儿科学之肺炎.ppt
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1、儿科学之肺炎2 2大纲要求大纲要求n n掌握:支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则掌握:支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则n n掌握:重症支气管肺炎的临床特点掌握:重症支气管肺炎的临床特点n n熟悉:支气管肺炎的病理生理熟悉:支气管肺炎的病理生理n n了解:肺炎的分类了解:肺炎的分类n n进展:不同年龄肺炎的病原特点进展:不同年龄肺炎的病原特点3 3定义定义(DefinitionDefinition)肺炎是不同病原体或其他因素(如吸入、过敏等)所引起的肺部炎症肺炎是不同病原体或其他因素(如吸入、过敏等)所引起的肺部炎症主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音主要临床表现有发热、咳嗽
2、、气促和肺部固定的细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭,也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现严重者可引起呼吸衰竭,也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现 4 4概述概述 (Introduction)(Introduction)n n儿科住院:肺炎占儿科住院:肺炎占25%65%25%65%,死亡原因第一位,死亡原因第一位n n好发季节:四季均发,尤见于寒冷季或季节变换之际好发季节:四季均发,尤见于寒冷季或季节变换之际n n好发年龄:婴幼儿期好发年龄:婴幼儿期分类分类n n 病理分类病理分类n n 病因分类病因分类n n 病程分类病程分类n n 病情分类病情分
3、类n n 临床表现是否典型分类临床表现是否典型分类n n 发生肺炎的地点进行分类发生肺炎的地点进行分类病理分类(一)支气管肺炎(二)间质性肺炎(三)大叶性肺炎病因分类(一)病毒性肺炎40%+(二)细菌性肺炎40%+(三)支原体肺炎15%(四)衣原体肺炎(五)原虫性肺炎(六)真菌性肺炎(七)非感染病因引起的肺炎病程分类(一)急性肺炎3个月病情分类病情分类 (situation)(situation)(一)轻度(一)轻度 除呼吸系统外,除呼吸系统外,其他系统仅轻微受累,其他系统仅轻微受累,无全身中毒症状无全身中毒症状 (二)(二)重症重症 除呼吸系统出现呼吸衰竭外除呼吸系统出现呼吸衰竭外 其它系统
4、亦严重受累其它系统亦严重受累 全身中毒症状明显全身中毒症状明显1010其他命名其他命名社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia,CAPCAP)n n是指原本健康的儿童在医院外或住院是指原本健康的儿童在医院外或住院48484848小时内发生的小时内发生的感染性肺炎感染性肺炎 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumoniahosptial acquired pneumonia,HAPHAP)n n住院住院48484848小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎典型肺炎
5、典型肺炎(typical pneumoniatypical pneumonia )n n各种细菌性肺炎各种细菌性肺炎非典型肺炎非典型肺炎(atypical pneumoniaatypical pneumonia)n n病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒流感病毒不明原因肺炎不明原因肺炎(unidentifiedunidentified pneumoniapneumonia)1111哪种分类最理想?哪种分类最理想?n nIt It s important to establish microbiologica diagnos
6、is of children pneumonia!s important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia!n nBut itBut it s difficulty.s difficulty.BTS.British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in BTS.British Thoracic Society Guidelines for the Management of Commu
7、nity Acquired Pneumonia in Childhood.Thorax,2002,57 Suppl 1:il24.Childhood.Thorax,2002,57 Suppl 1:il24.临床上入院初期常以病理分类,辅以病情。以下将以支气管肺炎为例讲解支气管肺炎支气管肺炎 BronchopneumoniaBronchopneumoniaBronchopneumoniaBronchopneumonia 概述概述 婴幼儿最常见婴幼儿最常见 四季均可发病,冬春及气候骤变时多见四季均可发病,冬春及气候骤变时多见 有基础疾病有基础疾病 或年幼者或年幼者,易重症易重症,易并发症易并发症1
8、313病因病因(EtiologyEtiology)n n病毒病原:占有重要地位,尤其在起始阶段病毒病原:占有重要地位,尤其在起始阶段 n n细菌病原:在发展中国家非常重要,常见细菌包括肺炎链球菌细菌病原:在发展中国家非常重要,常见细菌包括肺炎链球菌(SPSP)、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌(HIHI)、金黄色葡、金黄色葡萄球菌萄球菌(SASA)和卡它莫拉菌和卡它莫拉菌(MCMC)n n非典型微生物:近年来呈增加趋势非典型微生物:近年来呈增加趋势n n混合感染:儿童混合感染:儿童CAPCAP混合感染率为混合感染率为8%8%40%40%,年龄越小,混合感染的几率越高,年龄越小,混合感染的几率越高 1
