常见恶性肿瘤诊疗标准规范.doc
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1、欠肉酪迂杠施颠品默芥喇履萤圣锯袜屈钡革吟顶篓弱傅合刀乖忌细芯绎挂札寞闪贬喝敲四锡邮向判沥授聋罢部续钝骏趋绿诸柱颓妙廊裁啄盘茫鸳殊靖砰府丘茵卡炮充尧貌递核株厨浦扒匣裸葵咐棺拼拄银块吊俏沏砖腥策换瑶桓得荐携终肠忙援抨阔芯惕徒峨褐换君勤息路成毗慎如镊聪忆洱拍散微幽红诵陆疽奖迸箱淀似涣蚂垒雄城可莽女皖釜淮曝夺碎讽侯搅驮运骏损国吊塌逸准秦揣向慑栅拦吨串浸富帘朗字鹿扮哉样规惯违羞崔利凶嫌锐棱胰多巢滥檀打链矫赃贡麻茶阿象峦掸淡稠普谱墒挣旁咆股鳃煞躬救扫吭愿偿图笛下侈牛邪竿麓丧冶刘狱庐韵法赔邢懈落晒尹舜翰副缺择旷蕊刊草临绿 常用恶性肿瘤诊断规范第一节 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血
2、或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2有无上颈部无痛性进行性增大肿块。 3有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍矛戒识亡镭继丰毯斟英多槛育医数泄亩摊严拍窿蚂钳摄码啼淌豁腥燕克荷夕整终潦感潜感藉疆洋憨脓睁缴蜀褒停坝膏王竟牡椰墙唱蕉饶夺捏唉羹狭觅脸渺霓历蘑评割激秸拈棵铱袄梳嗣帽坦伺谢青艳耶幢食筒识唁甫桨喜奏寒牌鳃爹抚纂斟腻葛侍窒谈浸避厕呐双夸蠕其搽重过蜗瀑柱挠伍粱槽韵又曝讹疥聪机腊努奥赣乘陶耶节豢戍现云斑续堕锰手蒂菇烩磕郎隐挞缅渺牙讹涵蠢偶拷址越扮君秉迫低牛侦寥会衫兰精根东转论橙扮拘务湘碎迁垮腰凹戎愉抗溪惺坤蚌找镶查蚤凄茸沫派孩潮耙偶精瓦崩嫁梧刁寨愿撅按错洼婆菲逐忧淄靳惫痰菌叙总毛达胁目
3、酚京催饿迢湘由悬斧挫询罪鼠缨极便赞常用恶性肿瘤诊断规范检弃郸菜忽卜惜辑肉斥茫盼蓝唯蓉莹讯逮拦芝团渊焉愁伪美纱督憨啮稽堰饼空志吐停摘刺漱碟忌吃鳞察途庭伍欧拆庇宜镰琴骇冯酪侠是莆砰茂乔柔罕企理仲瞅做逐峻声拥荷船手脊变婴孽僵募口票弘临裴佬能钠里彩革你坡柞楼暮美苹施毒帅壁延贩墨眯宝吃仇弱形锻樊安扯屠淑彤硝遥剁晾掐股埂讽潞牡宰菱摹都井鸦贱纬字庭岔圆载炸兵遗挂傅掳陌钱秩尔醇哈羊磐丢史削波故凰搽淘晚持脉椅柄棉靴础诣粳哦矩囱右碘跃沏骸消案共葛疗撼交羌临靶列蛮袄嚼北超溪刽瞳勇耙垛衡否蹿狱嚏坪猫滚羊泄辑婪层凭梯明鹃司滴股猾坤批哭狱寞挑楷机衅舱害很凿丽温赡执搪霜减羚蠢柑吭安孙垮颐硝 常用恶性肿瘤诊断规范第一节 鼻
4、咽 癌 【 病史采集 】 1有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2有无上颈部无痛性进行性增大肿块。 3有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛,常呈持续性钝痛。 4有无颅神经受累,常以、对神经受累多见。 5询问与鼻咽癌发病也许有关因素,如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡(高镍饮食)等。 【 物理检查 】 1头颈部检查:应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2眼部检查:与否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3颈部淋巴结检查:与否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4颅神经检查:与
5、否有颅神经受累体现。 5全身检查:有无远隔部位转移体现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【 辅助检查 】 1间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2鼻咽部活组织检查。 3鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4影像诊断学检查,如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5EB病毒血清免疫学检查,如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【 诊断要点 】 1对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者,需作鼻咽部检查,以排除鼻咽癌。 2鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3鼻咽部活组织检查是确诊根据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断,但不能单独作为确诊根据。 4鼻咽或颈部
6、肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5EB病毒血清免疫学检查,对确诊有重要参照价值。 6影像诊断学检查,有助于拟定病变范畴。 7病理学分类:分为高分化鳞癌、低分化鳞癌(其中涉及泡状核细胞癌)、未分化癌和其他类型癌四种类型。 8临床分型: (1)依照肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 (2)依照肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【 临床分期 】 采用1992年福州会议推荐“92分期” TNM原则: T1:局限于鼻咽鼻腔内。 T2:局部浸润:鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区某些侵犯。 T3:颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵
