急性胰腺炎液体复苏.ppt
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1、急性胰腺炎液体复苏此处插入CT图片急性胰腺炎:胰腺肿胀,实质密度不均匀,增强边缘强急性胰腺炎:胰腺肿胀,实质密度不均匀,增强边缘强急性胰腺炎:胰腺肿胀,实质密度不均匀,增强边缘强急性胰腺炎:胰腺肿胀,实质密度不均匀,增强边缘强化欠均匀,腹腔及腹膜后广泛渗出,淋巴结增多,双侧化欠均匀,腹腔及腹膜后广泛渗出,淋巴结增多,双侧化欠均匀,腹腔及腹膜后广泛渗出,淋巴结增多,双侧化欠均匀,腹腔及腹膜后广泛渗出,淋巴结增多,双侧肾周筋膜及桥隔增厚,部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低,肾周筋膜及桥隔增厚,部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低,肾周筋膜及桥隔增厚,部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低,肾周筋膜及桥隔增厚,部分胃肠壁肿
2、胀。肝脏密度减低,灌注不均匀,炎症继发改变?灌注不均匀,炎症继发改变?灌注不均匀,炎症继发改变?灌注不均匀,炎症继发改变?腹部腹部CT提示:提示:1、胰腺肿胀,实质密度稍减低,胰周明、胰腺肿胀,实质密度稍减低,胰周明显渗出,周围脂肪间隙模糊,腹盆腔少量积液,双侧肾前显渗出,周围脂肪间隙模糊,腹盆腔少量积液,双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚,临近胃十二指肠管壁稍肿,提示急筋膜、侧锥筋膜增厚,临近胃十二指肠管壁稍肿,提示急性胰腺炎。性胰腺炎。2、胆囊内胆汁粘稠。、胆囊内胆汁粘稠。重症急性胰腺炎(重症急性胰腺炎(重症急性胰腺炎(重症急性胰腺炎(SAPSAP)病情进展快、并发症)病情进展快、并发症)病情进展
3、快、并发症)病情进展快、并发症多、病死率高,早期恰当处理可有效改善其病程多、病死率高,早期恰当处理可有效改善其病程多、病死率高,早期恰当处理可有效改善其病程多、病死率高,早期恰当处理可有效改善其病程进展,减少器官功能障碍综合征(进展,减少器官功能障碍综合征(进展,减少器官功能障碍综合征(进展,减少器官功能障碍综合征(MODSMODS)的发)的发)的发)的发生,发病生,发病生,发病生,发病7272小时内液体复苏直接影响患者的转归。小时内液体复苏直接影响患者的转归。小时内液体复苏直接影响患者的转归。小时内液体复苏直接影响患者的转归。Baillargeon JD,Orav J,Ramagopal V
4、,et al.Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis.Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis J.Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81.早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的早期积
5、极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。关键。关键。关键。血流动力学变化是重要的生理病理改变,故早期的液血流动力学变化是重要的生理病理改变,故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要。体复苏对于患者的救治至关重要。急性胰腺炎早期的急性胰腺炎早期的液体丢失液体丢失血容量血容量明显不足明显不足第三第三间隙间隙炎性介质炎性介质释放释放AP毛细血管通透性增加液体复苏的目的液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量;迅速恢复有效循环血容量;改善微循环及脏器灌注;改善微循环及脏器灌注;维持血液携带氧的功能;维持血液携带氧的功能;减轻全身炎症反应综合征(减轻全身炎症反应综合征(SIRS
6、SIRS);减轻多脏器功能不全综合征(减轻多脏器功能不全综合征(MODSMODS)。)。心率心率心率心率120120120120次次次次/min/min/min/min尿量尿量尿量尿量0.5ml/0.5ml/0.5ml/0.5ml/(Kg.hKg.hKg.hKg.h)血浆乳酸血浆乳酸血浆乳酸血浆乳酸4mmol/L4mmol/L4mmol/L4mmol/LHCT44%HCT44%HCT44%HCT44%MAP60mmHgMAP60mmHgMAP60mmHgMAP60mmHg*备注:有备注:有备注:有备注:有3 3 3 3项达标可诊项达标可诊项达标可诊项达标可诊断为重症血容量不足。断为重症血容量不
7、足。断为重症血容量不足。断为重症血容量不足。*症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征*四肢冰冷(血管收缩);四肢冰冷(血管收缩);四肢冰冷(血管收缩);四肢冰冷(血管收缩);毛细血管再充盈时间延长;毛细血管再充盈时间延长;毛细血管再充盈时间延长;毛细血管再充盈时间延长;心动过速;心动过速;心动过速;心动过速;呼吸频率(低灌注时加快);呼吸频率(低灌注时加快);呼吸频率(低灌注时加快);呼吸频率(低灌注时加快);代谢性酸中毒;代谢性酸中毒;代谢性酸中毒;代谢性酸中毒;低血压;低血压;低血压;低血压;尿量减少;尿量减少;尿量减少;尿量减少;意识状态恶化。意识状态恶化。意识状态恶化。意识状态恶化。
