糖尿病性视网膜病变的诊断和治疗.ppt

糖尿病性视网膜病变的诊断和治疗前言糖尿病发病率在逐渐增加呈年轻化的趋势成为糖尿病人致盲的首要因素。因此早期诊断，早期积极治疗，已成为因此早期诊断，早期积极治疗，已成为DRDR病人保存和病人保存和恢复视功能的唯一手段，它对提高与保持病人的生活质恢复视功能的唯一手段，它对提高与保持病人的生活质量有十分重要的意义量有十分重要的意义。DRDR一般一般根据根据19851985年第三届全国眼科学术会议通过并推荐年第三届全国眼科学术会议通过并推荐使用的分期法使用的分期法分为背景期分为背景期(单纯型单纯型)和增殖期和增殖期(增殖型增殖型)。每型又分为。每型又分为3 3期，可期，可 通过眼底检查、荧光眼底血管造影、视网膜图检查等进行诊断通过眼底检查、荧光眼底血管造影、视网膜图检查等进行诊断 和分期。出现出血和微血管瘤为和分期。出现出血和微血管瘤为I I期，此外又出现黄色硬性渗期，此外又出现黄色硬性渗 出者为出者为期，出现灰白色棉絮斑者为期，出现灰白色棉絮斑者为期。以上期。以上3 3期属于单纯期属于单纯 型。一旦出现新生血管即为型。一旦出现新生血管即为期，如有纤维组织增殖为期，如有纤维组织增殖为V V期，发期，发 生牵拉性视网膜脱离为生牵拉性视网膜脱离为期，此期，此3 3期属于增殖型。其中期属于增殖型。其中I I、期期 相当于国际的非增殖性糖尿病视网膜病变，相当于国际的非增殖性糖尿病视网膜病变，、期相当于增期相当于增 殖前期视网膜病变，殖前期视网膜病变，V V、期相当于增殖性视网膜病变。期相当于增殖性视网膜病变。激光治疗近年激光技术发展迅速，目前，眼底激光激光治疗近年激光技术发展迅速，目前，眼底激光 光凝已成为治疗单纯性光凝已成为治疗单纯性DRDR和预防新生血管最主要的治疗方和预防新生血管最主要的治疗方 法法118118。激光治疗可分为弥散性光凝和局限性光凝。弥散性光凝。激光治疗可分为弥散性光凝和局限性光凝。弥散性光凝 根据光凝斑分布密度和范围不同，又分为全视网膜光凝、次全根据光凝斑分布密度和范围不同，又分为全视网膜光凝、次全 视网膜光凝视网膜光凝(主要指周边部或赤道部范围内环形光凝，广大后主要指周边部或赤道部范围内环形光凝，广大后 极部不光凝极部不光凝)和超全视网膜光凝和超全视网膜光凝(指后极部乳头上下缘和鼻侧指后极部乳头上下缘和鼻侧 缘及黄斑区颞侧均光凝，仅剩下颞上下血管弓缘及黄斑区颞侧均光凝，仅剩下颞上下血管弓3 mm3 mm一一6 6咖直咖直 径的黄斑部不光凝径的黄斑部不光凝)玻璃体切割术的具体适应证有：不易吸收的玻璃体积血；合并牵拉性视网膜脱离和(或)视网膜裂孔；视盘或周围视网膜牵拉；黄斑牵引；浓密黄斑前出血；进行性纤维血管增生；临床明显而持久的黄斑水肿或脂质渗出。作用机制刚主要是作用机制刚主要是 通过破坏一部分外层耗氧高的光感受器细胞和视网膜色素上通过破坏一部分外层耗氧高的光感受器细胞和视网膜色素上 皮细胞而减少视网膜的耗氧和新炼代谢，并通过增加脉络膜对皮细胞而减少视网膜的耗氧和新炼代谢，并通过增加脉络膜对 内层视网膜的供氧，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的内层视网膜的供氧，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的 分泌，改善视网膜的缺血缺氧状态，抑制视网膜新生血管的形分泌，改善视网膜的缺血缺氧状态，抑制视网膜新生血管的形 成，促进视网膜新生血管的消退。增生前期成，促进视网膜新生血管的消退。增生前期DRDR分为急性型和分为急性型和 慢性型，对于急性型。可做黄斑以外病灶光凝；慢性型，可做血慢性型，对于急性型。可做黄斑以外病灶光凝；慢性型，可做血 管闭塞区光凝。