临床CPC病例讨论泌尿外科肾癌病例.ppt
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1、临床CPC病例讨论泌尿外科肾癌病例一、病史汇报一、病史汇报张海梁张海梁泌尿外科泌尿外科流行病学资料n患者男性,42岁n住院号:221997n门诊号:0588175n籍贯:江苏泰兴n职业:银行职员n家族史:否认家族中类似疾病患者及其他肿瘤患者n否认有毒有害物质长期接触及烟酒嗜好病史概述n主诉主诉:“突发左腰腹痛,CT检查发现左肾占位1周”。n患者1周前无明显诱因下突发左腰腹持续性钝痛,与进食无关联。经补液抗炎治疗后疼痛稍好转。急诊上腹部CT检查发现左肾占位,为进一步手术治疗入院。n发病来无明显发热、盗汗、血尿等症状。n饮食、睡眠、大小便正常,体重无明显减轻。n既往史既往史:否认传染病史,否认药物
2、过敏史,否认高血压病、糖尿病、冠心病及其他内科疾病史,既往无外伤或手术史。本科检查n一般情况良好,全身浅表淋巴结未触及肿大。n腹平,肝脾肋下未触及肿大,腹部未触及包块。左上腹轻度肌紧张和深压痛,反跳痛(-)。n左肾区叩痛(+),右肾区无明显叩痛。n外阴无异常,双侧睾丸附睾未触及占位,精索静脉无明显曲张。n肛指前列腺无明显增大,质地中等,中央沟稍浅。实验室检查和辅助检查n血、尿、粪常规未见明显异常n肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能正常n心电图、肺功能未见异常n2005.02.23 腹部CT:左肾中上极占位,7570mm,肾周渗出性改变n2005.02.23 胸部X线:未见明显异常请放射诊断科丁建
3、辉教授介绍肾细胞癌影像诊断二、肾细胞癌的影像诊断二、肾细胞癌的影像诊断丁建辉丁建辉放射诊断科放射诊断科 手术前腹部CT:左肾占位;肺部X线无明显异常肾细胞癌CT、MRI表现n主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌n主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异,以及肿瘤内以及肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化有无出血、坏死、囊变、钙化nCTCT平扫:平扫:与相邻肾实质相差不大,肿瘤内坏死囊变可与相邻肾实质相差不大,肿瘤内坏死囊变可呈低密度,急性出血和钙化则呈高密度呈低密度,急性出血和钙化则呈高密度增强扫描n大部分为富血供肿瘤,强
4、化明显,但强化的峰值时间大部分为富血供肿瘤,强化明显,但强化的峰值时间不同,可不同,可1515秒秒-90-90秒不等。秒不等。n少部分为中等或少血供肿瘤。少部分为中等或少血供肿瘤。n通常动脉期呈不均匀强化,实质期趋均匀。通常动脉期呈不均匀强化,实质期趋均匀。n少数始终呈均匀强化。少数始终呈均匀强化。MR表现nT2WIT2WI呈高信号,呈高信号,T1WIT1WI呈低信号,增强后透明细胞癌,呈低信号,增强后透明细胞癌,大部分病灶为富血供,皮质期明显强化,实质期呈大部分病灶为富血供,皮质期明显强化,实质期呈低信号低信号n嫌色细胞癌、乳头状细胞癌,嫌色细胞癌、乳头状细胞癌,T2WIT2WI呈低信号,血
5、供呈低信号,血供较透明细胞癌少,前后不明显。较透明细胞癌少,前后不明显。主要鉴别诊断nAML AML:准确显示脂肪成分是诊断准确显示脂肪成分是诊断AMLAML的关键。的关键。对于多脂对于多脂肪肪AMLAML,诊断相对容易,脂肪密度常为诊断相对容易,脂肪密度常为-40-40-120Hu-120Hu,这这类病灶平扫就能诊断,增强后病灶内软组织成分增强,类病灶平扫就能诊断,增强后病灶内软组织成分增强,而脂肪成分不增强而脂肪成分不增强含脂肪成分含脂肪成分脂肪成分脂肪成分较少较少三、肾细胞癌的规范化治疗三、肾细胞癌的规范化治疗国内外发病情况n肾癌约占成人所有恶性肿瘤的23;n2001年全世界因肾癌死亡的
6、病例估计超过100000例;n发病率正以每年约3%的速度增长;n2005年上海男性肾癌标化发病率为6.21/10万,居男性恶性肿瘤第10位;n女性肾癌标化发病率为3.40/10万,居女性恶性肿瘤第14位;n男女比例约为1.61.8:1;n城市地区高于农村地区;n高发年龄为5070岁。与发病相关的危险因素n外因(环境因素):外因(环境因素):吸烟(增加2倍危险,2a类证据)肥胖(增加1.42倍危险,2a类证据)抗高血压药物应用(2a类证据)其他:工业和生活致癌物质(煤焦油、镉、黄曲霉素、放射线、等)n内因(基因改变):内因(基因改变):VHL(Von Hippel-Lindau)病遗传性乳头状肾