9、414CAPCAP常见病原常见病原(Common Pathogen Common Pathogen)n n出生生后出生生后20 d20 d B B 族链球菌、族链球菌、G-G-肠道细菌肠道细菌 、巨细胞病毒、巨细胞病毒n n3 3周周3 3个月个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3 3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属金黄色葡萄球菌属 n n4 4 个月个月5 5岁岁 呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体n n
10、5 5青少年青少年 肺炎支原体肺炎支原体 、肺炎衣原体、肺炎衣原体 、肺炎链球菌、肺炎链球菌 感染途径感染途径 经呼吸道经呼吸道-mainly-mainly经血行经血行-subordination-subordination易感因素肺组织发育不健全免疫功能低下诱因气候护理不当通风不良基础疾病病理病理 肺组织充血,水肿,炎性侵润肺组织充血,水肿,炎性侵润 细菌性肺炎:以肺实质受累为主,细菌性肺炎:以肺实质受累为主,间质病变较少间质病变较少病毒性肺炎:以间质受累为主,病毒性肺炎:以间质受累为主,也可累及肺泡也可累及肺泡 肺炎病理1818病理生理病理生理(pathophysiologypathoph
11、ysiology)病原低氧血症高碳酸血症毒素毒素一、基本病理生理改变一、基本病理生理改变(一)(一)低氧血症(最最基本的改变)低氧血症(最最基本的改变)管腔狭窄,使进出交换的气体量管腔狭窄,使进出交换的气体量 炎症时呼吸膜增厚,导致气体弥散障碍炎症时呼吸膜增厚,导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降,通有效进行气体交换的肺泡数下降,通 气血流比值气血流比值(二)(二)COCO2 2潴留潴留 气道阻塞气道阻塞COCOCOCO2 2 2 2排出排出血中血中COCOCOCO2 2 2 2高碳酸血症高碳酸血症(三)(三)毒血症毒血症 病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症表现出感染中毒症状表
12、现出感染中毒症状 二二.重症改变:重症改变:(一一)呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭呼吸衰竭 (二二)心血管系统心血管系统 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭(右心衰)心力衰竭(右心衰)微循环障碍微循环障碍 休克休克DICDIC (三三)中枢神经系统中枢神经系统 中毒性脑病中毒性脑病 脑水肿脑水肿 (四)胃肠道功能紊乱(四)胃肠道功能紊乱 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血 (五)酸、碱、电解质失衡(五)酸、碱、电解质失衡 酸中毒(代谢性酸中毒(代谢性 呼吸性呼吸性 混合混合 性)性)稀释性低钠血症稀释性低钠血症 2323临床表现临床表现(Clinical manifestations
13、Clinical manifestations)n n全身症状:发热、神软全身症状:发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻烦躁、食欲减退、腹泻n n呼吸系统症状:咳嗽、气促、喘息呼吸系统症状:咳嗽、气促、喘息n n呼吸系统体征:呼吸困难、发绀、三凹征、啰音呼吸系统体征:呼吸困难、发绀、三凹征、啰音n nWHOWHO推荐:呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎推荐:呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 26060次次/分分 2 21212月月 5050次次/分分 1212月月 4040次次/分分重症肺炎:(一)循环系统1中毒性心肌炎烦躁,多汗,面色苍白心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,
14、倒置)2 2 2 2 心力衰竭心力衰竭 安静状态下安静状态下 R60R60次次/分分 安静状态下安静状态下HR180HR180次次/分分 烦躁不安,发绀,面色苍白烦躁不安,发绀,面色苍白 指(趾)甲微血管充盈时间延长指(趾)甲微血管充盈时间延长 心音低钝、奔马律、颈静脉怒张心音低钝、奔马律、颈静脉怒张 肝脏迅速增大肝脏迅速增大 尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿 3 3 3 3 微循环衰竭或微循环衰竭或DIC DIC DIC DIC(二)神经系统脑水肿、中毒性脑病1.烦躁、嗜睡,眼球上翻、凝视2.球结膜水肿,前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变:对光反应迟钝或
15、消失5.呼吸节律不整,呼吸心跳解离6.有脑膜刺激征,脑脊液压力高余正常 (三三)消化系统消化系统 中毒性肠麻痹消化道出血中毒性肠麻痹消化道出血 (四四)呼吸衰竭呼吸衰竭 患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、鼻翼扇动、鼻翼扇动、呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎 血气分析提示血气分析提示PO2PO2PO2PO250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg,PCO2PCO2PCO2PCO250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg时即为呼吸衰竭时即为呼吸衰竭 周围性周围性 呼吸极度困难呼吸极度困难 中枢
