STEMI患者中两组患者
15、心肌梗死部位表1 两组患者基线资料xs,例数及百分率(%),M(P25,P75)变量年龄(岁)BMI(kg/m2)女性高血压史糖尿病史血脂异常吸烟史饮酒史收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)PLT(109/L)MONO(109/L)LYPH(109/L)NEUT(109/L)NLRALT(U/L)AST(U/L)Cr(mol/L)BUN(mmol/L)超敏C反应蛋白(mg/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)INRPT(s)PTA(%)FDP(g/L)Fbg(g/L)D-Dimer(g/ml)既往PCI注:BMI:体重指数;PLT:血
16、小板;MONO:单核细胞;LYPH:淋巴细胞;NEUT:中性粒细胞;NLR:中性粒淋巴细胞百分比;ALT:谷丙转氨酶;AST:谷草转氨酶;Cr:血清肌酐;BUN:血尿素氮;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;TG:甘油三酯;TC:总胆固醇;INR:国际标准化比值;PT:凝血酶原时间;PTA:凝血酶原活动度;FDP:纤维蛋白降解产物;Fbg:纤维蛋白原;D-Dimer:D二聚体非LVT组(n=120)63.6012.9625.903.5126(21.70)79(65.80)43(35.80)74(61.70)83(69.20)57(47.50)128.5618.547
17、5.4211.11219.1864.610.570.681.55(1.21,2.15)5.72(4.10,8.00)3.46(2.41,5.38)25.00(16.75,41.00)32.00(21.17,55.33)74.20(65.20,90.05)5.17(4.05,6.67)6.24(2.41,23.89)2.800.780.990.191.821.354.611.051.050.0911.830.9394.4915.221.63(0.96,2.50)3.531.330.42(0.27,0.70)23(19.20)LVT组(n=32)57.7611.6726.053.275(15.60
18、)20(62.50)14(43.80)27(84.40)20(62.50)12(37.50)117.4117.4573.9112.76210.2975.631.061.491.38(1.02,1.71)6.25(4.75,10.98)4.20(3.02,8.57)32.00(17.25,50.25)40.15(20.68,106.18)78.20(65.45,93.05)6.46(4.15,7.56)25.84(4.84,34.30)2.900.990.990.261.550.864.691.351.110.1312.541.4986.1915.113.85(2.50,6.30)4.301.7
19、81.10(0.43,2.85)10(31.20)t/Z/22.311-0.2080.2570.0200.3804.8690.2540.6563.0590.6620.664-1.805-2.085-1.936-2.607-1.696-1.202-0.188-1.064-2.605-0.595-0.0431.021-0.344-3.273-3.1682.630-4.902-2.466-4.0211.517P值0.0220.8360.6120.8860.5380.0270.6140.4180.0030.5090.5080.0800.0360.0520.0090.0890.2290.8500.287
20、0.0090.5530.9660.3090.7320.0010.0020.0100.0010.0150.0010.218917中国心血管病研究2023年10月第21卷第10期Chinese Journal of Cardiovascular Research,October 2023,Vol.21,No.102.4LVT 组和非 LVT 组患者心脏相关资料差异与非LVT组患者相比,LVT组患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)更 低(P0.01),有更大的左心室舒张内径(P0.05)和左心室收缩内径(P0.05)。LVT组患者更多比
21、例的患者合并室壁瘤(P0.05)、Killip 分级级别更高(P0.05),见表3。2.5 LVT发生的相关因素logistic回归分析单因素 logistic 回归分析显示年龄、NLR、ALT、AST、LVEF、收缩压、D-Dimer、前壁心梗、室壁瘤形成、IABP 置入、血脂异常等因素与 LVT 发生相关(P均0.05)。将单因素 logistic 回归分析中 P0.05)。3 讨论AMI 的发病率逐年增加,并且 LVT 是 AMI 的严重并发症之一,既往研究发现AMI患者LVT发生率为7.9%6。在后续的一些更大规模的研究中发现,LVT 患者的比例从美国全国性研究的 0.2%到动脉瘤患者
22、队列的 36.1%不等7。影响 AMI 后LVT的众多相关影响因素中,Virchow三联因素是最公认的可能的相关因素8,心肌梗死引起的内皮损伤、左心室功能障碍引起的淤血以及炎症引发的高凝状态,这些因素中的每一个都代表着潜在的治疗靶点9。因此,早期预测LVT对于改善AMI患者的总体预后非常重要。针对这一问题,本研究采用了病例-对照的研究设计,旨在探讨 AMI 后发生表2 两组患者住院期间资料xs,例数及百分率(%),M(P25,P75)变量NTpro-BNP峰值(pg/ml)TnT峰值(ng/ml)TnI峰值(ng/ml)CK-MB峰值(ng/ml)CK峰值(U/L)IABP置入直接PCI置入支
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