急性肝炎的标准规范化诊疗.doc

急性肝炎规范化诊断
定义：急性肝炎（Acute Hepatitis）：在各种致病因素侵害肝脏，使肝细胞受到破坏，肝脏功能受损，继而引起人体浮现一系列不适症状，这些损害病程不超过半年。
常用致病因素：病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物和毒物、酒精等。在国内，最常用急性肝炎是急性病毒性肝炎，特别是急性乙型肝炎。国外，以酒精性肝炎居多。
分型：1.急性黄疸型肝炎
急性起病，病情发展较快，浮现不同限度皮肤和眼球黄染。病程约为2-3个月，以甲肝、戊肝为多见 。
2.急性无黄疸型肝炎
本型比黄疸型多见，以乙肝居多，一某些为丙肝。大多数是缓慢起病
病因分类：急性病毒性肝炎
酒精性肝炎
药物性肝炎
感染中毒性肝炎
急性弥漫性脂肪肝
1.病毒性肝炎
肝炎类型 通过哪种途径感染
甲型 通过污染食物或饮水经口感
乙型 经血液、体液传播和母婴传播
丙型 经血液、体液传播和母婴传播
丁型 经血液、体液传播（和HBV同步感染）
戊型 通过污染食物或经饮水经口感染
庚型 经血液传播
其中乙型、丙型及丁型肝炎可发展为慢性肝炎，肝硬化，与原发性肝癌有密切关系；普通以为甲、戊型肝炎不转化为慢性肝炎
2.酒精性肝炎
酒精性肝炎初期可无明显症状，但肝脏已有病理变化。2周内大量饮酒（折合纯酒精量80g/d）即可引起急性肝炎体现，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛
3.药物性肝炎：当前临床上已证明与肝炎有关药物有：曲格列酮、三氟溴氯乙烷、甲基多巴、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、苯妥英锌、丙戊酸、齐多夫定、酮康唑、硝苯吡啶、布洛芬、吲哚美辛、阿米替林、胺碘酮、呋喃妥因、口服避孕药、硫唑嘌呤等
不同药物以及病人对药物反映可以使得药物性肝炎发展非常不同。如三氟溴氯乙烷和异烟肼导致肝炎非常缓和，但也可以致命
其他毒药导致肝炎：含毒伞毒素蘑菇、黄磷等
过量对乙酰氨基酚也可以导致肝炎，及时服用乙酰半胱氨酸可以减轻对肝脏破坏
4.其她肝炎：感染中毒性肝炎：继发于细菌感染后肝脏中毒性病变。重症感染如败血症、伤寒及暴发性流脑等都可引起中毒性肝炎。发病以年龄较小婴儿较为多见，大多有明显前期感染或并发感染
急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝
急性肝炎病理变化：肉眼观：肝脏肿大，质较软，表面光滑
光镜下可见：肝细胞浮现广泛变性，且以细胞水肿为主，体现为肝细胞胞质疏松淡染和气球样变，以气球样变最常用。电镜下可见内质网明显扩大，核糖体脱落，线粒体减少，嵴断裂，糖原减少消失。高度气球样变可发展为溶解性坏死，此外亦可见到肝细胞嗜酸性变和凝固性坏死，电镜下呈细胞器凝聚现象。
急性肝炎临床体现：1.急性黄疸型肝炎
黄疸前期：多缓慢起病，发热轻或多无发热常浮现关节痛、皮疹。常用症状有乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、有时腹痛、腹泻。本期平均持续5~7天
黄疸期：发热消退，自觉症状稍减轻，巩膜及皮肤浮现黄疸，数日至3周内达到高峰。尿色深黄可浮现一过性粪便变浅。ALT升高明显，可达数千U/L。肝区痛、肝大、质较软，有压痛和叩痛。本期持续2~6周。
恢复期：患者黄疸逐渐减轻、消退，大便颜色恢复正常，皮肤瘙痒消失，食欲好转，体力恢复，消化道症状减轻，黄疸消退，肝功能恢复正常。急性黄疸型肝炎在本期普通为1~2个月。
2.急性无黄疸型肝炎
最突出体现是食欲不振，全身乏力和肝区疼痛等症状。某些病人有恶心呕吐，头昏头痛，可有发热和上呼吸道症状。多数病例肝肿大并有压痛，叩击痛。肝功能损害不如黄疸型明显。大多数在3-6个月内恢复健康，但某些病例病情迁延，转为慢性。

3.急性重症型肝炎：临床特性为急性起病，10天内浮现意识障碍、出血、黄疸及肝脏缩小。病程不超过3周。暴发型肝炎发病初期临床体现与急性黄疸型肝炎相似，但病情进展迅速，故浮现下列症状进，应考虑重型诊断。