此期若不及时治疗，一年左右可发展为管闭塞区光凝。此期若不及时治疗，一年左右可发展为PDRPDR。进。进 入增殖期视网膜病变的患者，应及时进行光凝治疗。一般来入增殖期视网膜病变的患者，应及时进行光凝治疗。一般来 说阎，说阎，I I、期患者不需要做全视网膜光凝治疗，严重的期患者不需要做全视网膜光凝治疗，严重的、期患者为全视网膜光凝治疗的最佳选择，期患者为全视网膜光凝治疗的最佳选择，V V、期光凝并发症期光凝并发症 重且效果很差，不宜做常规的激光光凝，可以考虑实施玻璃体重且效果很差，不宜做常规的激光光凝，可以考虑实施玻璃体 切割联合眼内激光光凝。早期实施玻璃体切割，切割联合眼内激光光凝。早期实施玻璃体切割，2 2年后年后2525的的 患者维持较好视力，而延期手术效果较差例。患者维持较好视力，而延期手术效果较差例。对于对于3 3期患者或眼底荧光血管造影显示有小片的无灌注期患者或眼底荧光血管造影显示有小片的无灌注 区形成时，可以采用局部的光凝。适用于封闭位于视网膜表面区形成时，可以采用局部的光凝。适用于封闭位于视网膜表面 小而扁平的新生血管、渗漏的微动脉瘤，以减少渗出。小而扁平的新生血管、渗漏的微动脉瘤，以减少渗出。PDRPDR若若 FFAFFA见广泛血管闭塞及新生血管荧光素渗漏，可做全视网膜光见广泛血管闭塞及新生血管荧光素渗漏，可做全视网膜光 凝凝(pare6nd ph(tocoaglllation(pare6nd ph(tocoaglllation，PRP)PRP)，若合并黄斑水肿，应先做黄，若合并黄斑水肿，应先做黄 斑局部或格栅光凝，再做斑局部或格栅光凝，再做PRPPRP，或同时做黄斑局部光凝和，或同时做黄斑局部光凝和 PRPPRP，以减少黄斑水肿。最近研究表明圜，全视网膜光凝后，能使，以减少黄斑水肿。最近研究表明圜，全视网膜光凝后，能使 视网膜毛细血管基底膜上视网膜毛细血管基底膜上LAMINLAMIN蛋白浓度水平降低，促进毛蛋白浓度水平降低，促进毛 细血管内皮细胞的分裂，改善视网膜内屏障的功能。细血管内皮细胞的分裂，改善视网膜内屏障的功能。DRDR术后应术后应 用中药可以有效促进视网膜水肿、出血、渗出的吸收，减少术后用中药可以有效促进视网膜水肿、出血、渗出的吸收，减少术后 并发症的出现，提高视力；同时，对健康的视网膜也有良好的营并发症的出现，提高视力；同时，对健康的视网膜也有良好的营 养保护作用，预防诸多并发症的发生养保护作用，预防诸多并发症的发生不适宜用激光凝固治疗的增殖期视网膜病变可接受屈光间质浑浊冷凝治疗，有望使43患者视力改善，术后约有半数视力稳定，但冷凝可使纤维增生更为迅速，故视网膜与玻璃体之间有纤维增生者禁忌冷凝治疗DR的危险因素 1.1 1.1 病程流行病学研究表明，病程流行病学研究表明，DRDR的发生、发展及严重程度与病程直接相关，病程越长，患病率越高，病情越重。的发生、发展及严重程度与病程直接相关，病程越长，患病率越高，病情越重。1.2 1.2 血搪研究表明，血搪研究表明，DMDM患者随着糖化血红蛋白患者随着糖化血红蛋白(HbA,)(HbA,)升高，升高，DRDR发生率升高。据英国糖尿病前瞻性研究发生率升高。据英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)(UKPDS)对对2 2型糖尿病型糖尿病(72DM)(72DM)患者观察患者观察12a12a以上结果显示，严格血糖控制可使以上结果显示，严格血糖控制可使HbA,HbA,。平均下降。平均下降。.996.996，视网膜病变进展的危险，视网膜病变进展的危险 性减少性减少21.0%21.0%。