达芬奇机器人辅助切除胃恶性肿瘤合并肾上腺嗜铬细胞瘤1例.pdf
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1、论著达芬奇机器人辅助切除胃恶性肿瘤合并肾上腺嗜铬细胞瘤 例魏潇,邓正明,徐彦,江志伟基金项目:年江苏 省研究 生科 研与实 践创新 计划项 目();江 苏 省 中 医 院 中 医 外 科 学();江苏省中医院江志伟人才引进项目()作者单位:江苏 南京,南京中医药大学附属医院 普外科第一作者:魏潇,女,硕士研究生在读,研究方向:中西医结合临床外科方向,:通信作者:江志伟,男,博士,主任医师,研究方向:胃肠肿瘤,:【摘要】泌尿系肿瘤合并消化道肿瘤的病例极少,南京中医药大学附属医院 年 月收治 例胃恶性肿瘤及嗜铬细胞瘤患者,由普外科联合泌尿外科在机器人辅助下成功切除两部肿瘤,术中应用吲哚菁绿荧光成像
2、技术,围手术期在加速康复外科管理下患者恢复顺利出院。【关键词】胃恶性肿瘤;嗜铬细胞瘤;达芬奇机器人;吲哚菁绿;加速康复外科:文章编号:():,(,):,:【】,【】;临床资料患者男,岁,患者 年 月起无明显诱因下出现上腹部阵发性胀痛,自觉症状较前明显加重,年 月至外院查胃镜示:胃新生物;胃镜病理:(胃窦)中分化腺癌伴坏死,遂于 年 月 日以“上腹部疼痛半年”为主诉入住南京中医药大学附属医院普外科。入院时患者精神尚可,近 月体重减轻 。既往高血压 年,规律口服氨氯地平降压药,入院时血压:,余查体无异常。术前准备:入院后完善相关检查,全腹部 平扫增强示:胃窦壁增厚,考虑为胃癌。右侧肾上腺区富血供占
3、位,增强 示快进慢出(图),考虑为嗜铬细胞瘤。泌尿外科会诊后认为不能排除嗜铬细胞瘤恶性可能,有手术指征,完善相关检查:肾上腺激素(皮质醇、促肾上腺皮质激素)、血尿儿茶酚胺(多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素)。检查示仅肾上腺素水平偏高,血游离甲氧基去甲肾上腺素 ,尿游离去甲肾上腺素 ,无明显激素分泌异常。完善术前准备,术前一周口服特拉唑嗪 降压扩容,根据血压心率情况,隔日增加 ,直中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,至患者出现鼻黏膜充血鼻塞等症状,不超过 ,预防术中肿瘤切除后发生高血压危象。将血压控制在 ,心率 次 分后,遵循围手术期加速康复外科(,)处理,不常规禁食、术前晚 时、早 时各口服
4、 碳水化合物、,无肠道准备,于 年 月 日行达芬奇机器人辅助切除胃恶性肿瘤合并肾上腺嗜铬细胞瘤手术。注:箭头为肾上腺区富血供占位图 术前增强 表现,表现为快进慢出:动脉期;:静脉期手术过程:置入,位置见图。腹腔内无积液,肿瘤位于胃窦部交界处,大小约 ,侵犯浆膜层,幽门上、幽门下、肝总动脉、胃左动脉、脾动脉、肝十二指肠韧带周围、胃网膜左根部、脾门见肿大淋巴结,肝脏、胆囊、结肠、小肠、盆腔、腹腔浆膜、腹主动脉旁、肠系膜上动脉、肝胆胰脾、结肠均未见转移病灶。遂行“机器人腹腔镜肾上腺部分切除术吲哚菁绿引导下机器人腹腔镜胃大部切除()伴胃空肠毕 吻合术腹腔镜腹腔淋巴结清扫术”。先取左侧卧位,头低足低折刀
5、位后倾,参考腹腔镜肾上腺切除术安全共识行肾上腺肿瘤切除术(图),肾上腺肿瘤切除后,患者血压骤降至,立即积极扩容,并静脉泵入去甲肾上腺素 ,血压维持在 。再改平卧位,头低足高,行根治性远端胃切除及 淋巴结清扫术,具体操作步骤见图,参考机器人胃癌手术专家共识(版)及江志伟教授开创的“斯诺克路径”,术中同时应用吲哚菁绿(,)荧光成像技术,即在完成悬吊肝脏后,分别于胃小弯和胃大弯共 个点浆膜下各注射 ,进行精确又简便的肿瘤定位和淋巴结导航,相对无毒副反应,其在血液中的半衰期约为 ,通过肝脏代谢排泄至胆管(图),无肾毒性。切除肿块经腹正中一约 纵行切口取出。注:红色为胃切除 位置;蓝色为肾上腺肿瘤 位置
6、图 置入 的位置示意图术后恢复:考虑术中血压波动较大术后转入,停泵后血压维持在 ,于术后第 天转回外科普通病房,遵循 管理,予拔出导尿管,停用监护,少量饮水。术后第 天患者肠道通气,第 天予进食半流质,第 天拔除引流管,术后第 天出院。复查肾上腺激素水平基本正常。图 肾上腺肿瘤手术步骤:游离结肠肝区,分离包膜;:结扎离断相连血管;:完整剥除肿瘤中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,图 胃肿瘤手术步骤:悬吊肝脏;:注射;:分离胃结肠韧带;:暴露脾曲;:夹闭切断胃网膜左动脉;、:引导下清扫 淋巴结;:裸化幽门区;:夹闭胃右动脉;:清扫 淋巴结;:离断十二指肠;:清扫 淋巴结;:离断胃;:倒刺线缝
7、合胃空肠吻合口;:加固胃、十二指肠残端切除肿块(图)。术后病理(图):胃窦溃疡型低分化腺癌(远端胃切除标本),少部分为印戒细胞癌,约,肿瘤大小 ,癌组织侵及浆膜下纤维脂肪组织,未见明确脉管内癌栓及神经侵犯;送检标本上、下切缘未见癌组织残留,网膜组织未见癌组织侵犯。查及胃小弯侧淋巴结 枚、胃大弯侧淋巴结 枚,共计淋巴结 枚未见癌转移()。第 组淋巴 枚未见癌转移()。分期:。肾上腺嗜铬细胞瘤(右侧肾上腺肿瘤),大小 ,未见肿瘤细胞显著异型及坏死,核分裂像偶见,未见肿瘤穿透被膜,未见明确脉管瘤栓;切缘未见病变残留。中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,图 吲哚菁绿注射显影效果、:注射 后即刻显影
8、;:通过肝脏代谢免疫组化结果:号蜡块,胃肿瘤肿瘤细胞();肿瘤组织中 蛋白、及 均保留表达;、显示脉管。号蜡块,肾上腺肿瘤,肿瘤细胞表达 (),(),(),(),(约),(),(部分)。注:左为肾上腺肿瘤;右远端胃及部分大网膜图 肿瘤切除标本 讨论普通人群中肾上腺占位的发病率约为,经过临床明确大部分为良性病变。对于既往恶性肿瘤患者而言,发现肾上腺实性占位性病变必须高度重视。因为肾上腺的血供丰富,是恶性肿瘤转移的好发器官之一。肾上腺转移癌占肾上腺肿瘤的,而恶性肿瘤患者肾上腺转移癌发生率高图 胃肿瘤和肾上腺肿瘤病理及免疫组化:胃肿瘤病理(,);:肾上腺肿瘤病理(,);:胃肿瘤病理(,);:肾上腺肿
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