急性小脑梗死的临床分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 4 急性小脑梗死的临床分析 赵彦儒 深圳市龙岗区人，广东 深圳 518172 摘要：摘要：目的 通过总结急性小脑梗死患者的临床特点，以尽可能的减少急性小脑梗死的误诊、漏诊。方法 选取深圳市龙岗区人民医院神经内科 2020 年 4 月至 2022 年 7 月期间收治的急性小脑梗死患者 30 例，总结患者血管危险因素、临床表现、体征、责任血管情况。结果 本研究组中，既往高血压病患者 28 例（93%），小脑梗死危险因素3 个者达 25 例（83.3%），90%患者出现头晕或眩晕，眼震为最常见体征，占比 20%。结论 高血压为急性小脑梗死的最常见危险因素。在急性头晕或眩晕患者中，尤其首次出现或出现与既往不同类型头晕或眩晕者，若同时伴有小脑梗死危险因素3 个的，需重视有无小脑梗死可能，应进一步检查评估。关键词：关键词：小脑梗死；临床；分析 中图分类号：中图分类号：R4 Clinical analysis of acute cerebellar infarction ZHAO Yanru Shenzhen Longgang District,Guangdong Shenzhen 518172 Abstract:Objective By summarizing the clinical characteristics of patients with acute cerebellar infarction,we aim to minimize misdiagnosis and missed diagnosis of acute cerebellar infarction as much as possible.Methods Thirty patients with acute cerebellar infarction who were admitted to the Neurology of Shenzhen Longgang District Peoples Hospital from April 2020 to July 2022 were selected to summarize the vascular risk factors,clinical manifestations,physical signs and responsible vessels of patients.Results In this study group,there were 28 patients(93%)with previous hypertension,and 25 patients(83.3%)had risk factors for cerebellar infarction 3.90%of patients experienced dizziness or vertigo,and nystagmus was the most common sign,accounting for 20%.Conclusion Hypertension is the most common risk factor for acute cerebellar infarction.In patients with acute dizziness or vertigo,especially when experiencing dizziness or vertigo for the first time,or the form of dizziness or vertigo this time is different from before,if there are 3 risk factors for cerebellar infarction,attention should be paid to the possibility of cerebellar infarction and further examination and evaluation should be conducted.Key words:cerebellar infarction 在医学期刊上，小脑梗死不如前循环、脑干梗死受重视。研究较少的原因可能是小脑梗死症状多样，和许多其他疾病症状类似。尤其当患者症状没有提示中枢神经系统原因时，共济运动、步态、眼震等检查很容易被忽视。小脑梗死约占缺血性卒中 3%，发病平均年龄 65 岁，2/3 为男性1。然而，随着时代的变化及患者人群不同，急性小脑梗死发病率可能不同，由于头颅 CT 在小脑梗死的早期识别中也无能为力，磁共振血管成像（MRA）不能直接查看供应小脑的动脉，多数急性小脑梗死患者需行磁共振弥散成像（DWI）检查才能明确诊断，所以这些就诊患者容易被医生误诊、漏诊。