急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断、治疗.ppt

急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断、治疗的定义：的定义：.小时内升高小时内升高()；.天内天内升高升高基线倍；基线倍；.尿量尿量（），且持续小时以上。），且持续小时以上。肌酐标准肌酐标准尿量标准尿量标准分级 血清肌酐 尿量 基础值的倍，或增高()，持续 基础值的倍，持续 基础值的倍，或血肌酐增加至()，或开始肾脏替代治疗，或岁的病人下降至,.:,患者进展至患者进展至 4 例肾脏短期预后例肾脏短期预后 例例 例例 例例 急性肾衰竭的诊断思路（）血肌酐高于正常的临床鉴别l病史：发病前血肌酐值、尿检结果 正常 阳性 阳性 不详l血肌酐动态变化l 小时，不达标 不详l l 天内 倍 l肾脏大小（超）正常 小或 小或正常 正常l 或增大 正常l可能急性可能慢性 急性慢性急慢鉴别肾衰竭原因的超诊断评价超肾脏 不符合典型所见的原因l表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄l先天性肾发育不良或老年肾先天性肾发育不良或老年肾l表现为肾脏大表现为肾脏大l多囊肾多囊肾l肾淀粉样变病肾淀粉样变病l瘤细胞浸润瘤细胞浸润l糖尿病肾病肾脏不小糖尿病肾病肾脏不小不能依赖超声肾脏大小不能依赖超声肾脏大小对肾衰竭评价对肾衰竭评价急性肾衰竭的诊断思路（）的分类肾前性（肾脏低灌注）肾实质性（肾脏本身疾病）肾后性（尿路梗阻）临床典型表现 急性肾小管坏死 或肾活检 缺血、毒物临床典型表现 急性小管间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现 肾小球，小血管 （）肾活检炎症病变肾内梗阻 影象学检查肾后性肾后性ARF 尿浓缩功能、尿钠 补液实验肾前性ARF 肾实质性肾实质性ARF急性肾衰竭急性肾衰竭ACEINSAID高危人群急性肾衰竭的肾活检指征急性肾衰竭的肾活检指征临床表现符合，但少尿期临床表现符合，但少尿期 周周临床怀疑重症肾小球疾病导致临床怀疑重症肾小球疾病导致怀疑过敏性，临床证据不充分怀疑过敏性，临床证据不充分在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床上无法用单一疾病解释原因临床上无法用单一疾病解释原因病因l肾后性：超声未见积水、结石等因素l肾小球血管性：不支持l 临床表现l发生相对较缓（数周数月）l肾小球功能损害明显l肾炎综合征l相应的特异性血清学检查（）l均需肾活检病理检查l明确诊断l判断病情发展阶段指导免疫炎症抑制治疗病因l肾间质性：？l 典型的临床表现l明确的药物应用史l全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞l伴肾小管功能损伤：近端及远端功能l常伴贫血l尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞 急性间质肾炎的病因分析 病例数 抗菌素 质子泵抑制剂多种药物其他药物 感染 其他 不明原因 自身免疫性疾病 病因：l典型临床表现l明确病因：缺血和或药物、毒物、肌红蛋白血红蛋白l进展迅速：数小时、数天l伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能，钠回吸收功能l尿检：轻度蛋白尿、；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞l少尿期周肾活检；除外肾皮质坏死坏死性 内源性毒物血红蛋白肌红蛋白 其它 外源性毒物 药物重金属有机溶剂生物毒素缺血性 血容量绝对不足脱水失血体液再分布 血容量相对不足心排血量减少 肾脏局部血流减少 肾小管坏死的病因肾小管坏死的病因肾脏对药物不良反应具有高度易感性l肾血流量丰富，占心输出量的l肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感l肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物组织接触表面积庞大l肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高l肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态不同药物引起的肾脏损害其发病机理不同、临床病理表现也各不相同一、肾前性（功能性）二、肾小管坏死三、急性慢性小管间质性肾炎四、肾小球肾炎 小血管炎急进性肾炎五、溶血性尿毒症六、肾内梗阻七、肾乳头坏死药物引起肾前性氮质血症 .