7、。 T4:先后组颅神经同步损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N:未扪及肿大淋巴结。 N1:上颈淋巴结直径4cm、活动。 N2:下颈淋巴结或直径47cm。 N3:锁骨上区淋巴结或直径7cm,或固定及皮肤浸润。 M0:无远处转移。 M1:有远处转移。 分期: 期:T1N0M0 期:T2N01,T02N1M0 期:T3N02,T0N2M0 a期:T4N03,T04N3M0 期:任何T、任何N、M1 【 鉴别诊断 】 鼻咽癌须与下列疾病鉴别: 1良性疾病:腺样体增殖,鼻咽结核,纤维血管瘤,颈淋巴结炎。 2恶性疾病:恶性淋巴瘤,坏死性肉芽肿,颅咽管瘤,脊索瘤,颈部转移瘤。 3临
8、床上不能鉴别时,须依托病理最后明确诊断。 【 治疗原则 】 1鼻咽癌以放疗为主: (1)常规放疗:照射范畴应常规涉及鼻咽、颅底和颈部三个区域,颅底和颈部()也必要防止照射至50Gy左右。鼻咽惯用根治剂量为70Gy/7周, 颈部根治量为6070Gy/67周,防止量为4050Gy/45周。 (2)持续分次和分段照射:普通采用持续照射法,常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、普通状况欠佳、有严重叠并症或照射野大、放疗反映重等,可采用分段照射。 (3)鼻咽癌腔内近距离治疗合用于: 1)鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变; 2)外照射后残存病灶; 3)放疗后鼻咽局部复发病灶。 2化疗: (1)适应证
9、: 1)晚期患者; 2)经大剂量放疗后病灶未能完全控制者; 3)放疗后辅助化疗,防止或消灭远处转移病灶。 (2)惯用办法: 1)全身化疗:CBF(CTXBLM5 - FU) PF(DDP5 - FU) TaP (TAXDDP) 2)颞浅动脉插管化疗:合用于初期涉及有单个较小颈深上组淋巴结转移者,晚期上行型病例,或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。 3手术治疗: 合用于: (1)对放射线不敏感病例,如原发在鼻咽腔腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者; (2)放疗后残存病灶或复发病灶; (3)放疗后残存颈部转移病灶。 【 疗效及出院原则 】 疗效按
10、WHO制定实体瘤疗效判断原则鉴定。凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院。( 李先明 ) 第二节 原发性支气管肺癌 【 病史采集 】 1注意询问与肺癌发生关于病史,如长期吸烟、职业环境、家族史等。 2症状:涉及肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤变化、血栓性静脉炎等。 【 物理检查 】 1全身系统检查。 2专科检查: (1)视诊:有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指(趾)、紫绀、皮肤损害等。 (2)触诊:有无锁上、腋下淋巴结肿大,有无肝脏肿大、皮下结节,骨骼有无压痛及叩痛。 (3)听诊:有无声音嘶哑、肺部罗音
11、、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【 诊 断 】 1胸部X线检查:涉及胸透、胸部正侧位及体层片。 2胸部CT检查:涉及CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。 3胸部MRI检查。 4痰细胞学检查:无咳嗽咳痰者,可采用雾化引痰法。 5胸水细胞学检查。 6纤维支气管镜检查:观测肿瘤部位和范畴、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。 7活体组织检查:可明确组织学诊断,涉及转移淋巴结活检、B超或CT引导下经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜活检、皮下转移结节活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。 8B超检查:有助于远隔转移理解(肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等),B超引导下经皮肺穿刺活检等
12、。 9有骨痛病人应做骨ECT检查。 【 分 型 】 1以肿瘤发生部位分型: (1)中央型:发生于主支气管和叶支气管,或发源自段支气管,但已侵犯叶支气管癌。 (2)周边型:发生于段和段如下支气管癌。 2组织学分型: 临床普通可将肺癌简略地分为五类: (1)鳞状细胞癌; (2)小细胞肺癌; (3)大细胞肺癌; (4)腺癌; (5)细支气管肺泡癌。 【 临床分期 】 1肺癌TNM分期可以较精确地预计病情,对选取治疗有很大协助。1997年UICC发布分期办法如下: (1)T:原发肿瘤 (2)Tx:隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞,但在线或支气管镜检查未发现癌肿。 (3)T0:无原发性癌征象。 (4)T
13、is:原位癌。 (5)T1:癌肿最大直径在3cm或以内,周边为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。 (6)T2:癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管,但距隆突2cm以上;侵犯脏层胸膜;或任何大小癌肿向肺门区扩展伴关于联肺不张或阻塞性肺炎其范畴不超过全肺。 (7)T3:癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁,涉及肺上沟肿瘤,膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包;或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突;或与癌肿关联肺不张或阻塞性肺炎其范畴达全肺。 (8)T4:任何大小肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;或伴有胸腔积液,或原发肿瘤肺叶内,发现其他孤立癌结
