中国紧密型城市医疗集团建设:典型模式、关键问题与路径优化.pdf
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1、中国卫生政策研究2 0 2 4 年1 月第1 7 卷第1 期卫生服务体系中国紧密型城市医疗集团建设:典型模式、关键问题与路径优化谭华伟1*彭馨怡妙姚辉张雪雨周乐明3陈迎春1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院湖北武汉4300302霍邱县第一人民医院安徽六安2 3 7 4 0 03重庆邮电大学计算机科学与技术学院重庆4 0 0 0 6 5【摘要】本文从治理结构、组织再造、运行模式、机制协同四个方面归纳总结了典型地区紧密型城市医疗集团建设的基本特征。在此基础上,从权责归属失配、动态能力演进失序、激励调适失焦、绩效考评失衡四个方面分析了紧密型城市医疗集团建设的关键问题。最后,从治理体系、能力提升、
2、利益整合、绩效考评四个方面提出优化紧密型城市医疗集团建设的响应策略。【关键词】城市医疗集团;典型模式;关键问题;响应策略中图分类号:R197文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1674-2982.2024.01.002The construction of integrated urban medical groups in China:Typical models,key issues andpath optimizationTAN Hua-wei,PENG Xin-yi,YAO Hui?,ZHANG Xue-yu,ZHOU Le-ming,CHEN Ying-chun1.S
3、chool of Medicine Health Management of Tongji Medical College of Huazhong University of Science andTechnology,Wuhan Hubei 430030,China2.Huo Qiu First Peoples Hospital,Liuan Anhui 237400,China3.College of Computer Science and Technology,Chongqing University of Posts and Telecommunications,Chongqing40
4、0065,ChinaAbstract This paper outlines the common aspects of constructing integrated urban medical groups,focusingon governance,organizational restructuring,operational modes,and mechanism synergy.It then delves into thechallenges in Chinas group construction,highlighting issues with power-responsib
5、ility alignment,capacity evolution,incentive alignment,and performance evaluation.Finally,the paper suggests strategies to enhance Chinas compacturban medical groups,focusing on governance reform,capacity building,benefit integration,and performanceevaluation.Key words Urban medical groups;Typical m
6、odels;Key issues;Response strategies了关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见1 问题的提出(国办发 2 0 1 7 3 2 号),首次明确提出建设城市医疗城市是中国优质高效医疗卫生服务体系建设的重要载体。中国医疗卫生服务体系竞争而无序、分层却断裂,导致优质医疗资源分布的不均衡、不充分 1-2 。为破解这一难题,2 0 1 7 年国务院办公厅印发集团。2 0 2 3 年国家卫健委等六部门联合印发关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知(国卫医政函【2 0 2 3】2 7 号),决定在全国开展紧密型城市医疗集团(以下简称“城市医疗集团”)建设试点。*基金项目
7、:国家自然科学基金面上项目(7 1 9 7 4 0 6 6;7 2 3 7 4 0 7 6)作者简介:谭华伟(1 9 8 9 年一),男,博士研究生,主要研究方向为卫生经济与政策。E-mail:t a n h u a w e i-2 0 0 9 1 6 3.c o m通信作者:陈迎春。E-mail:9Chinese Journal of Health Policy,January 2024,Vol.17 No.1该文件将巩固分级诊疗制度建设成效、加快完善分级诊疗体系作为政策导向,将新体系、新模式、新格局、新机制作为改革手段,以期实现权责、资源、业务、机制协同。构建整合型医疗服务体系是中国建设优
