T4a期甲状腺癌外科治疗的临床经验报告.pdf
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1、第 卷第期年月西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o fX ia nJ i a o t o ngU n i v e r s i ty(M e d i c a l S c i e n c e s)V o l N o J a n 本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版甲状腺外科专题王朝晖,主任医师,二级教授,硕士生导师,电子科技大学附属肿瘤医院,四川省肿瘤医院外二科总支书记兼甲状腺耳鼻喉头颈外科主任.享受国务院政府特殊津贴专家,四川省有突出贡献专家,现任中国抗癌协会甲状腺癌专委会常委,中华
2、医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专委会委员,中国医促会甲状腺疾病学专委会副主任委员,四川省医师协会甲状腺医师分会会长,四川省抗癌协会头颈肿瘤专委会、甲状腺癌专委会主任委员,四川省女医师协会肿瘤专委会主委.从事甲状腺及头颈肿瘤临床、科研工作 余年,对晚期甲状腺癌及头颈癌的综合治疗(靶向免疫新辅助治疗)、挽救性手术及器官功能重建有较高造诣,发表论文百余篇,S C I 余篇,参与或主持省、国家级项目数项,曾获得四川省科技三等奖、市科技进步二等奖和省医学二等奖.T a期甲状腺癌外科治疗的临床经验报告王朝晖,陈义波,孙一心,伏桂明,王佳慧,陈锦,李春华(四川省肿瘤临床医学研究中心,四川省肿瘤医院研究所,四川省
3、癌症防治中心,电子科技大学附属肿瘤医院,甲状腺耳鼻咽喉头颈外科,四川成都 ;电子科技大学医学院,四川成都 )摘要:目的分析T a期甲状腺癌的临床特点及外科治疗策略.方法回顾性纳入 年月至 年月间在四川省肿瘤医院头颈外科住院手术的甲状腺恶性肿瘤患者,共计纳入T a的甲状腺癌病例 例,分析患者的病理分型、受侵器官、手术方式、生存时间等.分析患者的总生存率,使用K a p l a nM e i e r法分析患者术后生存曲线.结果在入组的 例患者中,共计 例患者失访,年总生存率为(/),年总生存率为(/),年总生存率为 (/).其中喉返神经单独受侵 例,失访 例,年总生存率为 (/),年总生存率为(/
4、),年总生存率为(/).喉返神经合并气管/喉/食道受侵 例,失访 例,年总生存率为 (/),年总生存率为(/),年总生存率为(/).在生存曲线分析中,喉返神经单独受侵组较喉返神经合并气管、喉或食道等器官受侵组在总生存时间上存在优势.结论T a期甲状腺癌如果有手术机会,应该首选手术切除,通过合理的手术策略,根治性手术的同时重视重要组织器官的一期修复重建,患者可获得较好的生活质量和预后.关键词:甲状腺癌;局部晚期甲状腺癌;外科治疗;喉返神经;修复重建中图分类号:R 文献标志码:AD O I:/j d y x b 收稿日期:修回日期:基金项目:四川省干部保健科研课题(编号川干研 )S u p p o
5、 r t e db yS i c h u a nP r o v i n c i a lC a d r eH e a l t hR e s e a r c hP r o j e c t(S i c h u a nG a n y a n )通信作者:王朝晖,主任医师 E m a i l:w a n g z h c o m网络出版地址:h t t p:/k n s c n k i n e t/k c m s/d e t a i l/r h t m l()C l i n i c a l e x p e r i e n c e i ns u r g i c a l t r e a t m e n t o
6、 fT a t h y r o i dc a n c e rWANGZ h a o h u i,CHE NY i b o,S UNY i x i n,F UG u i m i n g,WANGJ i a h u i,CHE NJ i n,L IC h u n h u a(S i c h u a nC l i n i c a lR e s e a r c hC e n t e r f o rC a n c e r,S i c h u a nC a n c e rH o s p i t a l&I n s t i t u t e;S i c h u a nC a n c e rC e n t e
7、r;D e p a r t m e n to fT h y r o i d O t o r h i n o l a r y n g o l o g y H e a da n dN e c kS u r g e r y,A f f i l i a t e dC a n c e rH o s p i t a l o fU n i v e r s i t yo fE l e c t r o n i cS c i e n c ea n dT e c h n o l o g yo fC h i n a,期王朝晖,陈义波,孙一心,等 T a期甲状腺癌外科治疗的临床经验报告本刊网址:h t t p:/y x
8、 x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版C h e n g d u ;U n i v e r s i t yo fE l e c t r o n i cS c i e n c ea n dT e c h n o l o g yo fC h i n aS c h o o lo fM e d i c i n e,C h e n g d u ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oa n a lyz et h ec l i n i c a l f e a t u r e s a n ds u rgi c a