8、血容量不足的判断血容量不足的判断复苏黄金时机:复苏黄金时机:12-24h之内之内;复苏停复苏停止时止时机:机:心率心率120120次次/min/min;MAP 65 MAP 65-85mmHg-85mmHg HCT35%HCT35%尿量尿量1mL/1mL/(Kg.hKg.h)备注:备注:2项或以上达标作为血容量扩充达标标准,每4h评估1次。复苏液体的选择复苏液体的选择复苏液体的选择复苏液体的选择晶体液晶体液胶体液胶体液林格氏液林格氏液生理盐水生理盐水白蛋白白蛋白明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体5%GS血及血制品血及血制品全血全血红细胞红细胞血浆血浆复
9、苏液体的选择复苏液体的选择细胞外间隙扩容剂细胞外间隙扩容剂更好地保护肾功能,维持更好地保护肾功能,维持尿量尿量费用较低费用较低血浆扩容作用有限,一过血浆扩容作用有限,一过性;性;组织水肿、肺水肿风险增组织水肿、肺水肿风险增加;加;75-80%输注的液体迅速进输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙;入血管外的细胞间隙;血管内间隙扩容剂,快速血管内间隙扩容剂,快速复苏复苏维持胶体渗透压维持胶体渗透压组织水肿、肺水肿少;组织水肿、肺水肿少;影响凝血功能(抑凝),影响凝血功能(抑凝),对血小板聚集有抑制;对血小板聚集有抑制;不良反应相对多;不良反应相对多;价格较高;价格较高;欧洲欧洲-晶体液;北美晶体液;
10、北美-胶体液;胶体液;两种液体的漏出性质不同,欲达到相同的两种液体的漏出性质不同,欲达到相同的复苏程度,复苏程度,晶体液:胶体液晶体液:胶体液=2-4=2-4;晶体液;晶体液达到复苏终点的时间较长;达到复苏终点的时间较长;血流动力学稳定者,血流动力学稳定者,常以晶体液为一线常以晶体液为一线。生理盐水(生理盐水(NSNS)oror乳酸钠林格氏液(乳酸钠林格氏液(LRLR)ClinicalGastroenterologyandHepatology上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症,究竟使用LR还是NS?2文章设计了一个随机对照试验,把从2009-5至2010-2新英格兰医院的40名患者,患者接
11、受目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、标准液复苏。标准液复苏。标准液复苏。标准液复苏。评价方法:测量患者的测量患者的测量患者的测量患者的SIRSSIRS指标数据和指标数据和指标数据和指标数据和2424小时的小时的小时的小时的CRPCRP水平。水平。水平。水平。BECHIEN U.WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Ringers Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With S
12、aline in Patients With Acute Pancreatitis,CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:710-717.SIRS相关指标相关指标(2 of the following criteria within 4 hours)Pulse90 beats/min;Respirations 20/min or PaCO2 32mmHg;Temperature 36 or 38;White blood cell count 4000cells/mm3 or 12000 cells/mm3 or 10%bands;CRP
13、 level at 24 hours.急性胰腺炎患者,使用乳酸钠林格氏液比使用生理急性胰腺炎患者,使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身炎症。盐水能更有效减轻全身炎症。ICU转移坏死感染器官衰竭呼吸休克肾衰死亡关于液体复苏的量关于液体复苏的量复苏液体的量复苏液体的量Mao EQ,Fei J,Peng YB et al.Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis.Chin Med J(Engl)2010
14、;123:163944.Patients assigned to the aggressive treatment arm received greater fluids compared with the more conservative treatment group(mean 4.8 vs.3.8 L,respectively,P=0.005).(分组:(分组:4.8L vs 3.8L)However,patients in the aggressive treatment group experienced greater frequency of sepsis(脓毒症)(脓毒症)a
15、nd higher mortality(死亡率)(死亡率)during hospitalization.Although this study s findings suffers from a lack of generalizability related to variations in standard practice from the United States and European countries,the data reflect growing concerns raised over the potential hazards of excessive fluid r
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