8、质高效医疗服务体系的关键途径。作为中国特色的整合型医疗服务组织,城市医疗集团通过网格化布局、体系重塑和模式再造,以期加快完善分级诊疗体系。然而,网格内不同医疗机构的多元属性和复杂要素叠加,导致其集团系统出现治理结构与路径依赖、组织属性模糊、权力流转不畅等问题,需领导体系、管理体制、运行机制、资源配置、政策协同等方面做出适应性变革。尽管早期自发性的紧密型城市医联体探索过程中,在领导体系、管理体制、运行机制、政策供给等方面进行了有益探索,但距离成熟定型仍存在一定距离。3 因此,如何重构城市医疗集团网格内的医疗机构自组织机制,适应城市化进程中的全人群健康需求,并最终实现城市医疗集团功能和治理的适应性
9、演进,成为新时期医药卫生体制改革的重要议题。2资料与方法2.1案例选择参照紧密型城市医疗集团建设评判标准,按照网格化程度、法人类型两个维度,在国家卫生健康委推介的国家紧密型城市医疗集团试点建设重点培育城市中,选取深圳罗湖医院集团(以下简称“罗湖”)、罗湖组建时间2015年网格程度区一街道两级组建方式政府主导的重组法人类型法人代表组建原则去行政化、管办分开、政事分开、赋予自主权。治理实体医改领导小组、理事会(内部和外部理事)、监事会治理方式区委书记担任医改领导小组组长;区长任罗湖医院集团理事长。湖州市中心医院医疗保健集团(以下简称“湖州”)、徐州市第一人民医院医疗事业集团(以下简称“徐州”)、深
10、圳大鹏新区医疗健康集团(以下简称“大鹏”)四个城市作为研究案例。2.2资料来源2023年7 一1 0 月,课题组先后对湖州、罗湖、大鹏、徐州开展现场调研或会议调研。收集各试点城市的建设时间、建设内容、经验成效、存在问题等相关资料,并基于此对政策制定者、集团管理者进行座谈或访谈。最后,采用内容分析法,从治理机构、组织优化、运行模式、机制协同等维度比较四种模式的基本特征,并梳理关键问题。3典型地区城市医疗集团建设的基本特征3.1政府主导健全城市医疗集团治理结构在组建方式上,实行政府主导下的重组或府院合作模式。在法人地位上,主要采取法人代表模式。在组建原则上,罗湖集团遵循去行政化、管办分开、政事分开
11、原则;湖州集团遵循“四不变”“五转变”原则;徐州集团遵循“五不变”原则;大鹏集团以管理和技术为纽带,遵循“四不变”原则。在治理实体上,主要成立管委会、理事会、监事会等内外部治理主体。在权责分开上,主要是厘清区级政府(或卫生行政部门)、管委会、理事会、集团总院的权责关系,实现去行政化、管办分开、政事分开(表1)。表1 典型地区城市医疗集团的治理结构再造湖州徐州2019年2019年市一区一街道三级市一区一街道一社区四级府院合作的联合体府院合作的联合体法人代表法人代表四不变:行政管理职责、干部管理五不变:成员医院具有独立法人权限、人员身份属性、财政投人保资质,保持行政隶属关系、所有障不变;制性质、人
12、事关系、拨款渠道、资五转变:转变工作理念、发展方式、产所属关系。组织体系、运行机制、服务模式。管委会、协调小组、工作专班继续保留集团成员单位法人资格,各成员单位法人代表均由集团院长担任。大鹏2017年市一区一街道三级府院合作的联合体法人代表以管理和技术为纽带;3家医院及所辖社康机构隶属关系不变、人员身份不变、资产所有权不变、财政投人不变。市属公立医院医管委、理事会、医医院管理委员会监事会实行一个法定代表人,由市一院法定代表人兼任,医疗集团内各级医疗机构的独立法人地位不变。建立统一的法定代表人治理结构,设置3 家区级医院为市二院分院,形成跨区域上下联通的责任共同体。10中国卫生政策研究2 0 2
13、 4 年1 月第1 7 卷第1 期表1 典型地区城市医疗集团的治理结构再造(续)罗湖湖州权责分开区政府履行出资人职责,理事会负责重大决策,区卫健局负责行业监管,医院集团负责管理运作。3.2供给侧结构改革助力城市医疗集团组织优化在整合方式上,横向整合与纵向整合并行,纵向整合主要以托管手段实现。在功能定位上,主要明确牵头医院、区级医院、社区卫生服务中心的分工协作机制,罗湖集团还进一步明确集团的属性为基层医疗集团。在内部治理上,主要是理顺集团内部的指标罗湖整合方式横向整合5 家区级横向整合分院:全面托管或业务医院及其所属的社托管;康中心纵向整合院区:法定代表人均由牵头医院担任。功能定位基层医疗集团:
14、由区级综合医院与社康难复杂疾病诊疗能力,加快打造技中心组成的紧密型术高地、人才高地和科创高地;医疗联合体,主要承分院:重点提升常见病和慢性病的担区域内的基本公诊疗能力;共卫生、基本医疗和院区:重点提升基本医疗服务和基家庭医生服务本公共卫生服务能力。内部治理理事会领导下的院集团领导班子(即牵头医院领导班长负责制子)按原干部管理权限选拔任用;成员单位负责人由区卫健局会同集团协商提名,按原渠道任命,成员单位相关人员在集团内的职务由集团负责聘任。管理机构14个资源共享中成立集团事业部:1 6 个管理中心、一办八中心心、6 个管理中心8个共享平台注:湖州集团采取差别化命名,将二级医院命名为集团分院,将社