具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、非固醇类消炎药（）.血管紧张素 抑制剂（）发生条件：易发生于肾脏低灌注状态 收缩收缩扩张：扩张：AACEI/ARB环胞素环胞素ANSAIDsPGE 常见引起的药物l 抗菌药l氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）l多肽类（万古、多粘菌素）l头孢类（一代）l磺胺l二性霉素l 解热镇痛药l 造影剂l 化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢l 利尿剂、麻醉药、甘露醇 药物引起急性肾小管损伤机理l直接肾毒素l药物引起严重肌溶解或溶血l高渗性肾病l往往是综合因素近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态21肾活检证实的肾活检证实的 肾活检证实的（例）单中心队列病因：药物引起 抗菌类药物 原子泵抑制剂 自身免疫疾病 感染 常见药物：奥美拉唑（洛赛克）羟 氨苄青霉素 环丙沙星 .：药物相关的预后停药糖皮质激素治疗 完全恢复 下降 未恢复影响预后因素 *是否及时停用致病药物 （）*是否及时起用激素治疗 （）.：药物引起的小血管炎按报告例数多少排序 丙基硫氧嘧啶、利福平 肼苯达嗪 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 别嘌呤醇 希刻劳、美满霉素疟疾引起的阳性.().().().().()药物引起成人血栓性微血管病，入球小动脉血栓 内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板凝集及血小板凝集及消耗消耗抗肿瘤药物（），抗血小板药物其它药物引起肾内梗阻 磺胺类药物 胺基甲基叶酸 阿昔洛韦 溶瘤综合征男性，岁。主诉：发作性心前区疼痛年，血肌酐进行性升高天。现病史 自年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息分钟左右可自行缓解，未予诊治。天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄，前降支起始部狭窄，近端狭窄。术后应用头孢类抗生素预防感染。天前（术后第天）血肌酐从入院前 上升为 。入院查体 ，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。既往史和家族史 高血压余年，最高，未规律治疗。型糖尿病年，血糖控制不佳。吸烟支天，余年。尿检及肾功能情况不详。其父母均患高血压。检查：尿检未见异常，尿比重，尿渗透压。超：双肾大小正常，未见尿路梗阻。术后第三天血肌酐达 ，血钾，碳酸氢根。急性肾损伤，可能性大 代谢性酸中毒 高鉀血症 造影剂肾病 冠心病 型糖尿病,高血压病级，极高危组 危险因素刘玉春 王海燕 中华内科杂志 造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病无的造影剂肾病无的造影剂肾病高渗造影剂高渗造影剂u肾功能正常肾功能正常低渗造影剂低渗造影剂 高渗造影剂高渗造影剂(泛影葡胺泛影葡胺,OsM1940)100ml:119.7元元KI 1995;47:254-261 NEJM 2003;348:491-499u更严重肾功能不全更严重肾功能不全DM等渗造影剂等渗造影剂(威氏派克威氏派克 OsM 290)100ml:627元元 低渗造影剂低渗造影剂造影剂造影剂基本措施基本措施u方式u 静脉 口服u u 盐水 盐水预防预防 （,）;(，)水水化化u剂量与速度剂量与速度（推荐）（推荐）造影前至造影后造影前至造影后u 碱化u生理盐水 生理盐水u (,)u减少氧化自由基，减轻小管损伤u ;预防预防碱碱化化 适用于基础肾功能不全显著者（适用于基础肾功能不全显著者（）预防预防血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过水化水化 血液透析血液透析 水化水化 血液滤过血液滤过早期诊治的重要性 治疗窗的概念n肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病n 