急性大血管闭塞性卒中取栓术后HT发生的危险因素研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 8 急性大血管闭塞性卒中取栓术后HT发生的危险因素研究 崔香香1 肖开敏2 苏桂龙1 乔振虎1 韦英海1（通讯作者）1.广西壮族自治区民族医院，广西 南宁 530001 2.赣县区人民医院，江西 赣州 341100 摘要摘要：目的 探讨急性大血管闭塞性卒中取栓术后出血转化（HT）发生的危险因素。方法 纳入 2015 年 1 月-2021年 9 月于我院及合作医院行机械取栓手术治疗急性大血管闭塞性卒中患者，共 107 例。根据术后 HT 发生情况分为无 HT 组（74 例），HT 组（33 例），比较两组间临床特征资料，采用多变量 Logistic 回归模型评价患者术后 HT发生的独立危险因素，描绘 ROC 曲线分析早期引流静脉显示用于术后 HT 发生预测临床效能。结果 两组基线 NIHSS评分、ASPECT 评分、合并房颤、合并高血压及早期引流静脉显示发生情况比较差异有统计学意义（P0.05）；两组其他临床特征资料水平比较差异无统计学意义（P0.05）；多变量 Logistic 回归模型分析结果显示，早期引流静脉显示、合并房颤和合并高血压病是患者术后 HT 发生独立危险因素（P0.05）。ROC 曲线分析结果显示，早期引流静脉显示用于术后 HT 发生预测 AUC=0.87，灵敏度和特异度分别为 80.00%，86.36%。结论 出现早期引流静脉显示和合并房颤、合并高血压病的急性大血管闭塞性卒中取栓术后更易发生 HT。早期引流静脉显示用于患者术后 HT 发生具有较高临床效能。关键词关键词：急性大血管闭塞性卒中；机械取栓；出血转化；预后；早期引流静脉显示 中图分类号：中图分类号：R65 0 引言 急性缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率及高病死率的特点。大血管闭塞性急性缺血性脑卒中治疗关键就在于早期开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，从而减少致残致死率。机械取栓能提高血管再通率，具有较高安全性与有效性。且既往前瞻性研究证实相较于静脉溶栓，机械取栓治疗急性大血管闭塞性卒中可获得更高血管再通率，且整体预后获得明显改善；但在临床实践中仍有30%50%预后不良，尤以术后 HT 发生人群最为显著1。因此，精准筛选适合机械取栓患者，挽救缺血半暗带、改善神经功能缺损尤为重要。研究指出取栓术后 HT 发生率高达 49.5%，其中症状性出血发生率为16.0%。HT 作为取栓术后严重并发症之一，可能会降低或抵消取栓治疗所带来的获益，而患者病死率随之增加，成为阻碍机械取栓技术顺利开展重要因素。另有研究显示2，术前高 NIHSS 评分、高血糖、合并心源性栓塞及未完全再通等均可诱发机械取栓术后 HT 发生，但对于再通后血管造影改变与术后HT的关系报道较少。基于以上证据，本次研究通过回顾性分析纳入行机械取栓手术治疗急性大血管闭塞性卒中患者共 107例的临床资料，采用多变量 Logistic 回归模型评价患者术后 HT 发生的危险因素，旨在为高危人群早期干预及预后评估提供更多循证医学证据。1 资料与方法 1.1 研究对象 纳入 2015 年 1 月-2021 年 9 月于我院及合作医院行机械取栓手术治疗急性大血管闭塞性卒中患者共107 例，根据术后 HT 发生情况分为无 HT 组（74 例），HT 型组（33 例）。纳入标准：临床确诊急性大血管闭塞性卒中；发病 6-12h内接受机械取栓；NIHSS 评分6 分具有完善的影像资料和随访资料。排除标准：颅内出血或蛛网膜下腔出血；机械取栓禁忌症；既往严重卒中或颅脑手术史；血管造影图像质量欠佳；临床资料不齐全。研究方案设计符合 世界医学大会赫尔辛基宣言要求。1.2 方法 1.2.1 手术方案 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 9 行选择性全脑血管造影，确定责任血管及评估侧支循环，全麻下完成机械取栓，如有需要可反复取栓（6 次），回撤时复查血管再通情况确定取栓效果；术后头颅 CT 平扫，高度可疑或证实 HT 者暂停抗血小板治疗。1.2.2 资料收集 查阅电子病历系统收集人口学资料、合并基础疾病（高血压病、糖尿病、高脂血症、房颤）、基线 NIHSS评分、ASPECT 评分、mTICI 分级、INR、是否静脉溶栓、早期引流静脉显示发生情况；神经功能评估采用 NIHSS量表。术后 3 个月采用电话或门诊复查方式完成随访，采用 mRS 量表评估预后，预后不良指 mRS3 分3。