15、区卫生服务中心命名为集团院区。3.3“五化”联动完善城市医疗集团运行模式在一体化管理上,实现人财物信息统一管理。如罗湖、湖州集团提出建立责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体;大鹏集团提出行政、人员、人才队伍建设、信息建设等十二个一体化。在业务协同上,主要采取联合病房、双向转诊网络、门诊号源下放、科室垂直化管理、全专联合等手段。此徐州管委会作为集团的最高决策机构,理事会负责制定医疗集团发展统筹规划建设、投人保障、项目实规划等重大事项;施和考核监管等重大事项;集团总院和分院去行政化改革,集团对内部人员招聘、岗位管理、由集团总院统一考核聘任分院中层聘任和收人分配等拥有自主的院长及其他领导班
16、子成员,原管理权。有机构领导班子成员干部身份及职级记人个人档案。管理体系。如罗湖集团实行理事会领导下的院长负责制;徐州集团实行理事会治理,理事长由市属公立医院管理委员会任命产生,由徐州市第一人民医院主要负责人担任。在内部管理机构设置上,均建立了资源共享中心和管理中心。如湖州集团设置了1 6个管理中心、8 个资源共享平台(表2)。表2 典型地区城市医疗集团的组织优化湖州徐州纵向整合区级医院和社区卫生服务中心牵头医院:重点提升急危重症和疑区级医院开展常见病多发病以及部分急危重症病人处理工作;市一院开展疑难、急危重、重大疾病的诊治工作,实现分级诊疗、双向转诊。集团受市属公立医院医管委领导,医疗集团实
17、行理事会治理结构,理事长由市属公立医院管理委员会任命产生,由市一院主要负责人担任。外,湖州集团还设置了6 0 种疾病下转目录、5 类疾病上转目录;设置慢病一体化管理、高血压达标中心单元、安宁疗护中心等9 个一体化业务中心。在数字赋能上,采用信息化赋能城市医疗集团具体运行。如湖州集团通过共建“一朵云”,实现集团内信息互联、互通、互认与互动(表3)。11大鹏集团与区级卫生健康主管部门厘清责权,实现区属公立医疗机构所有权与经营权分开。大鹏纵向整合区级医院和社区卫生服务中心牵头单位:承担疑难复杂病例诊疗、急危重症有效救治;高水平学科建设、人才培养、科研教学等职责;大鹏新区公立医院:强基层、促健康,解决
18、常见病、多发病,推动全科与专科融合,打造全科医学高地;衔接市级医院与社康机构上下融合发展;社康机构:强基层、促健康,解决常见病、多发病,推动全科与专科融合,打造全科医学高地。市二院领导班子为集团领导班子,院长兼任集团及各分院院长、法人,同时委派1 名集团执行院长及数名集团职能部门负责人负责具体工作,集团总会计师由大鹏新区委派。7个部门、1 6 个专家委员会Chinese Journal of Health Policy,January 2024,Vol.17 No.1表3 典型地区城市医疗集团的运行机制指标一体化管理服务、人员、绩效考核、招标采购和固定资产疗管理一体化、信息管理一体化;一体化管
19、理;四个共同体:利益共同体、责任共四个共同体:利益共同同体、服务共同体、管理共同体。体、责任共同体、服务共同体、管理共同体。业务协同医防融合、医教结合、家庭病床、联合病房、家庭医生签医养融合约团队、9 个一体化、6 0 种疾病下转目录、5 类疾病上转目录、4 0%门诊号源下沉等。数字赋能是3.4机制协同推动城市医疗集团建设实质化在财政投入上,罗湖集团采取“以事定费、购买服务、专项补助”的补偿机制改革。大鹏集团将集团定位为深圳大鹏新区一级预算单位,由区级财政核拨财政预算,由集团统一调配。在人事薪酬上,罗湖集团将编制管理为全员聘用制,取消医院行政级别和院领导职位数;并将政府办社康中心与其举办医院的
20、工资总额分开管理。对照之下,大鹏集团实行岗位聘用制。在医保支付上,罗湖集团、湖州集团、徐州集团实行“总额包干、结余留用”的支付方式;更进一步,湖州集团建立门诊次均费用增幅、门诊人次人头比、按人头付费结算率的考核体系,并与门诊按人头支付的结余或超支比例挂钩。而大鹏集团实行“总额控制+按病种分值付费+按人头付费+按床日付费+按项目付费+按单元付费”的多元复合支付方式。在绩效考核上,湖州集团建立涵盖医疗服务能力、公共卫生服务能力、综合管理、满意度、深化医疗集团建设综合评价等5 个一级指标的评价体系;大鹏集团针对市属医院、区属医院、社康机构实行不同层次的绩效考核;罗湖集团从健康绩效、运行绩效、管理绩效
21、三个维度构建绩效考评体系。4城市医疗集团建设的关键问题4.1权力让渡下城市医疗集团治理的权责归属失配区别于县域医共体,城市医疗集团建设跨越了市、区、街道三级政府。政府行政主导下自上而下的城市医疗集团建设,是对城市医疗卫生资源的系统重塑,需要对医疗卫生服务供给侧等进行调整。12罗湖湖州三个一体化:运行管理一体化、医是徐州八统一管理:人力资源、财务、质量、公共卫生服务、信息化、消毒供应、药品耗材和医疗器械配置、后勤服务。组织总院和分院实行人员、技术、管理“三下沉”到基层,开设联合病房、冠名专家工作室、专科门诊等。是然而,由于政府条块间因分工和部门差异,行政法规、行政隶属关系和业务指导关系纵横交错,
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