1.3 1.3 血压高血压可致动脉血管内皮增生、硬化、管腔狭窄甚至闭塞，引起视网膜缺血、缺氧、血管瘤形成，新生血血压高血压可致动脉血管内皮增生、硬化、管腔狭窄甚至闭塞，引起视网膜缺血、缺氧、血管瘤形成，新生血管增管增 生，最终导致生，最终导致DRDR。严格控制血压能有效降低。严格控制血压能有效降低DRDR患者视力丧失的风险。患者视力丧失的风险。UKPDSUKPDS将将1 0481 048例例DRDR患者随机分为严格控患者随机分为严格控 制血压组制血压组(目标血压目标血压150/85 mmHg)150/85 mmHg)和常规治疗组和常规治疗组(目标血压目标血压180/105 mmHg)180/105 mmHg)，经过，经过9 9。随访，严格控制组的。随访，严格控制组的DRDR进进 展、视力恶化和需激光治疗者分别比常规治疗组下降展、视力恶化和需激光治疗者分别比常规治疗组下降34.09634.096刀刀.0%.0%和和35.0%35.0%。1.4 1.4 血脂研究表明，血脂研究表明，DRDR患者胆固醇及低密度脂蛋白显著高于无患者胆固醇及低密度脂蛋白显著高于无DRDR者，其与者，其与DRDR硬性渗出有直接关系。报道显示，采硬性渗出有直接关系。报道显示，采 用非诺贝特治疗的用非诺贝特治疗的DRDR患者需接受激光治疗的几率减少。患者需接受激光治疗的几率减少。1.5 1.5 妊娠妊娠可加重视网膜病变，且可能伴发高血压。故对妊娠期妊娠妊娠可加重视网膜病变，且可能伴发高血压。故对妊娠期DRDR患者行严格的眼科检查和随访非常重要。患者行严格的眼科检查和随访非常重要。1.6 1.6 肾病肾病DRDR与糖尿病肾病与糖尿病肾病(DN)(DN)均为均为DMDM微血管并发症，其发病机制有许多相似之处。研究表明，微量白蛋白尿微血管并发症，其发病机制有许多相似之处。研究表明，微量白蛋白尿 与与12DM12DM早期早期DRDR相关，相关，DNDN常伴发和加重常伴发和加重DR,DR,1.7 1.7 遗传因素据报道，有视网膜病变的遗传因素据报道，有视网膜病变的DMDM先证者家属发生先证者家属发生DRDR的危险性明显升高。的危险性明显升高。DRDR在孪生子中一致率高，视在孪生子中一致率高，视 网膜病变程度在家系内呈一致倾向，均提示遗传因素参与网膜病变程度在家系内呈一致倾向，均提示遗传因素参与DRDR发病。发病。糖尿病性视网膜病变的发病机理眼底变化是眼底变化是DRDR血管病变的结果血管病变的结果，即：，即：DRDR患者代谢异常，使患者代谢异常，使R R血管内皮细胞受损，造成循血管内皮细胞受损，造成循环障碍，管壁血管渗透性改变环障碍，管壁血管渗透性改变氧化应激诱导周细胞凋亡氧化应激诱导周细胞凋亡血小板聚集功能增强，血液粘稠度增高，微血栓血小板聚集功能增强，血液粘稠度增高，微血栓形成形成 造成视网膜缺血、缺氧、毛细血管收缩丧失、渗透性增加，造成视网膜缺血、缺氧、毛细血管收缩丧失、渗透性增加，使视网膜发生渗出，进一步造成毛细血管闭塞，形成视网膜使视网膜发生渗出，进一步造成毛细血管闭塞，形成视网膜无灌注区，新生血管形成，视网膜玻璃体出血、机化，最终无灌注区，新生血管形成，视网膜玻璃体出血、机化，最终形成增殖性糖尿病视网膜病变形成增殖性糖尿病视网膜病变影响因素 年龄年龄 家族史家族史 血压血压 妊娠妊娠 血脂血脂 吸烟吸烟其它其它糖尿病人早期的功能评价 视力（视力（VAVA）视力表）视力表 色觉（色觉（CVCV）DR DR 病人大多数发生特殊的兰病人大多数发生特殊的兰黄色觉黄色觉 改变，提改变，提示示DRDR病人早期已对长波敏感的椎细胞受伤害，并伴黄斑水肿加剧病人早期已对长波敏感的椎细胞受伤害，并伴黄斑水肿加剧而加重。而加重。