16、性中枢性 呼吸节律改变呼吸节律改变 血气改变血气改变 型型 型型 (五五)抗利尿激素异常分泌综合征(抗利尿激素异常分泌综合征(SIADHSIADHSIADHSIADH)1.1.1.1.血钠血钠130mmol/L130mmol/L130mmol/L130mmol/L,血渗透压血渗透压275mmol/kg275mmol/kg275mmol/kg275mmol/kg 2.2.2.2.肾脏排钠增加,尿钠肾脏排钠增加,尿钠20mmol/L20mmol/L20mmol/L20mmol/L 3.3.3.3.临床上无血容量不足,皮肤弹性正常临床上无血容量不足,皮肤弹性正常 4.4.4.4.尿渗透克分子浓度高于
17、血渗透克分子浓度尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5.5.5.5.肾功能正常肾功能正常 6.6.6.6.肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常 7.ADH7.ADH7.ADH7.ADH升高升高并发症一、脓胸(empyema):empyema):高热不退高热不退,呼吸困难加重呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限,语颤减弱语颤减弱,叩浊叩浊,呼吸音减弱呼吸音减弱,上上方管状呼吸音方管状呼吸音;肋间隙饱满,纵膈气管移位肋间隙饱满,纵膈气管移位;X;X线肋隔角变钝,反抛物线线肋隔角变钝,反抛物线状阴影状阴影二、脓气胸(pyopneumothrorax):(pyopneumothrorax)
18、:肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸 三、三、肺大泡肺大泡(pneumatocele):(pneumatocele):细支气管细支气管 管腔形成活瓣导致肺泡扩大管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破破 裂而形成肺大疱裂而形成肺大疱 四、其他:肺脓肿四、其他:肺脓肿 、肺气肿、肺不、肺气肿、肺不 张、化脓性心包炎、败血症、等张、化脓性心包炎、败血症、等 辅助检查辅助检查 X X线检查线检查 (一一)肺炎表现肺炎表现 (二二)胸部并发症表现胸部并发症表现 (三三)胸胸CTCT检查检查3232胸片改变胸片改变早期肺纹理增强,透亮度降低之后两肺下
19、野中内带出现点状和 斑片状影,可融合可有肺气肿、肺不张胸腔积液Pyopneumothorax脓气胸肺大泡3838实验室检查实验室检查血常规:白细胞总数及中性比例血常规:白细胞总数及中性比例急相期蛋白:急相期蛋白:CRPCRP、PCTPCT细菌学检查:细菌培养和涂片,对流免疫电泳法测抗原和抗体细菌学检查:细菌培养和涂片,对流免疫电泳法测抗原和抗体病毒学检查:病毒分离,双份血清测抗体,快速抗原检测,病毒学检查:病毒分离,双份血清测抗体,快速抗原检测,PCRPCR肺炎支原体:补体结合抗体检测,冷凝集试验肺炎支原体:补体结合抗体检测,冷凝集试验3939病原学检查病原学检查痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养痰
20、标本、鼻咽拭子等分泌物培养血培养肺穿刺:公认的血培养肺穿刺:公认的CAPCAP病原学检查的金病原学检查的金标准标准纤维支气管镜采取灌洗液培养纤维支气管镜采取灌洗液培养经气管抽吸分泌物经气管抽吸分泌物血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方法有:间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫测方法有:间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等法等 血清抗体检测有:免疫荧光实验、酶联免疫吸血清抗体检测有:免疫荧光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等附试验、补体结合抗体检测等使用使用PCRPCR或或PCRPCR结合核酸杂交技术进行基因检测结合核酸杂交技术进行基因检测 血气分
21、析血气分析 PaOPaO2 2 SaOSaO2 2 PaCOPaCO2 2 型呼衰型呼衰 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 6.67kpa 6.67kpa 6.67kpa 6.67kpa SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 85%85%85%85%型呼衰型呼衰 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 6.67kpa 6.67kpa 6.67kpa 6.67kpa SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 85%85%85%85%PaCO PaCO PaCO PaCO2 2 2 2 诊断及鉴别诊断及鉴别 诊断诊断 (一一)不典型肺炎诊断不典型肺炎诊断 (二二)一般肺炎或重症肺
22、炎一般肺炎或重症肺炎 (三三)是否有并发症是否有并发症 (四四)尽量作出病原诊断尽量作出病原诊断 (五五)反复发作原因反复发作原因 4242诊断诊断(Diagnosis Diagnosis)n n症状症状n n发热发热n n咳嗽咳嗽n n气促气促n n细湿罗音细湿罗音n n胸片改变胸片改变pp严重度评估严重度评估pp并发症并发症pp病原诊断病原诊断鉴别诊断(differential diagnosis)急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺TB肺炎肺TB症状发热咳嗽气促TB中毒症状体征肺部罗音不明显PPD皮试弱阳性强阳性胸部X线心缘旁片状阴影上肺野或肺门改变诊断性治疗抗炎治疗有效抗炎无效4444治
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