慢性阻塞性肺疾病剖析.pptx

慢性阻塞性肺疾病剖析慢性阻塞性肺疾病剖析流行病学流行病学q多见于老年人q1973年普查，患病率3.82%q1992年普查，患病率3.2%q50岁以上，患病率15%病因病因q外因q吸烟q职业粉尘和化学物质q空气污染q感染因素q理化因素q气候q过敏因素q内因q呼吸道局部防御及免疫功能减低q植物神经功能失调发病机制发病机制吸烟吸烟感染因素感染因素理化因素理化因素气候气候过敏因素过敏因素机体抵抗力机体抵抗力气道易感性气道易感性慢支、肺气肿、肺心病慢支、肺气肿、肺心病病理病理q早期上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；q晚期粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷。肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。q电镜型细胞肿胀，型细胞增生；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性增生。杯状细胞增多、杯状细胞增多、鳞状上皮化生鳞状上皮化生腺体呈粘液化腺体呈粘液化病理生理病理生理早期早期：大气道功能（：大气道功能（FEV1、MMV、MMFR）多为正常。小气道功能异）多为正常。小气道功能异常。常。晚期晚期：气道阻力：气道阻力，不可逆性气道阻塞。，不可逆性气道阻塞。临床表现临床表现q症状q咳嗽：晨间为主q咳痰白色粘液，浆液泡沫性q喘息或气促q体征q早期无异常体征；q急性发作期可有散在的干、湿罗音；q哮鸣音、肺气肿体征。刺激因素刺激因素气道气道哮喘哮喘慢支慢支小气道病变小气道病变阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿COPD临床分型、分期临床分型、分期q分型q单纯型q喘息型q分期q急性发作期1周q慢性迁延期1月q临床缓解期2月实验室和其他检查实验室和其他检查qX线检查q早期无异常。q晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。呼吸功能检查呼吸功能检查n早期常无异常；n小气道阻塞流速容量曲线；n闭合容积；qFEV1%70；qMMV预计值的80）。实验室和其他检查实验室和其他检查q血液检查q急性期或并发肺部感染时，WBC、N喘息型EOS;q缓解期多无变化。q痰液检查q涂片或培养肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。qN，杯状细胞，喘息型EOS。诊断标准诊断标准q根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。q如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。鉴别诊断鉴别诊断q支气管哮喘q嗜酸粒细胞性支气管炎q支气管扩张q肺结核q肺癌q矽肺及其他尘肺治疗治疗q急性发作期治疗q控制感染q祛痰、镇咳q解痉、平喘q气雾疗法 q缓解期治疗q戒烟，避免有害气体吸入q加强功能锻炼q避免诱发因素q预防感冒预后、预防预后、预防q预后q无并发症，预后良好q迁延不愈，反复发作COPD（阻塞性肺气肿、肺心病）。q预防q戒烟q避免受凉，预防感冒q避免刺激因素慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD定定 义义nCOPDCOPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病n 其特征是其特征是持续存在的气流受限持续存在的气流受限n气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有害颗气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的有关粒或气体所致慢性炎症反应的有关n急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度度概概 念念n需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 0.7 FEV1/FVC 0.7 即明确存在气流受限，可诊即明确存在气流受限，可诊断断COPDCOPDn与慢支、肺气肿密切相关与慢支、肺气肿密切相关 慢性支气管炎慢性支气管炎:支气管的慢性非特异性炎症支气管的慢性非特异性炎症 肺气肿肺气肿:肺部终末细支气管远端气腔肺部终末细支气管远端气腔 出现异常持久扩张并伴有出现异常持久扩张并伴有 肺泡壁和细支气管的破坏肺泡壁和细支气管的破坏n一些已知病因如肺囊性纤维化、一些已知病因如肺囊性纤维化、泛细、闭塞性细支气管炎等不属泛细、闭塞性细支气管炎等不属 于于COPDCOPDCOPD的流行病学资料的流行病学资料n n全球范围全球范围全球范围全球范围 4-10%4-10%1 1n n亚太地区亚太地区亚太地区亚太地区 6.3%6.3%2 2n n中国（中国（中国（中国（4040岁及以上人群）岁及以上人群）岁及以上人群）岁及以上人群）8.2%8.2%3 3 中国约有中国约有4300万万 COPD患者患者1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-16921.