引起的：n 如不及早诊断则失去治疗时机 n肾小管坏死引起的：n 至今尚无特效治疗措施，n 早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要有关干预措施的评价终点：出现的比例终点：出现的比例，肾功能（或）受损，肾功能（或）受损可能有益可能有益()（造影剂肾病）（造影剂肾病）可能无益甘露醇可能无益甘露醇可能无效或有害可能无效或有害 袢利尿剂袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、多巴胺、心钠素、终点：死亡率，肾功能恢复终点：死亡率，肾功能恢复 袢利尿剂袢利尿剂*,多巴胺多巴胺,心钠素心钠素,腺苷腺苷 大剂量的大剂量的 小剂量小剂量 生物相容性透析膜生物相容性透析膜 非生物相容性非生物相容性 ，不要指望有效药物治疗不要指望有效药物治疗n院内发生与重危病人抢救有关()n与新诊断、治疗技术有关(移植、造影、介入、抗菌药、肿瘤化疗)n 院内多重感染有关。n这类病情较重、常为多器官衰竭（）、预后较差n院外(社区)发生n 与脱水有关肾前性n 肾后性梗阻n 药物性肾损害n 感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物）有关。有时可呈人群或家庭发病nn与老龄化有关，慢性肾脏病基础如何早期诊断病人？盯住高危人群监测血肌酐血肌酐监测没有得到重视！住院病人（家医院统计）没有血肌酐检测占 （）血肌酐升高病人没有重复检测血肌酐 （）r=0.842,P=0.02n发生在除肾脏内科之外的内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室。特别好发于。n社区发生的 大部分的是可以预防的。早期防治明显改变预后。男性，岁主诉：因“眼睑水肿月，加重天。”于年月日入院。现病史患者月前无明显诱因出现咽部不适，伴有咳嗽、咳痰同时出现双眼睑浮肿，晨轻暮重，尿量减少，约，未注意尿中泡沫情况，患者于当地医院就诊，给予中药口服天，效果不佳，后就诊于泰安市医院，入院后完善相关检查，化验结果示：白蛋白,余结果不详，诊断为“肾病综合征”未行肾穿刺活检术，给予强的松 、保肾、补钙、抗凝等治疗，患者尿蛋白转阴后出院，患者出院后规律服用激素月后停用。后患者定期复查尿蛋白阴性。患者天前无明显诱因再次出现眼睑及双下肢水肿，尿量减少，约为，于当地医院化验示：尿蛋白 潜血，白蛋白，诊断为“肾病综合征”，给予强的松、环孢素,同时给予补钙、保肾、利尿等治疗，患者水肿症状逐渐减轻，周前出现上呼吸道感染，给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗周（具体药物不详），并停用环孢素。现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，纳差，睡眠尚可，大便正常，小时尿量约，体重增加约。既往史：既往体健，对“阿奇霉素”过敏。入院查体，次，次，少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，检查合作。皮肤、黏膜无皮疹，无瘀点，无紫癜。全身无浅表淋巴结肿大。头颅正常，眼睑水肿，巩膜无黄染。扁桃体无肿大 。气管位置居中，甲状腺无肿大 。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺中下叶未闻及呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无局限性隆起，心界无明显扩大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。移动性浊音（），肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断l.肾病综合征l.急性上呼吸道感染辅助检查 降钙素原检测甲功五项():游离三碘甲状腺原氨酸 ，游离甲状腺素 ，促甲状腺素 ，降钙素原 ，尿常规检查加沉渣：粒细胞 ，尿蛋白 ，尿糖 ，尿潜血 ，白细胞 ，红细胞 ，粘液丝 ，鳞状上皮细胞 ，透明管型 ，病理管型 ，():谷草转氨酶 ，谷氨酰转肽酶 ，白蛋白 ，尿素 ，钙 ，尿蛋白定量()尿蛋白定量 继发因素：入院五项、自身抗体、抗。治疗l甲泼尼龙静滴，优甲乐，环孢素 转归：血常规转归：二聚体转归：肾功转归：酶谱讨论l肾病综合征合并甲减？