火灾事故调查研究报告的范本.doc

火灾事故调查汇报范本
XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园小区，深圳市荣健农副产品贸易(以下简称荣健企业)下属荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参与。事故调查组邀请了省人民检察院派员参与，并聘用教授组帮助调查。
事故调查组经过现场勘验、调查取证、检测判定和教授论证，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位处理提议。同时，针对事故原因及暴露出突出问题，提出了事故防范方法提议。近日，省政府批复同意了该起事故调查汇报，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成生产安全责任事故。现将相关事故调查和处理情况公开以下：
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测判定和教授论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健企业安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健企业作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了本身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织职员进行有效疏散和初起火灾扑救，反而私自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健企业在荣健市场建设过程中未办理国土计划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收和开业前安全检验;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体相互连通，造成燃烧时释放出大量有毒浓烟并快速扩散，造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。荣健企业安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检验不根本，未能立即消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。荣健企业雇请不含有对应资质人员违规布设电气线路，造成荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护方法;整体配电干线、入户线敷设方法不符合规范要求;通讯电路和强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未立即进行更换;插座回路未独立安装剩下电流动作保护装置;保护接地线采取缠绕及钩挂方法等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健企业从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能立即逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，造成火灾发生后无法立即扑救早期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未推行租赁协议和防火责任书，私自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周围商铺常常性地存在电线开关跳闸情况下，没有引发警醒，立即整改存在消防安全隐患。
(2)存在三合一问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防方法。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整改和违规住人专题整改后仍拒不拆除和迁出。
(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘用无相关资质资格人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线周围堆放可燃物及杂物或可能造成电源线发生机械损伤物品;未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家三无产品，是引发事故关键原因。
4.深圳市公明根竹园股份合作企业(以下简称根竹园企业)出租场所消防安全责任不落实。
根竹园企业违法将未办理土地使用证、计划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续土地及上盖建筑物出租给荣健企业建设经营市场。同时，根竹园企业未根据《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会相关加强房屋租赁安全责任决定》相关要求，对荣健企业私自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方立即整改消防安全隐患和向相关部门汇报，未推行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门推行消防监督管理职责不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处消防监督工作，该大队未认真推行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发觉荣健市场未进行消防报建、验收便私自经营问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可私自经营问题，工作严重渎职。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含荣健市场)消防监督检验工作，在发觉荣健市场未取得消防许可而私自营业情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效阻止该市场消防违法行为和消除该市场长久存在消防安全隐患问题，工作严重渎职。
(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检验业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内重大消防安全隐患。
(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检验指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及计划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。
(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为阻止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不停扩大问题失管失控，工作严重渎职。
(2)光明新区计划土地监cha大队未认真推行辖区内计划地违法行为日常督查职责，对荣健市场内长久存在违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检验和查处整改工作指导、督促不力。
(3)深圳市计划和国土资源委员会光明管理局未能正确推行职责，违规为荣健市场违法占用在基础生态控制线内部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环境保护部门对建设项目环境保护审批把关不严。
光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基础生态控制线内国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健企业私自变更登记事项监管不力。
深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健企业私自在其登记注册住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹园小区落实安全生产责任制不力。
根竹园小区片面强调增加小区收入而忽略安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;部分干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健企业老板许日送巨额贿赂，为该企业违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整改不根本，发觉荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处于开展火灾隐患关键地域整改和XX年6月至9月在开展安全生产大检验专题行动中，布署工作针对性不强，监督检验方法不力，未能立即消除荣健市场存在重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证实材料，并为荣健市场办理相关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。
(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真推行工作职责，没有认真督促组员单位落实落实办事处消安委工作布署;对荣健市场长久存在严重消防安全隐患问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场根本整改;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展消防安全隐患排查整改专题行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不根本、整改不全方面、监督检验不力。
(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实推行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《相关加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作通知》后，没有组织采取有效方法督促整改;在XX年6月至9月安全生产大检验专题行动和日常安全生产检验中，没有督促相关单位整改荣健市场长久存在消防安全隐患。