7、细胞癌综合征BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征 结节性硬化症等临床症状和体征n60%为偶发性肾癌偶发性肾癌:没有任何症状,体检或因其他疾病行影像学检查偶然发现;n10%出现“肾癌三联症肾癌三联症”:血尿、疼痛和腹部包块n出现以上症状大多提示肾癌晚期晚期;n肾外表现(副癌综合征副癌综合征):高钙血症、红细胞增多症、高血压、糖尿病、肝功能损害等;n25%30%出现肿瘤转移、压迫或消耗症状:不明原因的发热、乏力、体重减轻、食欲不振、骨痛、贫血、咳嗽、咳血、精索静脉曲张等。术前检查与评估nB超(筛查手段);n腹部增强CT:必做,明确临床诊断和临床分期,准确性91%;n至少胸部X线:排除肺转移
8、,评价心肺情况;最好胸部CT;nKUB+IVP:评价双肾功能和尿路整体情况;n腹部MRI:可选,评价肾静脉、下腔静脉有癌栓,或无法增强CT的患者建议;准确性92%;nECT骨扫描:可选,有骨痛症状、碱性磷酸酶升高时建议;n同位素肾图检查:可选,术前已有肾功能损害者建议;n其他:肺功能,心电图,血生化和常规,PET-CT(可选)。临床分期肾细肾细胞癌的胞癌的TNM分期系分期系统统。(。(2002年年AJCC第第6版)版)分期定义(所有的大小都测量最大直径)T原发肿瘤TX原发肿瘤无法进行评估。T0原发肿瘤未找到或没有原发肿瘤的证据。T1T1a肿瘤长径4cm,局限在肾脏内。T1b肿瘤长径4cm但7c
9、m,局限在肾脏内。T2肿瘤长径7cm,局限在肾脏内。T3T3a肿瘤直接侵犯同侧的肾上腺或肾周和/或肾窦脂肪但未超出肾周筋膜。T3b肿瘤大体延伸至肾静脉或横膈以下的下腔静脉。T3c肿瘤大体延伸至横膈以上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁。T4肿瘤侵犯超过肾周筋膜,即侵犯到肾周筋膜外,往往侵犯到临近器官。N区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估。N0没有区域淋巴结转移。N1单个区域淋巴结转移。N2多个区域淋巴结转移。M远处转移MX远处转移无法评估。M0没有远处转移。M1有远处转移(肺、骨、肝、脑、皮肤等)。局限性肾癌的治疗手术治疗n肾癌根治术肾癌根治术规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜(Gerota筋膜)外切除包括
10、全部肾脏、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段输尿管在内的所有组织,可以包括或不包括淋巴结清扫。n肾部分切除术肾部分切除术保留肾单位的手术适应症:孤立肾的肾癌,一侧肾肿瘤另一侧肾功能不全,双侧同时发生肿瘤。肿瘤小于4cm可能更适合进,但并没有严格限制。局限性肾癌的治疗手术治疗n腹腔镜手术腹腔镜手术对于早期肾癌(T1/2 N0 M0),腹腔镜手术已经成为标准治疗,切除的范围与开放性手术完全相同;疗效:无瘤生存与开放性肾癌根治术相比有相同;优势:创伤更小,恢复快,住院时间短。n机器人手术机器人手术腹腔镜手术基础上的进一步改进,未来外科的发展方向。除了腹腔镜手术的优点外,操作更灵活。局限性肾癌的治疗消融术n
11、射频消融(radiofrequency ablation)、冷冻消融(cryoablation)、微波消融(microwave ablation)、激光消融(laser ablation)和高能聚焦超声消融(high-intensity focused ultrasound ablation);n不适合外科手术的患者:一般情况差,有严重伴随疾病;n早期肾癌,肿瘤大小不超过5cm,未侵犯肾脏集合系统。此患者的临床分期?ncT3a N0 M0此患者首选的治疗方法?A,开放性左肾癌根治术B,开放性左肾部分切除术C,腹腔镜手术D,消融术E,介入治疗四、肾细胞癌的病理诊断四、肾细胞癌的病理诊断王朝夫教授
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