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press 3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press病因和发病机制病因和发病机制n吸烟吸烟:慢性支气管炎的患病率高慢性支气管炎的患病率高2 28 8倍倍n职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质n空气污染空气污染:二氧化硫、二氧化氮、氯气二氧化硫、二氧化氮、氯气n感染感染n蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡n炎症机制炎症机制 慢性炎症，中性粒细胞、巨噬细慢性炎症，中性粒细胞、巨噬细 胞、胞、T T淋巴细胞参与淋巴细胞参与炎炎 症症 持持续气流受限气流受限小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降病病 理理 改改 变变病病 理理 改改 变变病理生理改变病理生理改变粘液分泌过多粘液分泌过多粘液分泌过多粘液分泌过多粘液的粘稠度增加粘液的粘稠度增加粘液的粘稠度增加粘液的粘稠度增加粘液纤毛运输减少粘液纤毛运输减少粘液纤毛运输减少粘液纤毛运输减少粘膜受损粘膜受损粘膜受损粘膜受损 粘液纤毛粘液纤毛粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍全身炎症全身炎症全身炎症全身炎症营养状况差营养状况差营养状况差营养状况差BMIBMI降低降低降低降低骨骼肌损害骨骼肌损害骨骼肌损害骨骼肌损害 无力无力无力无力+萎缩萎缩萎缩萎缩对其它器官的损害对其它器官的损害对其它器官的损害对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松如：心血管疾病，骨质疏松如：心血管疾病，骨质疏松如：心血管疾病，骨质疏松全身全身效应效应平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能张力升高胆碱能张力升高胆碱能张力升高胆碱能张力升高支气管高反应性支气管高反应性支气管高反应性支气管高反应性弹性回缩丧失弹性回缩丧失弹性回缩丧失弹性回缩丧失气流气流受限受限病病 理理 生生 理理n早期小气道功能异常：闭合容积早期小气道功能异常：闭合容积、动态肺顺应性动态肺顺应性n进展后大气道功能异常：最大通气量进展后大气道功能异常：最大通气量 FEVFEV1 1、残气量残气量n通气血流比例失调：换气功能障碍通气血流比例失调：换气功能障碍n缺氧、二氧化碳潴留：呼吸功能衰竭缺氧、二氧化碳潴留：呼吸功能衰竭 临临 床床 表表 现现n症状症状1 1、慢性咳嗽、慢性咳嗽2 2、咳痰：白色粘痰或浆液性泡沫性痰、咳痰：白色粘痰或浆液性泡沫性痰 偶带血丝偶带血丝3 3、气短或呼吸困难：标志性症状、气短或呼吸困难：标志性症状4 4、喘息和胸闷、喘息和胸闷5 5、其它：体重下降，食欲减退、其它：体重下降，食欲减退临临 床床 表表 现现n体征体征1 1、视诊：桶状胸、呼吸浅慢、缩唇呼吸、视诊：桶状胸、呼吸浅慢、缩唇呼吸2 2、触诊：触觉语颤减弱、触诊：触觉语颤减弱3 3、叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下、叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下 界和肝浊音界下降界和肝浊音界下降4 4、听诊：呼吸音减弱、呼气延长、可闻、听诊：呼吸音减弱、呼气延长、可闻 及干性和湿性罗音及干性和湿性罗音实验室及特殊检查实验室及特殊检查n肺功能检查1、FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%是评价气流受限的一项敏感指标是评价气流受限的一项敏感指标 吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%及及FEVFEV1 180%80%预计值者预计值者,确定为不可逆性气流受限确定为不可逆性气流受限2 2、肺总量（、肺总量（TLCTLC）、功能残气量（、功能残气量（FRCFRC）残气量（残气量（RVRV）、肺活量（、肺活量（VCVC）RV/TLCRV/TLC3 3、一氧化碳弥散量（、一氧化碳弥散量（DLcoDLco）实验室及特殊检查实验室及特殊检查n胸部胸部 X X线及肺线及肺CTCT检查检查：早期可无变：早期可无变 化，以后可出现肺纹理增粗紊乱及化，以后可出现肺纹理增粗紊乱及 肺气肿改变肺气肿改变n血气检查：血气检查：O2、CO2n其他：其他：合并感染时白细胞合并感染时白细胞、痰培养、痰培养 有病原菌有病原菌COPD的诊断的诊断症状症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危暴露于危险因子因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定诊诊 断断n吸烟等高危因素史、临床症状、体征及吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查综合分析确定肺功能检查综合分析确定n持续的气流受限是诊断的必备条件（即持续的气流受限是诊断的必备条件（即吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%）n无咳嗽、咳痰症状，肺功能检查即无咳嗽、咳痰症状，肺功能检查即FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%而而FEVFEV1 180%80%预计值，预计值，在在排除其他疾病后亦可确诊排除其他疾病后亦可确诊COPDCOPD的综合评估的综合评估1.1.症状评估：症状评估：CATCAT问卷问卷 呼吸困难指数评分（呼吸困难指数评分（mMRCmMRC）2.2.肺功能严重度分级：肺功能严重度分级：GOLDGOLD分级分级3.3.