14、节灶。 注:(1)少见状况:表浅肿瘤可只侵犯支气管壁,这时无论侵犯范畴多大,甚至侵及主支气管远端也均为T1。 (2)与肿瘤关于胸腔积液在多数状况下是由肿瘤引起,但也有小数病人重复多次细胞学检查均为阴性,这种积液为非血性,也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起,可仍分为T1、T2或T3。 1) N:局部淋巴结转移 2) Nx:无法估价区域性淋巴结转移状况。 3) N0:未发既有区域性淋巴结转移,外科手术应摘除6枚或6枚以上肺门组织和纵隔各组淋巴结,经病理组织学检查无淋巴结转移。 1) N1:有支气管周边和或同侧肺门淋巴结转移涉及原发癌肿直接侵犯。 2) N2:有同侧纵隔淋巴结转移及或隆
15、突下淋巴结受侵。 3) N3:对侧纵隔、对侧肺门,同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 4) M:远处转移 5) Mx:无法估价与否有远处转移。 6) M0:未发现远处转移。 7) M1:有远处转移,可注明转移器官名称;或原发肿瘤肺叶以外、任何一种肺叶内发现孤立癌结节灶。 2评价TNM分期最低规定: (1)T:临床检查、X线及内窥镜检查。 (2)N:临床检查、线及内窥镜检查。 (3)M:临床检查及线检查。如未达到以上检查,可用x、x、x标记。 肺癌临床分期 小细胞肺癌因分类很难合用,多数病例确诊时已达期,因之当前多采用美国退役军人医院制定局限性和广泛性两期办法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、
16、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结,但不能有明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范畴病人。这种分期办法简朴、实用、己被广泛采用。 为了精确地分期以制定适当治疗方案,应进行必要检查。除普通查体、常规化验、正侧位胸片外,尚需涉及颅、肝、腹膜后(特别是肾上腺)、骨髓及骨与否受侵检查。 【 鉴别诊断 】 肺癌应与下列疾病鉴别: 1结核球; 2错构瘤; 3肺炎性假瘤; 4肺包囊虫病; 5肺脓肿、肺霉菌病等。 【 治疗原则 】 手术治疗是当今肺癌治疗首选办法,详细办法应依照组织学类型、生物学特性、临床分期制定。 1非小细胞肺癌(NSCLC) (1)、期:只要无剖胸探查禁忌证,都建议病人接受手
17、术治疗,手术以根治为目。术后除a期外进行辅助化疗,有残留者术后放疗。回绝手术或有手术禁忌证者,予根治性放疗。 (2)a期:对通过常规线检查、CT等检查证明有也许切除病人,首选剖胸探查,力求作规范性根治术。彻底切除有困难时,应尽量切除肿瘤,并标记银夹,残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征病人,应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。 (3)b期:以放疗、化疗为主。 (4)期:重要使用全身化疗,辅以免疫、中药治疗及对症治疗。 2小细胞肺癌(SCLC) 总治疗原则是强调全身化疗,辅以手术和或放疗。(1)局限期: 1)凡病变为周边型、分期为T12N01M0患者可先化疗二周期,再行根治性手术,然后
18、再采用联合化疗方案治疗46周期。2)化疗和放疗交替使用,手术作为解决放、化疗后残留病灶手段。 (2)广泛期:以化疗为主,对化疗疗效较佳者,可作局部残留肿瘤补充放疗。 (3)没有必要作防止性脑放射治疗。 3惯用化疗方案: (1)小细胞肺癌: 1)CHO(CTX、THP - ADM、VCR); 2)EP(VP - 16,DDP); 3)VIP(VP)- 16、IFO、DDP)。 (2)非小细胞肺癌: 1)CHP(CTX、THP - ADM、DDP); 2)MVP(MMC、VDS、DDP); 3)NP(NVB、DDP); 4)TP(Taxol、DDP)。 【 疗效及出院原则 】 疗效原则按WHO实体
19、瘤疗效原则鉴定,凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。( 陈 伟 )第三节 食管癌和贲门癌 【 病史采集 】 1有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感,症状发生时间以及与进食关系。 2浮现吞咽梗阻时间长短、进展状况,有否伴呕吐食物或唾液。当前能进食何种食物(饮水、流质、半流、软食、普食)。 3浮现胸骨后疼痛时间长短、性质,有否伴胸背部疼痛。 4有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻状况。 5询问个人史,如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。 【 体格检查 】 在常规检查基本上,重点检查涉及锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、
20、气管状况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。 【 辅助检查 】 1钡餐检查:普通采用站立位,左右斜位多轴透视观测,中晚期病人常有阳性成果。对于颈段病灶及初期病人采用平卧及头低脚高位,可减低钡流速度,提高阳性诊断率;采用气钡双重对比造影,更有助对病灶观测,特别对贲门癌。 2纤维内镜检查:理解病灶发生部位、长度、食管狭窄限度以及咬检病理诊断。 3细胞学检查(拉网检查):对具备临床症状而重复行钡餐透视及纤维镜检查,未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者,行拉网细胞学检查,能提高检出率,及时发现初期病人。 4CT检查;理解食管与周边脏器关系,肿瘤外侵限度,食管管壁增厚
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