为减少急性小脑梗死的误诊、漏诊导致的不可挽回的损失，提高广大医务工作者对急性小脑梗死的认识，现将我院急性小中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 5 脑梗死临床资料分析总结如下：1 材料和方法 1.1 一般资料 选取深圳市龙岗区人民医院神经内科 2020 年 4 月至 2022 年 7 月期间收治的急性小脑梗死患者 30 例。其中男 22 例，女 8 例，男女比例 2.75:1。年龄 49-88岁，平均年龄 64.43 岁。直接入我科或他科转我科后经询问病史，神经系统专科查体，记录临床症状、体征及脑血管病危险因素。完善头颅 MRI、CT 或头颈部 CTA、心脏颈部动脉彩超等检查。1.2 方法 统计本院急性小脑梗死患者的人数及其危险因素、临床表现及体征。根据 Amarencos 解剖图谱2将急性小脑梗死患者分为小脑后下动脉（PICA）梗死组 13 例，小脑前下动（AICA）梗死组 8 例，小脑上动脉（SCA）梗死组 1例，多条小脑动脉（MCA）梗死组 8 例。对 4 组患者进行 TOAST 分型。2 结果 本组急性小脑梗死患者中，未早期考虑诊断急性小脑梗死者达 14 人（47%），包括由他科转入 5 人和直接入我科患者 9 人，早期即考虑小脑梗死者 16 人。2.1 危险因素 本研究组急性小脑梗死患者的危险因素如表 1 所示：依次为高血压病（93%），年龄65 岁，糖尿病（37%），吸烟（27%），心脑血管病史（27%），高脂血症（23%）。其中危险因素3 个例数为 25 人，小于 3 个危险因素仅为 5 人。表 1 30 例急性小脑梗死病例危险因素 既往史 n%高血压病 28 93 65 岁及以上 17 57 糖尿病 11 37 吸烟 8 27 心或脑血管病史 8 27 高脂血症 7 23 睡眠呼吸暂停综合征 5 17 高同型半胱氨酸血症 3 10 饮酒 2 7 2.2 临床表现 本组急性小脑梗死患者的主要症状和体征如表 3所示：90%患者出现头晕或眩晕，眼震为最常见体征，占比 20%。表 2 血管危险因素个数及患者数 个数 1 2 3 4 5 患者数 1 4 15 6 4 表 3 30 例急性小脑梗死病例临床表现及体征 症状和体征 n%症状 头晕或眩晕 27 90 恶心、呕吐 14 47 行走不稳 14 47 肢体麻木 3 10 肢体乏力 2 7 耳鸣 2 7 言语含糊 1 3 头痛 1 3 复视 1 3 体征 眼震 6 20 共济失调 5 17 肌力下降 2 7 听力下降 1 3 感觉异常 1 3 2.3 分组 本组急性小脑梗死患者中，按责任动脉分组如下，责任动脉为 PICA 患者最多，达 13 例，所有患者中大动脉粥样硬化者最多，达 24 例。表 4 4 组患者 TOAST 分型比较 组别 例数 LAA CE SODE+SUE PICA 梗死组 13 13 0 0 AICA 梗死组 8 6 1 1 SCA 梗死组 1 0 0 1 MCA 梗死组 8 5 3 0 注：LAA=大动脉粥样硬化，CE=心源性栓塞，SODE=已知其他原因，SUE=原因不明，PICA=小脑后下动脉，AICA=小脑前下动脉，SCA=小脑上动脉，MCA=多条小脑动脉。3 讨论 3.1 小脑相关解剖 小脑的中央为小脑蚓部，两侧为小脑半球，对运动起重要作用。小脑调节运动功能，纠正预期动作和实际动作的差异。小脑损伤会导致不准确、不稳定、不协调运动，导致运动学习和适应的困难。小脑有躯体各部位的代表区，小脑上部与四肢关联，躯干（小脑蚓部）、言语（小脑旁区），而小脑下部与眼球运动、前庭功能相关。由于四肢与小脑半球的纤维联系是不交叉或重复交叉，故一侧小脑病变导致同侧肢体的运动障碍。头、颈部、躯干的肌肉的肌肉运动受双侧小脑支配。小脑通过 3 个小脑脚与脑干相连。来自脊髓和前庭系统信息在延髓水平经小脑下脚传入，来自大脑半中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 6 球信息在脑桥水平经小脑中脚传入。在脑桥中脑交界水平，小脑核团信息主要经小脑上脚传出。这三个小脑脚和小脑形成了第四脑室的顶部。小脑和脑干在后颅窝有限空间内，其上为小脑幕，下方为颅骨。这样解剖结构对理解小脑梗死后并发症是非常重要的，严重并发症包括直接脑干受压和继发梗阻性脑积水伴脑疝。3.2 血管解剖 PICA 起源于椎动脉，发出内侧支和外侧支，内侧支主要供血区为延髓背外侧和小脑下蚓部，外侧支主要供血区为小脑下半部，急性小脑梗死所致眩晕患者中最常见责任动脉为 PICA 内侧支3-5。