9、 l t r e a t m e n t s t r a t egi e so fT a t hyr o i dc a n c e r M e t h o d s W er e t r o spe c t i v e lya n a lyz e dpa t i e n t sw i t ht hyr o i dc a n c e rt r e a t e di nt h eD epa r t m e n to fH e a da n dN e c kS u rge ryo fS i c h u a n C a n c e r H o spi t a lf r o m J a n u a ry
10、t o M ay At o t a lo f c a s e sw e r ei n c l u d e da n ds t a t i s t i c a l lya n a lyz e df o rpa t h o l ogi c a l ty pe,i n v a d e do rga n s,s u rgi c a lap pr o a c h,s u r v i v a lt i m e,a n do v e r a l ls u r v i v a lr a t e T h epo s t ope r a t i v es u r v i v a l c u r v e so f
11、t h epa t i e n t sw e r ea n a lyz e du s i ngt h eK apl a nM e i e rm e t h o d R e s u l t s O ft h e pa t i e n t s e n r o l l e d,pa t i e n t sw e r e l o s t t of o l l o w up,a n d t h e ye a r,ye a ra n d ye a ro v e r a l l s u r v i v a l r a t e sw e r e(/),(/)a n d(/),r e spe c t i v e
12、 ly O ft h e pa t i e n t sw i t hr e c u r r e n tl a rynge a ln e r v e i n v a s i o no n ly,w e r el o s tt of o l l o w up,a n dt h e ye a r,ye a ra n d ye a ro v e r a l ls u r v i v a lr a t e sw e r e (/),(/)a n d(/),r e spe c t i v e ly T h e r ew e r e pa t i e n t sw i t hi n v a s i o no
13、 fr e c u r r e n t l a rynge a ln e r v ea n dt r a c h e a l/l a rynge a l/e s oph age a ln e r v e,o ft h e m w e r el o s tt of o l l o w up,a n dt h e ye a r,ye a ra n d ye a ro v e r a l ls u r v i v a lr a t e sw e r e(/),(/)a n d(/),r e spe c t i v e ly A c c o r d i ngt ot h es u r v i v a
14、l c u r v ea n a lys i s,t h egr o upw i t hr e c u r r e n t l a rynge a l n e r v e i n v a s i o no n lyh a da na d v a n t age i no v e r a l l s u r v i v a l t i m eo v e rt h egr o upw i t hr e c u r r e n t l a rynge a ln e r v ea n dt r a c h e a l/l a rynge a l/e s oph age a li n v a s i o
15、 n C o n c l u s i o n S u rgi c a l r e s e c t i o ni s s up po s e dt ob epr e f e r r e df o rT at hyr o i dc a n c e r i f t h e r e i sac h a n c eo fs u rge ry Ar e a s o n a b l es u rgi c a l s t r a t eg y,r a d i c a l s u rge ryw h i l epr e s e r v i ngt h ev i t a l t i s s u e sa n do
16、 rga n s,a n do n e s t ager epa i ra n dr e c o n s t r u c t i o nc a nb r i ngpa t i e n t sab e t t e rqu a l i tyo f l i f ea n dpr ogn o s i s K E Y WO R D S:t hyr o i dc a n c e r;l o c a la d v a n c e dt hyr o i dc a n c e r;s u rge ryt r e a t m e n t;r e c u r r e n tl a rynge a ln e r v
17、e;r epa i ra n dr e c o n s t r u c t i o n甲状腺癌是目前最常见的内分泌恶性肿瘤,总体预后较好,尤其是分化型甲状腺癌的年生存率达到 .根据第八版美国癌症联合委员会(A J C C)分期,甲状腺癌累及皮下组织、喉、气管、食管、喉返神经为T a期.广泛肿瘤切除后导致的临近器官缺损及功能障碍,会严重影响患者的生活质量.如何兼顾肿瘤根治和功能保全,是目前针对T 期甲状腺癌治疗的热点问题.本研究回顾了本中心对T a期甲状腺癌患者进行手术治疗的经验,对T a期甲状腺癌的手术方法、预后及临床病理特征进行了汇总分析,报告如下.对象与方法研究对象的选择回顾性分析本中心