（1）明显全身中毒症状，随着黄疸进行性加深，患者极度乏力，精神萎靡、嗜睡或失眠、性格变化、精神异常、计算力及定向力障碍、扑翼样震颤、意识障碍
（2）严重消化道症状，食欲明显减退，甚至厌食、频繁恶心、呕吐、高度腹胀鼓肠。
（3）黄疸进行性加重，数日内血清总胆红素升高达171umol/L以上，而血清丙氨酸转氨酶下降甚至正常，浮现胆酶分离现象。亦有少数病人，病情进展迅速，黄疸尚不明显便浮现意识障碍。
（4）肝脏或肝浊音进行性缩小，并在发病几天内迅速浮现腹水。肝脏CT及B超检查提示有肝萎缩。
浮现上述状况，病情十分严重，若不积极治疗，病死率极高。
各型急性肝炎临床特点：甲肝、戊肝起病较急，多有发热
乙肝、丙肝起病较慢，多无发热
丙肝症状较轻、多无黄疸
乙、丙、丁肝可转为慢性肝炎
急性丁肝重叠乙肝易发生重型肝炎
HBV重叠HEV或HCV易发生重型肝炎
妊娠后期合并戊型肝炎易发生重型肝炎
实验室检查：1.血像
急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对增高。
慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少（骨髓增生不良或脾亢）
重型肝炎：WBC可轻度升高。
2.肝功能
丙氨酸转氨酶（ALT/GPT） 分布：肝>肾>心>肌肉
血清ALT升高限度与肝细胞损伤严重限度不平行。如：重肝时酶—疸分离，而急性肝炎时可达数千U/L。
意义鉴定：对鉴定急、慢性肝炎有一定协助
如：急性肝炎：ALT常明显升高，普通在600～1000 U/L以上；
慢性肝炎活动：普通在正常上限～600 U/L
门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）如果AST明显升高，提示肝细胞损伤较严重。
γ-GT和ALP（AKP）：两者均是反映胆汁淤积指标
急性肝炎诊断：病史： 有与病毒性肝炎患者密切接触史，血液、体液感染史，暴发流行区有水源、食物污染史。近期有可疑损害药物或毒物服用史。2周内有大量饮酒史
症状： 多急性起病。常有发热、恶心、厌油、纳差、腹胀、明显乏力等。
体征：大多有轻中度肝肿大，质地软，常有触痛或叩击痛，脾可轻度肿大，某些有黄疸
肝功能检查中提示血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶（AST）异常升高和或胆红素升高
病原学检测阳性
凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其她疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。
凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及症状、体征、化验三项中有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观测或结合其她检查（肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其她疾病者可确诊
急性黄疸型肝炎：符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其她因素引起黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎
急性病毒性肝炎实验室诊断：1.甲型肝炎：
①急性期血清抗-HAVIgM阳性。
②急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高。
③急性初期粪便免疫电镜查到HAV颗粒。
④急性初期粪便中查到HAVAg。具备以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。
⑤血清或粪便中检出HAVRNA。
2.急性乙型肝炎：具备如下动态指标中之一项者即可诊断。
①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转。