AICA 起源于基底动脉近端，发出分支主要供应脑桥背侧、小脑前半部及内听动脉，内听动脉小部分起源于 PICA，因此出现眩晕伴听力障碍多提示责任血管为 AICA6。SCA 起源于基底动脉远端，主要为小脑上半部分供血，与前庭系统关系小，故很少引起眩晕。脑干和大脑半球梗死可合并小脑梗死。3.3 危险因素及病因 小脑梗死为缺血性脑卒中，危险因素与其他脑卒中一致，包括可干预性和不可干预性。可干预性的主要包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暂停、肿瘤史、凝血功能异常等。不可干预因素包括年龄、性别、种族、遗传等。本组患者中有高血压病者高达 28 例（93%），提示高血压病导致的脑动脉粥样硬化是急性小脑梗死的主要病因，其次为糖尿病，本组患者糖尿病患者达 11例（37%）。本组患者发病平均年龄为 64.43 岁，与既往报道 65 岁接近，故将年龄大于 65 岁定为其中一个危险因素。脑卒中危险因素越多，发生脑卒中风险越高，本组患者同时有 3 个及以上危险因素的有 25 人，2 个及一下危险因素的有 5 人，前者为后者 5 倍。所以在有突发孤立性头晕或眩晕患者中，尤其首次发作患者中，若危险因素大于 3 个者，需进一步完善相关检查评估是否为小脑梗死，在危险因素小于 3 个者（不包括 3 个），也不应完全排除小脑梗死可能性，需根据临床表现、体征、检查结果、病情发展情况等综合考虑。3.4 机制 和前循环脑梗死病因一样，后循环梗死的 2 大主要病因为心源性栓塞和大动脉粥样硬化。小动脉病变和动脉-动脉栓塞也是重要原因。椎动脉粥样硬化可以是颅内、颅外或二者均有。在种族、性别上，这些原因有一定差别。尤其在年轻小脑梗死患者中，卵圆孔未闭是一个重要原因。在一项小于 40 岁小脑梗死患者研究中，卵圆孔未闭占其中心源性脑栓塞的一半7。在青年小脑梗死患者中，椎动脉夹层是另外一个重要原因。在一项 169 例椎动脉夹层的患者的研究中，中位年龄 43岁，50%为男性，其中 80%有后循环脑梗死8。椎动脉夹层也发生在儿童。夹层原因可能是有明确的头或颈部外伤史，其中颈椎按摩占到不到一半比例，也有人称为美容院卒中，由于颈部过度拉伸。如果不进行专门调查，很可能被忽略。其他小脑梗死少见原因包括高凝状态、血管炎、静脉窦血栓形成、偏头痛等。在一项 293 例小脑梗死患者研究中，单侧病变占88%，其中有些不仅累计一条动脉（如同时累及 PICA、AICA）9。双侧小脑梗死，心源性栓塞是更可能原因。栓塞性小脑梗死出血转化更常见，这与前循环梗死类似。无论小于 2cm 梗死在皮层还是深部，都被称为分水岭梗死，约占 23-31%2。虽然有深部小脑梗死患者可合并有高血压病，但没有明确栓塞或大血管病变，没有证据说明是小动脉脂质变性。因此，在小脑梗死患者中，小动脉梗死不宜用腔隙性脑梗死来定义。本研究中，PICA 梗死组人数最多，为 13 例（43%），其为 AICA 梗死组和 MCA 梗死组均为 8 例（27%），SCA 梗死组最少，仅 1 例（3%）。在所研究急性小脑梗死患者中，4 组患者 TOAST 分型间存在差异，但均以 LAA 最为常见。3.5 临床表现及体征 小脑梗死患者症状不典型（如头晕、恶心、呕吐、步态不稳、头痛），体征可以有构音异常、共济失调、眼球震颤，但这些症状不一定出现，或很轻微，与良性前庭周围性疾病很难鉴别。三个小脑血管供血区的梗死症状又相似。从诊断角度来说，小脑梗死是哪条血管病变不是很重要，关键是首先要弄清是否是小脑梗死。与基底动脉病变相关小脑梗死可能会产生严重不良预后，如昏迷或四肢瘫痪，但这种情况出现较少。在小脑梗死患者中，约 22%有后循环 TIA 发作史中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 7 10。这些患者与前循环 TIA 患者有相似的短期梗死风险。和前循环类似，后循环 TIA 频繁发作表明大动脉（如基底动脉）缺血。尽管如此，后循环脑梗死症状，如头晕、恶心、呕吐、步态不稳、头痛，不容易让人一下子联想到脑梗死。这些症状同时出现时，诊断范围可缩小；但其中每个症状可单独出现，这就对正确诊断提出了挑战。像头晕、头痛很常见，大部分患者为良性、自限性疾病，而非小脑梗死。这强调了能够识别症状轻微但可危及生命的能力的重要性。3.5.1 头晕 小脑梗死患者，四分之三会出现头晕（伴或不伴视物旋转），不一定意味内耳受累。在一项包括 1666 名40 岁以上以头晕就诊急诊患者研究中，不典型头晕与典型眩晕患者二者脑梗死发病率相同11。在另外316名因持续头晕就诊急诊的患者中，在常见四种头晕（头晕、眩晕、晕厥前、不稳感）分类中，91%患者认为不止经历其中一种，当几分钟后被再次询问时，52%的患者改变了他们先前的头晕类型12。