早期引流静脉显示判定标准为机械取栓后即刻造影在动脉晚期前观察到局部引流静脉早期显影。影像学资料及临床资料评估由两名高年资神经介入医师分别评估并达成一致做出判定。1.3 统计学处理 选择 SPSS 20.0 软件分析数据；正态性评估采用Kolmogorov-Smirnov 检验，其中符合正态分布计量资料比较采用 t 检验，以（s）表示；计数资料比较采用2检验，以%表示；多因素分析采用多变量Logistic 回归模型分析；描绘 ROC 曲线评估早期引流静脉预测 HT 发生临床效能；P0.05 为差异有统计学意义。2 结果（1）两组临床特征资料比较 两组基线 NIHSS 评分、ASPECT 评分、合并房颤、合并高血压、mTICI 分级、及早期引流静脉显示发生情况比较差异有统计学意义（P0.05）；见表 1。（2）患者术后 HT 发生危险因素多变量 Logistic回归模型分析 多变量 Logistic 回归模型分析结果显示，早期引流静脉显示、合并房颤和合并高血压病是患者术后 HT发生独立危险因素（P0.05）；见表 2。（3）早期引流静脉显示用于 HT 发生预测临床效能 ROC 曲线分析 ROC 曲线分析结果显示，早期引流静脉显示用于HT 发生预测 AUC=0.87，灵敏度和特异度分别为 80.00%，86.36%。3 讨论 机械取栓为目前大血管闭塞所致急性缺血性脑卒表 1 两组临床特征资料比较 指标 n 发生出血病例数 发生率%2 P 年龄 60 岁 50 13 26.0 1.031 0.310 60 岁 57 20 35.1 性别 男 62 19 30.6 0.003 0.959 女 45 14 31.1 合并基础疾病 合并高血压病 有 74 28 37.8 5.507 0.019 无 33 5 15.2 合并高脂血症 有 13 6 46.2 1.627 0.202 无 94 27 28.7 合并糖尿病 有 18 3 16.7 1.318 0.251 无 89 30 33.7 合并房颤 有 40 20 50.0 10.993 0.001 无 67 13 19.4 基线 NIHSS 评分 8 分 97 33 34.0 4.919 0.027 8 分 10 0 0 ASPECT 7 分 57 23 40.4 5.172 0.023 7 分 50 10 20.0 INR 2 分 42 14 33.3 0.201 0.654 2 分 65 19 29.2 静脉溶栓 是 20 7 35.0 0.199 0.655 否 87 26 29.9 mTICI 分级 2b 92 32 34.8 3.553 0.059 2b 15 1 6.7 早期引流静脉显示发生 是 46 15 32.6 6.041 0.014 否 61 18 29.5 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 10 表 2 患者术后发生 HT 的危险因素多变量 Logistic 回归模型分析 指标 P OR 95%CI 早期引流静脉显示 0.012 3.877 1.34611.170 合并房颤 0.003 4.684 1.67013.139 合并高血压病 0.002 6.934 2.01123.909 中最为有效的再通治疗方法，其安全性与有效性被临床多项研究证实。已有研究显示4，急性大血管闭塞性卒中血管内治疗后HT发生风险主要与血脑屏障破坏情况有关；而机械取栓术后超过 50%患者存在血脑屏障破坏，且 20%30%破坏严重。CT 检查是机械取栓术后 HT评估常用方法之一，术后 24h 内 CT 随诊仍是相对准确方法。如需快速鉴别诊断 HT 人群可采用双源 CT 或 MRI鉴别及分型。本次研究结果显示急性大血管闭塞性卒中机械取栓后 HT 发生危险因素存在差异。早期引流静脉显示被认为是栓塞血管再通后特异血管造影改变，多见于 HT人群；而本次研究多变量 Logistic 回归模型分析结果证实，早期引流静脉显示是患者术后 HT 发生的独立危险因素。有报道早期引流静脉显示预测前循环梗死发生灵敏度和特异度均超过 85%，本研究 ROC 曲线分析结果显示，早期引流静脉显示用于 HT 发生预测 AUC=0.87，灵敏度和特异度分别为 80.00%，86.36%，提示这一血管造影改变用于机械取栓术后 HT 预测具有良好价值，可用于指导术后抗血栓治疗方案制定。缺血性脑卒中患者急性期早期引流静脉显示可能与对比剂快速通过刺激毛细血管扩张有关，早期引流静脉显示往往提示局部脑组织处于过度灌注状态；而血管再通治疗成功患者如出现这一现象亦往往合并脑组织不可逆损伤坏死5。