风险评估：风险评估：最近一年急性加重最近一年急性加重 2 2次次 或或FEV1FEV180%80%n GOLD2-GOLD2-中度中度 FEV1FEV1占预计值占预计值80%80%50%50%n GOLD3-GOLD3-重度重度 FEV1FEV1占预计值占预计值50%50%30%30%n GOLD4-GOLD4-极重度极重度 FEV1FEV1占预计值占预计值30%30%n 呼吸衰竭可由多种疾病引起呼吸衰竭可由多种疾病引起,因此在极重度的肺功能因此在极重度的肺功能分级分级GOLD4GOLD4n 未将呼吸衰竭作为参考标准之一未将呼吸衰竭作为参考标准之一nGOLD分期（分期（Stage）废除：）废除：n 单纯基于单纯基于FEV1进行进行COPD分期缺乏循证医学证据分期缺乏循证医学证据风险评估风险评估n急性加重病史急性加重病史 上一年急性加重上一年急性加重1 1次：低风险次：低风险 上一年急性加重上一年急性加重2 2次：高风险次：高风险n肺功能肺功能 GOLD 1GOLD 1、2 2级：低风险级：低风险 GOLD 3GOLD 3、4 4级：高风险级：高风险COPDCOPD合并症评估合并症评估COPDCOPD常与其他疾病（合并症）共存常与其他疾病（合并症）共存心血管疾病、骨质疏松、抑郁、骨骼肌功能障碍、代心血管疾病、骨质疏松、抑郁、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、肺癌谢综合征、肺癌 n合并症对预后有明显的影响合并症对预后有明显的影响n可发生于轻、中、重度气流受限患者中可发生于轻、中、重度气流受限患者中n分别对死亡率和住院率有独立的影响分别对死亡率和住院率有独立的影响n筛查如有无合并症应给予合适的治疗筛查如有无合并症应给予合适的治疗 2011GOLD COPD 2011GOLD COPD联合评估方法联合评估方法分级分级特征特征肺功能分肺功能分级级每年急性每年急性加重次数加重次数CATA低风险，症状少低风险，症状少GOLD 1-2110B低风险，症状多低风险，症状多GOLD 1-2110C高风险，症状少高风险，症状少GOLD 3-42+10D高风险，症状多高风险，症状多GOLD 3-42+10鉴别诊断鉴别诊断n哮喘：哮喘：气流受限为可逆性即气流受限为可逆性即 支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性n其它引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病：其它引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病：如如 支气管扩张、肺结核、肺癌支气管扩张、肺结核、肺癌n其它引起劳力性气促的疾病：其它引起劳力性气促的疾病：如如 冠心病、高心病、心脏瓣膜病冠心病、高心病、心脏瓣膜病n其它原因所致的呼吸气腔扩大：其它原因所致的呼吸气腔扩大：老年性肺气肿、代偿性肺气肿老年性肺气肿、代偿性肺气肿 并并 发发 症症n慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：常在急性加重时发生常在急性加重时发生n自发性气胸自发性气胸n慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 治治 疗疗n稳定期治疗：支气管舒张剂，祛痰药，稳定期治疗：支气管舒张剂，祛痰药，长期家庭氧疗长期家庭氧疗n急性加重期治疗急性加重期治疗 1 1、确定加重期的病因及病情严重程度、确定加重期的病因及病情严重程度 2 2、应用支气管舒张剂、应用支气管舒张剂 3 3、低流量吸氧、低流量吸氧 4 4、抗生素、抗生素 5 5、糖皮质激素、糖皮质激素 6 6、祛痰剂、祛痰剂支气管扩张剂包括三大类支气管扩张剂包括三大类n2-2-激动剂：短效激动剂：短效2-2-激动剂和短效抗胆碱能激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，在急性加重时为优先选择的支药物联合吸入，在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂气管扩张剂n抗胆碱能：异丙托溴铵、噻托溴铵抗胆碱能：异丙托溴铵、噻托溴铵n茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见者，副作用较常见COPD COPD 药物治疗药物治疗首选首选（First Choice)SAMA必要必要时或或 SABA 必要必要时.mMRC 0-1CAT 10 GOLD 4 mMRC 2+CAT 10+GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA 或或 LABAICS/LABA或或 LAMAICS/LABA或或 LAMAABCD2次次或或以以上上1次次0次次每年急性加重次数每年急性加重次数常期家庭氧疗指征常期家庭氧疗指征nPaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 280%80%，有或没有，有或没有高碳酸血症高碳酸血症nPaOPaO2 2555560mmHg60mmHg或或SaOSaO2 289%89%，并有肺，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿、红细胞增动脉高压、心力衰竭水肿、红细胞增多多n目的目的PaOPaO2 2 60mmHg SaO60mmHg SaO2 290%90%思考题n1、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的定义。n2、COPD的诊断标准。n3、支气管舒张剂有哪几类？n4、COPD家庭氧疗的指征。n5、患者，男，60岁，幼时有反复咳喘病史5年，成年后未再发作。此次因“反复咳嗽、咳痰、憋喘20年，加重10天”入院。查体：T37.2，P100次/分，R23次/分，BP116/58mmHg咽部轻充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，双下肺可及少量湿罗音。该患者的诊断可能是什么？下一步处理？谢谢！