102贝朗标准化课程(2016)--CRRT治疗策略概述--医学课件.ppt
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1、CRRT治疗策略概述治疗策略概述B.BraunAvitum(Shanghai)March12,2013CRRT的适应证与禁忌证CRRT的治疗时机选择CRRT的治疗处方设定CRRT适应证适应证q高血容量性新功能不全、急性肺水肿q严重酸碱及电解质紊乱q药物中毒q脑水肿q急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定q肝性脑病、肝肾综合征q严重感染、脓毒血症、感染性休克q急性呼吸窘迫综合征q多器官功能障碍综合征q严重创伤、烧伤、横纹肌溶解q自身免疫性疾病q。CRRT禁忌证(相对)禁忌证(相对)q严重活动性出血或凝血功能障碍q严重休克,低血压q无法建立合适的血管通路q患者本身或家属不配合RIFLE分级诊断标准
2、分级诊断标准AKIN分级诊断标准分级诊断标准KDIGO分级诊断标准分级诊断标准CRRT的治疗时机策略的治疗时机策略AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗,但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转,还是CRRT无法达到治疗目标,均应考虑中止CRRTKidneyinter.Suppl.2012;2:1-138完整的完整的CRRT处方应包括:处方应包括:血管通路治疗模式前后稀释滤过分数治疗剂量置换液配方抗凝方式监测指标持续治疗时间2024/5/24周五颈内静脉锁骨下静脉股静脉CiminoFistula(一)(一)血管通路:首选中心静脉血管通路:
3、首选中心静脉CRRT的血管通路策略的血管通路策略AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管导管留置位置选择顺序依次为:右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置穿刺局部不建议应用抗生素不建议应用抗生素封管预防导管相关感染Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138(二)治疗模式(二)治疗模式取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化,应该随时调整治疗模式2024/5/24周五16选择治疗模式选择治疗模式2024/5/24周五17R加热器抗凝剂VVPVPAU
4、FBLDSAD(三)(三)前后前后稀释稀释2024/5/24周五18后稀释的效应后稀释的效应 2024/5/24周五19前稀释的效应前稀释的效应 (四)滤过分数(四)滤过分数(FF)维持分离比率于25%,否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险分离比率限制仅适用于后稀释情况,前稀释不受此限制(贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示,30%出现报警)20超滤速率(ml/h)血浆流量(ml/h)滤过分数(FF)后稀释后稀释CVVH,置换液,置换液2000ml/L,超滤,超滤100ml/h,血流速,血流速150ml/h,患者,患者HCT 30%。1.求超滤分数(FF)多少?此设置是否合理?2.如不合理,您建
5、议如何改变?FF=(2000+100)/【150X(1-30%)X60】=0.33v改为前稀释v增加血流速v减少超滤量(五)治疗剂量(五)治疗剂量血流速(ml/min)透析液流速(ml/hr)置换液流速(ml/hr)超滤率(ml/kg.hr)2024/5/24周五23治疗剂量要注重个体化!治疗剂量要注重个体化!2024/5/24周五24CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet,20002024/5/24周五25CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet,2000实验提示:为获得较好的治疗效果,我们的置换液实验提示:为获得较好的治疗效果,我们的置换液
6、量应至少设为量应至少设为35ml/kg.hCVVH治疗492例病人随机分入3组分别给予20ml/min,35ml/min,45ml/min置换液流量比对患者生存率(六)置换液配方(六)置换液配方1.成品置换液(乳酸)成品置换液(乳酸)2.配置置换液配置置换液成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾4.05.0155钙1.12.02.0镁0.62.015磷11.5约为血浆含量的100倍氯1001104.0碳酸氢根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0机体内电解质生理浓度(机体内电解质生理浓度(mmol/l)提倡个性化配方!提倡个性化配方!南京南京军区区总医院医院PORT
7、配方配方(Na+147mmol/l,HCO3-36mmol/l,Glu66.8mmol/l,Ca2+2.4mmol/l,Mg2+0.7mmol/l,Cl-115mmol/l)A液:0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液10mlB液:5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合,B液单独输入改良改良PORT配方配方(Na+140mmol/l,HCO3-35mmol/l,Glu10.5mmol/l,Ca2+1.5mmol/l,Mg2+0.94mmol/l,Cl-110mmol/l)A液:0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液17
8、0ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液6.4ml+注射用水820mlB液:5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合,B液单独输入5%碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度=置换液速度(ml/h)最终“置换液”碳酸氢根浓度(mmol/l)5%碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度(595mmol/l)北京大学第一医院北京大学第一医院常用配方常用配方(Na+147mmol/l,HCO3-36mmol/l,Glu65mmol/l,Ca2+2.4mmol/l,Mg2+0.7mmol/l,Cl-115mmol/l)0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液1000ml5%碳酸氢钠注射液250ml2
9、5%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液20ml(或10%葡萄糖酸钙37ml)糖尿病患者或糖尿病患者或应激性高血糖血糖激性高血糖血糖较难控制的患者配方控制的患者配方(Na+147mmol/l,HCO3-36mmol/l,Glu33mmol/l,Ca2+2.4mmol/l,Mg2+0.7mmol/l,Cl-115mmol/l)0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液500ml注射用水500ml5%碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液20ml(或10%葡萄糖酸钙37ml)中山医科大学附属第一医院中山医科大学附属第一医院常用配方常用配方(Na+138.7mmol/l
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