一项针对接受动脉溶栓治疗的缺血性脑卒中人群的临床研究显示，术中微导管造影后如出现早期引流静脉显示则均出现不可逆梗死，术后 PH 发生风险亦显著升高6；本次研究结果进一步支持上述观点，即机械取栓血管再通后即刻造影证实早期引流静脉显示提示HT 发生高风险。不同研究所采用 HT 分型标准存在明显差异，而这可能是导致研究结果各异的重要原因。一项荟萃分析结果显示，低基线 ASPECT 评分、血管再通延迟、取栓次数3 次、血管再通不全及房颤导致心源性栓塞均是卒中患者机械取栓术后 HT 发生独立危险因素7。现有研究提示早期引流静脉与机械取栓术后再灌注损伤关系密切，原因可能如毛细血管内皮细胞功能损伤、血脑屏障破坏等；同时此类患者因脑组织自我调节能力下降或丧失，血管再通治疗前后血压异常波动可进一步提高 HT 发生风险。本次研究多因素分析结果显示合并房颤是术后 HT 发生的独立危险因素。此外本次研究还证实，早期引流静脉、合并高血压病亦与HT 发生独立相关。综上所述，出现早期引流静脉显示、合并房颤和合并高血压病的急性大血管闭塞性卒中取栓术后更易发生 HT，早期引流静脉显示用于患者术后 HT 发生具有较高临床效能，以此可指导临床预测急性大血管闭塞性卒中患者行机械取栓手术治疗预后，为高危人群早期干预提供了更多循证医学证据。参考文献 1Lin C,Pan H,Qiao Y,et al.Fibrinogen Level Combined With Platelet Count for Predicting Hemorrhagic Transformation in Acute Ischemic Stroke Patients Treated With Mechanical Thrombectomy J.Front Neurol,2021,12(8):716020.2Qi Z,Yuan S,Zhou X,et al.Isobaric Tags for Relative and Absolute Quantitation-Based Quantitative Serum Proteomics Analysis in Ischemic Stroke Patients With Hemorrhagic Transformation J.Front Cell Neurosci,2021,15(8):710129.3Iwamoto T,Kitano T,Oyama N,et al.Predicting hemorrhagic transformation after large vessel occlusion stroke in the era of mechanical thrombectomy J.PLoS One,2021,16(8):256170.4Ande SR,Grynspan J,Aviv RI,et al.Imaging for Predicting Hemorrhagic Transformation of Acute Ischemic Stroke-A Narrative Review J.Can Assoc Radiol J,2021,21(6):8465.5Li W,Xing X,Wen C,et al.Risk factors and functional outcome were associated with 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 11 hemorrhagic transformation after mechanical thrombectomy for acute large vessel occlusion stroke J.J Neurosurg Sci,2020,15(12):3310-3318.6Kim TJ,Lee JS,Park SH,et al.Short-term glycemic variability and hemorrhagic transformation after successful endovascular thrombectomy J.Transl Stroke Res,2021,12(2):1167-1173.7Dekeyzer S,Nikoubashman O,Lutin B,et al.Distinction between contrast staining and hemorrhage after endovascular stroke treatment:one CT is not enough J.J Neurointerv Surg,2017,9(4):394-398.基金项目：崇左市科技计划项目（编号：崇科FA2018031）。