这些患者更一致可靠的回答是症状持续时间和诱发因素，这表明头晕时间及诱发因素比头晕分类更加重要。小脑梗死患者头晕有时是短暂的，通常持续数天，伴恶心（常呕吐），步态不稳，头运动不耐受，眼震，被称为急性前庭综合征。虽然小脑梗死是最严重的原因，但良性周围性病变，如前庭神经元炎、迷路炎更常见。隐藏的脑梗死线索很可能在严重的步态异常、听力障碍和仔细眼球运动评估中找到。3.5.2 恶心和呕吐 在一项研究中，在起病开始阶段，12 名 SCA 小脑梗死患者中，7 名有呕吐，没有眩晕1。如果神经系统症状不明显，但没有腹痛、胸痛、腹泻、发热等症状或没有新服用药物、手术等经历，要考虑中枢性原因。虽然急性周围性前庭病变会导致步态不稳和定向倾倒，但坐、站、行走不能多表明为中枢性原因。以步态不稳为主诉的患者，原因很可能为中枢性。3.5.3 头痛 头痛在后循环梗死比在前循环更常见，尤其是小脑梗死，约 40%小脑梗死患者出现头痛。头痛可能是因为梗死本身或血管原因（如椎动脉夹层）。小脑梗死患者，颈枕部疼痛更常见。头痛多在梗死同侧，有时表现为雷击样头痛，类似蛛网膜下腔出血。有 2 种情况需要警惕，当青年患者在头晕之前或其他后循环症状之前出现头痛，或头痛比一半偏头痛持续时间更长（1-3 天）。这可能提示椎动脉夹层。3.5.4 其他症状和体征 超过一半小脑梗死患者有言语障碍。言语障碍可能定位于小脑上旁区，更可能为 SCA 供血区。肢体共济失调，被认为是小脑梗死的重要征象，但约 40%患者不会出现，有时在大面积小脑梗死也不出现。幕上病变也可能出现共济失调，可能会导致定位错误。垂直或扭转自发眼震提示中枢性，凝视诱发眼震（眼震方向改变）也提示中枢性，无论患者是否有自发眼震13。出现肌力下降提示皮质脊髓束受损，出现感觉异常提示脊髓丘脑束受损，均超出小脑范围，需引起高度重视。研究表明 HINTS 检查在急性前庭综合征方面有重要价值，其包括头脉冲试验（Head impulse test,HIT）、眼震（Nystagmus）、眼偏斜（Test of Skew），但在实际操作中，患者有时由于严重头晕或者其他原因难以配合医生检查，且检查稳定性、可重复性较差，故用其来鉴别中枢性或周围性眩晕仍不理想14。且有些梗死范围较小小脑梗死患者可症状很轻及无任何阳性定位体征，无法用任何查体手段来评估，病史及危险因素可能起更关键作用。本研究中，在所有急性小脑梗死患者中，出现头晕或眩晕者占 90%。14 例（47%）患者出现恶心、呕吐；行走不稳患者所占比例也为 47%。麻木患者为 3 例（10%），肢体乏力、耳鸣均为 2 例（7%），言语含糊、头痛、复视者均为 1 例（3%）。30 例急性小脑梗死患者中查体出现眼震者 6 例，共济失调者 5 例，肌力下降者 2 例，听力下降及感觉异常者仅各 1 例。在接诊急性眩晕过程中，临床医生无法对每个头晕、头痛、步态不稳或呕 吐患者按小脑梗死那样检查，无法每个患者都能急诊完善头颅 MRI 检查，有些孤立性眩晕在静脉溶栓时间窗患者，为避免漏诊、误诊而错过静脉溶栓，必须有策略确定那些患者需要进一步检查，需紧急完善头颅 MRI。本急性小脑梗死研究组中，未早期考虑诊断急性小脑梗死者达 14 人（47%），包括由他科转入 5 人和直接入我科患者 9 人，早期即考虑小脑梗死者 16 人。这其中若除外早期头颅 CT 或 MRI 提示小脑梗死者，单纯依靠病史、症状及体征来诊断急性小脑梗死患者，漏诊或误诊率将更高，包括专科医师和非专科医师。所幸，该研究中所有小脑梗死患者均预后较好，未出现明显中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 8 脑干受压、脑疝甚至死亡。总之，对急性小脑梗死患者的早期识别仍面临挑战。危险因素分层、病史特点、查体可以帮助医生筛选哪些患者需要进一步检查，哪些患者不需要。本研究预测危险因素分层，1 个危险因素为低危，2 个为中危，3 个及以上为高危，由于样本量小可能有一定偏差，后续研究中可扩大样本量进一步验证之。本研究提示在首次急性头晕或眩晕（也包括此次头晕或眩晕与既往症状明显不同者）患者中，若出现危险因素3 个应引起重视，临床查体若出现四肢共济失调、行走偏斜、凝视性眼震或垂直性眼震一项或多项，不论有无危险因素，均应考虑中枢性病变可能，小脑梗死待排，需进一步完善头颅 MRI 评估，然而首次头颅 MRI 阴性不能完全排除，需仔细结合病史、查体等综合分析，必要时复查头颅 MRI 可能会有所收获，让时间来佐证。