18、年月至 年月之间在我院住院手术的甲状腺恶性肿瘤患者.纳入标准:临床病理分期为T a(A J C C肿瘤分期手册第版)的甲状腺来源恶性肿瘤;在我院行手术治疗.排除标准为临床病理资料不完整者.经回顾检索,筛选出符合纳入标准的患者 例,去除符合排除标准者,本研究共纳入 例.其中男性 例,女性 例,岁例,岁 例,岁 例.手术方法术前均完成细胞学或组织学穿刺,病理诊断为甲状腺来源恶性肿瘤.术前除颈部超声检查外,还行颈、颈胸部C T或MR I、电子喉镜、上消化道内镜等检查,评估肿瘤侵犯范围,设计手术方案.手术方式为甲状腺全切同侧(双侧)淋巴结清扫,受侵组织切除同期重建;合并颈根部淋巴结外侵上纵隔大血管或纵
19、隔转移、低位气管受侵、食管受侵者,术中和胸外科联合行胸骨劈开.例侵犯喉返神经患者,放大镜下行喉返神经剥离手术并保留喉返神经的连续性 例;受侵喉返神经切除 例:根据神经缺损情况,行一期喉返神经重建 例(神经端端吻合、自体神经桥接修复或入喉残端与迷走神经吻合),余 例切除范围包括神经入喉区域,无入喉残端保留而无法行神经修复.例侵犯喉患者,例仅行受侵喉外肌切除;喉软骨受侵者 例,行部分喉切除;肿瘤侵及喉腔内例,行全喉切除术.侵犯气管 例,根据S h i n分型:型 例,行局部削除术;型 例,其中例行局部削除术,例行窗式切除或节段切除,带蒂皮瓣修复例,端端吻合 例;、型共 例,根据缺损范围手术方式为窗
20、式切除锁骨膜瓣修复例、袖式切除气管端端吻合 例、造瘘例(二期修复),例术后出现气管吻合口感染裂开,行气管切开造瘘,年后二期修复.合并皮肤软组织受侵,结合肌皮瓣进行修复皮肤缺损,本组例;例甲状腺鳞癌气管型侵犯,仅行R I切除.袖式切除气管端端吻合者必须保留一侧功能正常的喉返神经,窗式切除锁骨膜瓣修复者需要气管切开,半年后堵管.西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版下咽食道受侵者 例,多数为外膜或肌层受累,肿瘤侵犯食道腔内例,有例行食道洞穿性切除受侵下咽壁或食道壁,根据缺损情
21、况行直接缝合或带蒂肌瓣修复,其中例侵犯食道未分化癌,行R 切除.随访及统计方法所有患者均通过电话沟通结合病历系统资料回顾进行随访.末次随访时间 年月,其中有 例患者失访,中位随访时间 月,最长生存时间 个月,最短生存时间个月.统计学分析采用S P S S 进 行 分 析.生 存 率 及 无 复 发 生 存 率 采 用K a p l a nM e i e r法计算,组间差异采用L o g r a n k法检验.P 为差异有统计学意义.结果 例病理类型为:未分化癌例,鳞癌例,低分化癌例,滤泡癌例,乳头状癌 例,甲状腺髓样癌 例,胸腺内甲状腺癌例.例甲状腺鳞癌和例未分化癌年内死亡,年总生存率为(/)
22、,年总生存率为(/),年总生存率为(/).其中仅单纯侵犯喉返神经 例(失访 例),年总生存率为 (/),年总生存率为(/),年总生存率为(/).喉返神经合并气管/喉/食道受侵 例(失访 例),年总生存率为(/),年总生存率为(/),年总生存率为(/),见表.在单纯喉返神经受侵组与喉返神经合并其他组织器官受侵组的生存曲线分析比较中(图),仅喉返神经受侵组较喉返神经合并其他器官受侵组在总生存时间上存在优势,但无统计学差异(P ).表T a期甲状腺癌的总生存率T a b T h eo v e r a l l s u r v i v a l r a t eo fT a t h y r o i dc a
23、 n c e r分组年总生存率年总生存率年总生存率总体(/)(/)(/)R L N单独受侵 (/)(/)(/)R L N合并气管/喉/食道受侵(/)(/)(/)R L N:喉返神经.图仅单纯喉返神经受侵与喉返神经合并其他组织器官受侵的T a甲状腺癌生存分析对比F i g T h es u r v i v a la n a l y s i so fT at h y r o i dc a n c e ri np a t i e n t sw i t hR L Ni n v a s i o na l o n ea n d R L Ni n v a s i o nc o m b i n e d w i
24、 t ho t h e r t i s s u e sa n do r g a n s典型病例患者,男,岁,以声嘶月就诊,彩超发现甲状腺肿瘤,术前细胞学穿刺:乳头状癌,C T提示甲状腺肿瘤侵犯气管,型气管侵犯(图 A).完善术前准备,行甲状腺癌根治术(甲状腺全切双侧中央区清扫侧颈部清扫),术中见甲状腺肿瘤侵犯第气管环全层(图 B),连同甲状腺肿瘤袖状切除环受侵气管环,切缘送冰冻无肿瘤残留,游离并上提气管,用 可吸收线行气管端端吻合期重建(图 C,D),术后复查C T显示吻合口无狭窄、无漏气(图 E)、术后年复查气管内镜,吻合口光滑无狭窄(图 F).术后无瘤生存年.讨论手术是甲状腺癌首选治疗手段
25、,手术能否根治性切除直接影响其预后 .即使预后差的未分化癌,手术治疗也是综合治疗的重要部分.然而由于T 期甲状腺癌对甲状腺外周围组织结构的侵犯,手术难度大、风险高;广泛切除受累组织器官常常导致术后致残,预后不佳.在本组研究中,采取合适的手术策略,T a期的患者仍然可以获得 的年总生存率,同期修复重建可以降低致残率.本研究的例甲状腺鳞癌患者中,例行R 切除,短期复发转移,生存时间仅个月;而另例患者行根治性切除术后辅助治疗,存活时间达到 个月.说明手术在晚期甲状腺癌中有着不可替代的作用.因此,准确的术前评估、充分的术前准备、合理的手术策略缺一不可.局部晚期甲状腺癌的术前评估对于局部晚期甲状腺癌的诊
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