②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HBcIgG（-）或低滴度。
10％ 大三阳 小三阳
HBsAg： - - + + + +
抗-HBs： + - - - - -
抗-HBc： - - - + + -
HBeAg： - - - + - +
抗-Hbe： - - - - + -
乙肝五项指标
HBsAg：HBsAg无感染性而有抗原性
抗-HBs：为保护性抗体
抗-HBc：病毒复制指标
HBeAg：病毒复制活跃和传染性强指标
抗-Hbe：标志着病毒复制减少、传染性减少。
3.丙型肝炎：可作血清抗体(抗-HCV)、血清丙型肝炎病毒RNA(HCV-RNA)等，免疫组化法检测肝组织HCV抗原为较特异办法。
丁型肝炎：与HBV同步或重叠感染。
①血清中抗-HDV-IgM阳性，或抗-HDV阳性，或HDVAg阳性。
②血清中HDV RNA阳性。
③肝组织内HDVAg阳性。
4.戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM阳性，或急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒，或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。
4. 治疗原则：多为自限性疾病。如无特殊并发症，应以休息、营养为主，辅以恰当药物治疗，避免饮酒、过劳以及使用损害肝脏药物。
普通治疗：1.休息 2.饮食与营养
对症治疗：
1.降黄疸药物
中药：茵栀黄冲剂、丹参
西药：熊去氧胆酸（优思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰）等
2.降酶药物 重要为肝细胞膜稳定剂，有减少ALT作用，此类药物有诸多，强力宁、甘利欣、垂盆草或五味子制剂、联苯双酯等。以选用1～2种药物为宜。
3.其她：重要为改进纳差、腹胀、恶心等症状药物。如：VitB6、胃复安等。
抗病毒治疗：急性病毒性肝炎普通不需抗病毒治疗，但丙型肝炎必要尽早进行抗病毒治疗，这样可防止慢性化或减缓慢性化进程。普通以为，丙肝感染时间越短，肝组织病变越轻，血中病毒量越少，抗病毒治疗疗效越好。
甲型肝炎：不发生慢性化，但有10%左右可体现为病程迁延，3%可浮现复发，重要见于成年人。病程持续至3-6个月，重要体现为谷丙转氨酶持续不降至正常水平，而无自觉症状。甲肝复发多在病后3-6个月内，再次浮现临床症状，但较上次急性发病为轻，多无黄疸
急性乙肝：绝大多数为自限性，通过普通对症和辅助药物治疗，90%以上急性乙肝即可恢复，常规不需抗病毒治疗。但有5%~10%急性乙肝患者转过慢性乙肝，某些由于机体免疫功能低下，乙肝病毒在体内持续存在，肝脏病变较长时间不能恢复，需密切观测乙肝病毒清除状况，必要时予以抗病毒治疗，防止发展成为慢性肝炎。
急性丙肝：未经抗病毒治疗急性丙肝患者，大概80%以上转变为慢性丙肝，某些患者将逐渐发展为肝硬化和肝癌。急性丙肝自然痊愈者不大于20%，远低于急性乙肝感染
戊型肝炎：绝大多数预后较好。老年戊型肝炎淤胆症状较常用，病情较重，少数发展成重型肝炎。某些患者有病情迁延现象，但不进展为慢性肝炎，无演化为肝癌危险。HBsAg阳性携带者及孕妇妊娠晚期合并戊肝病毒感染时，易发展为重型肝炎，死亡率高达20%
酒精性肝炎：若肝功恢复正常，如能及时禁酒和住院治疗，可恢复。如患者继续饮酒，则不可避免地会发展为肝硬化或并发肝衰竭，也有某些酒精性肝炎发展为肝纤维化，而不发展为肝硬化，据记录7年内病死率在50%以上。偶可死于肺脂肪栓塞引起休克、低血糖和急性胰腺炎。
药物性肝炎：经停用可以肝损害药物后，予以相应治疗，病情多较快恢复。若恢复后仍持续服用肝损药物，某些患者可进展为药物性肝硬化，预后不佳。
感染中毒性肝炎：本病预后与其感染中毒限度关于，轻者经对症解决，较快痊愈。重者预后不良。
防止：管理传染源
切断传播途径
⒈加强管理，提高个人卫生水平
⒉做好“三管一灭”和环境卫生
⒊防止医源性传播。加强隔离消毒工作
⒋阻断母婴传播途径
保护易动人群
⒈加强卫生宣传工作，提高人群卫生知识水平
⒉开展乙型肝炎疫苗接种 （0、1、6月接种方案）
3.注意产妇、医护工作者保护