参考文献 1Kase CS,Norrving B,Levine SR,et al.Cerebellar infarction.Clinical and anatomic observations in 66 casesJ.Stroke,1993,24:7683.2AMARENCO P,LEVY C,COHEN A,et al.Causes and mechanisms of territorial and nonterritorial cerebellar infarcts in 115 consecutive patientsJ.Stroke,1994,25(1):105-112.3NEWMAN-TOKER D E,KATTAH J C,ALVERNIA J E,et al.Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes fromvvestibular neuritisJ.Neurology,2008,70(24 Pt 2):2378-2385.4KATTAH J C,TALKAD A V,WANG D Z,et al.HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome:three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imagingJ.Stroke,2009,40(11):3504-3510.5CHEN L,LEE W,CHAMBERS B R,et al.Diagnostic accuracy of acute vestibular syndrome at the bedside in a stroke unitJ.JNeurol,2011,258(5):855-861.6KIM H,YI H A,LEE H.Recent Advances in Cerebellar Ischemic Stroke Syndromes Causing Vertigo and Hearing LossJ.Cerebellum,2016,15(6):781-788.7Barinagarrementeria F,Amaya LE,Cantu C.Causes and mechanisms of cerebellar infarction in young patientsJ.Stroke,1997,28:240004.8Arnold M,Bousser MG,Fahrni G,et al.Vertebral artery dissection:presenting fi ndings and predictors of outcomeJ.Stroke,2006,37:2499503.9Tohgi H,Takahashi S,Chiba K,Hirata Y.Cerebellar infarction.Clinical and neuroimaging analysis in 293 patients.The Tohoku Cerebellar Infarction Study GroupJ.Stroke,1993,24:1697701.10Kumral E,Kisabay A,Atac C.Lesion patterns and etiology of ischemia in superior cerebellar artery territory infarctsJ.Cerebrovasc Dis,2005,19:28390.11Kerber KA,Brown DL,Lisabeth LD,Smith MA,Morgenstern LB.Stroke among patients with dizziness,vertigo,and imbalance in the emergency department:a population-based studyJ.Stroke,2006,37:248487.12Newman-Toker DE,Cannon LM,Stoff erahn ME,Rothman RE,Hsieh YH,Zee DS.Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality:a cross-sectional study conducted in an acute care settingJ.Mayo Clin Proc,2007,82:132940.13A J A E,B N T,C S I S.Diagnosis and initial management of cerebellar infarction-ScienceDirectJ.Mayo Clin Proc,2008.14桑文文,洪渊,杨旭.眩晕患者床旁检查J.中国卒中杂志,2015,10(5):414-422.