视野（视野（VFVF）RDRD早期改变可能与微血管的亚临床病变有关，毛细血早期改变可能与微血管的亚临床病变有关，毛细血管的闭塞是管的闭塞是RSRS发生的早期事件，也是视野缺损的病理基础，下降发生的早期事件，也是视野缺损的病理基础，下降程度与眼底病变的严重程度密切相关。程度与眼底病变的严重程度密切相关。对比敏感度（对比敏感度（CSCS）对比敏感度是形觉功能的重要标志之一，用条）对比敏感度是形觉功能的重要标志之一，用条栅视力表，栅视力表，CSCS异常可揭示与糖尿病相关的中心凹及旁中心凹区域异常可揭示与糖尿病相关的中心凹及旁中心凹区域结构早期的异常改变结构早期的异常改变 DR的早期诊断电生理检查 视网膜电图（ERG）在DR早期，FERG OPS的选择性减小或消失VEP的异常可以与视力水平存在分离情况 早期积极开展早期积极开展DRDR患者相关的视功能指标的检查，可患者相关的视功能指标的检查，可以及时捕捉病变过程的早期迹象，客观评价视功能以及时捕捉病变过程的早期迹象，客观评价视功能状态及病变进展，了解眼的视功能受糖尿病影响的状态及病变进展，了解眼的视功能受糖尿病影响的程度，提供及时的保护治疗机会程度，提供及时的保护治疗机会视网膜电图（ERG)震荡电位Ops 是叠加在暗室是叠加在暗室ERG-bERG-b波上升相的连续波上升相的连续3-53-5个有节律的子个有节律的子波，主要反映视网膜血液循环状况。为标准闪光强度，波，主要反映视网膜血液循环状况。为标准闪光强度，闪光间隔至少闪光间隔至少1515秒，通频带为低端秒，通频带为低端75-100hz,75-100hz,高端为高端为300hz300hz应用FFA早期诊断DR早期诊断非增殖性早期诊断非增殖性DRDR（PDRPDR）微血管瘤：早期多出现在黄斑颞侧，颞上下微血管瘤：早期多出现在黄斑颞侧，颞上下 血管血管 弓附近及视盘鼻侧。弓附近及视盘鼻侧。荧光渗漏：血荧光渗漏：血视网膜屏障受损。视网膜屏障受损。毛细血管扩张毛细血管扩张 毛细血管充盈缺损毛细血管充盈缺损 微动脉瘤样扩张和微动脉瘤微动脉瘤样扩张和微动脉瘤 DR早期(非增殖期)DR早期(非增殖期)DR早期(非增殖期)DR早期(非增殖期)DR早期(非增殖期)应用FFA早期诊断增殖前期DR（PPDR）毛细血管无灌注区 表示DR活动进行进 入增殖前期 视网膜新生血管形成：当大片的毛细血管无灌注区达到8.0DD时，要警惕新生血管的产生，尽快全视网膜光凝增殖前期DR（PPDR）增殖前期DR（PPDR）增殖前期DR（PPDR）增殖前期DR（PPDR增殖前期DR（PPDR）增殖前期-增殖期应用FFA早期诊断增殖期DR（PDR）FFA能够更早诊断出PDR视盘新生血管（NVD）或视网膜新生血管NVE时，DR即进入增殖期早期视网膜新生血管不易在检眼镜发现，FFA可以早期诊断。NVD或距视盘一个PD内发生的中、重度新生血管及轻度新生血管合并玻璃体或视网膜前出血归为增殖期高危症增殖期DR（PDR）增殖期DR（PDR）增殖期DR（PDR）增殖高危期(伴玻璃体积血)增殖高危期视网膜光凝治疗早期增殖前期DR减少新生血管因子的产生减少氧耗使得来自脉络膜的氧易于向视网膜内层游动，结果使视网膜血液循环得以改善光凝后视网膜中周部缺血缺氧区减少，使黄斑血供相对增加，有利于保持中心视力增殖前期DR,激光治疗前增殖前期DR,激光治疗后增殖 激光后激光治疗前后对照激光治疗前后对照治疗前治疗后治疗前治疗后视网膜光凝治疗视网膜的有效性和安全性的讨论在视网膜功能严重损伤后被动进行治疗，不如早期放弃部分功能相对不很重要的视网膜区域换取较好的最终视功能，以最小程度损伤部分视网膜功能情况下获得最大的治疗效果，需强调的是，激光一定要达级光斑标准，因级光斑作用在视网膜内核层，是DR最早出现的部位增殖性DR的玻切手术治疗医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