抗炎保肝药在肝病临床中的应用.ppt

抗炎保肝抗炎保肝药在肝病在肝病临床中的床中的应用用主主 要要 内内 容容肝损伤常见原因、肝病组成及我国保肝治肝损伤常见原因、肝病组成及我国保肝治疗现状疗现状抗炎保肝在肝病治疗中的地位和意义抗炎保肝在肝病治疗中的地位和意义抗炎保肝药物的作用机制抗炎保肝药物的作用机制病毒性肝病及保肝抗炎治疗病毒性肝病及保肝抗炎治疗肝硬化的保肝抗炎治疗肝硬化的保肝抗炎治疗2肝损伤常见原因、肝病组成肝损伤常见原因、肝病组成及我国保肝治疗现状及我国保肝治疗现状3导致肝脏损伤的常见原因导致肝脏损伤的常见原因酒精酒精嗜肝病毒嗜肝病毒细菌、寄生虫细菌、寄生虫药物药物先天性的代谢异常先天性的代谢异常毒素毒素/环境中的有毒物质环境中的有毒物质(溶剂、洗涤剂等）溶剂、洗涤剂等）营养不均衡营养不均衡（即过剩的卡路里）（即过剩的卡路里）糖尿病（胰岛素抵抗）糖尿病（胰岛素抵抗）代谢代谢感染感染有毒物质有毒物质4肝脏炎症坏死对肝病进展和结局影响肝脏炎症坏死对肝病进展和结局影响各种病因各种病因肝脏炎症肝脏炎症ALT升高升高加重肝脏炎加重肝脏炎症坏死和纤症坏死和纤维化病変维化病変肝功能肝功能失代偿失代偿肝衰竭肝衰竭肝硬化肝硬化HCC5不同病因肝病的现状不同病因肝病的现状l病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBV、HCV）等：）等：最多最多l药物性肝病：正在增加药物性肝病：正在增加l酒精性肝病：正在增加酒精性肝病：正在增加l自身免疫性肝病：发现增多自身免疫性肝病：发现增多l其他（遗传、原因不明）：发现增多其他（遗传、原因不明）：发现增多6保肝抗炎保肝抗炎在病毒性肝炎中的地位在病毒性肝炎中的地位1978年：病毒性肝炎防治方案年：病毒性肝炎防治方案保肝抗炎保肝抗炎1984年：病毒性肝炎防治方案年：病毒性肝炎防治方案保肝抗炎保肝抗炎1995年：病毒性肝炎防治方案年：病毒性肝炎防治方案保肝抗炎保肝抗炎2000年：病毒性肝炎防治方案年：病毒性肝炎防治方案IFN加保肝抗炎加保肝抗炎2005年：慢性乙型肝炎防治指南年：慢性乙型肝炎防治指南NAs和和IFN加加保肝抗炎保肝抗炎2010年：慢性乙型肝炎防治指南年：慢性乙型肝炎防治指南NAs和和IFN加加保肝抗炎保肝抗炎7保肝抗炎保肝抗炎在病毒性肝炎中的认识差异在病毒性肝炎中的认识差异早期：仅有保肝抗炎早期：仅有保肝抗炎中期：中期：IFN加保肝抗炎加保肝抗炎当前：当前：NAs、IFN加保肝抗炎加保肝抗炎两派意见：加保肝抗炎和不加保肝两派意见：加保肝抗炎和不加保肝抗炎抗炎8抗炎保肝在肝病治疗中的地位和意义抗炎保肝在肝病治疗中的地位和意义9肝病炎症反应的新证据及其意义肝病炎症反应的新证据及其意义戒酒后戒酒后3周内常见肝脏炎症加重，这是因周内常见肝脏炎症加重，这是因为酒精有免疫抑制即抗炎作用为酒精有免疫抑制即抗炎作用肝纤维化扫描在炎症时明显增高，且常持肝纤维化扫描在炎症时明显增高，且常持续一定时间续一定时间HBV被抑制后仍常见被抑制后仍常见ALT增高增高存在其他肝病相关问题（脂肪肝、肝纤维存在其他肝病相关问题（脂肪肝、肝纤维化等）化等）10抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义l抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗治疗1,2l对于对于ALT升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物1,2lHBV所致的肝脏炎症坏死及肝纤维化是疾病进展的主要病所致的肝脏炎症坏死及肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础理学基础1l肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础学基础2l因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展延缓肝纤维化的发展21、2010慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南2、2005慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 11为什么抗为什么抗HBV药物不能取代其他肝病药物？药物不能取代其他肝病药物？病毒只是病理生理过程中的一个重要启动因子病毒只是病理生理过程中的一个重要启动因子炎症已经长期和反复启动后，形成了后续效应炎症已经长期和反复启动后，形成了后续效应（瀑布效应）（瀑布效应）核苷类抗病毒治疗主要控制病毒复制，而干扰素核苷类抗病毒治疗主要控制病毒复制，而干扰素类主要通过免疫调节抗病毒，替比夫定则兼而有类主要通过免疫调节抗病毒，替比夫定则兼而有之，故仍须抗炎保肝之，故仍须抗炎保肝抗病毒之所以须长期进行，是因为缺乏宿主的强抗病毒之所以须长期进行，是因为缺乏宿主的强有力免疫应答（缺乏后劲）有力免疫应答（缺乏后劲）12抗炎保肝药物的作用机制抗炎保肝药物的作用机制13水飞蓟素水飞蓟素 增强肝细胞膜稳定性，促进肝细胞再生增强肝细胞膜稳定性，促进肝细胞再生 对对CCl4等毒物引起的各类肝损伤具有不等毒物引起的各类肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用同程度的保护和治疗作用 增强细胞核仁内多聚酶增强细胞核仁内多聚酶A的活性，刺激细的活性，刺激细胞内的核糖体核糖核酸，增加蛋白质的胞内的核糖体核糖核酸，增加蛋白质的合成合成 国外常用于毒蕈中毒所致肝衰竭国外常用于毒蕈中毒所致肝衰竭14双环醇双环醇 通过抗氧化作用抑制自由基及膜分子的共通过抗氧化作用抑制自由基及膜分子的共价结合，从而维持肝细胞膜的稳定性价结合，从而维持肝细胞膜的稳定性 对线粒体及细胞核损伤具有保护作用对线粒体及细胞核损伤具有保护作用促进蛋白质合成，阻止肝细胞凋亡促进蛋白质合成，阻止肝细胞凋亡显著减轻多种实验性肝损伤所致显著减轻多种实验性肝损伤所致ALT、AST的升高的升高减轻肝细胞炎症坏死，从而保护肝细胞减轻肝细胞炎症坏死，从而保护肝细胞总体：肝保护作用是多机制、多靶点总体：肝保护作用是多机制、多靶点15苦参素苦参素 降低降低CCl4等毒物所致的血清肝酶升高，等毒物所致的血清肝酶升高，降低肝脏中羟脯氨酸含量降低肝脏中羟脯氨酸含量可降低可降低HBV感染鸭的感染鸭的HBV DNA水平水平对对X光射线和丝裂霉素光射线和丝裂霉素C等引起的鼠白细等引起的鼠白细胞减少症有明显提升白细胞的作用胞减少症有明显提升白细胞的作用 16五味子制剂五味子制剂 五味子的主要生物活性成分是木脂素和多五味子的主要生物活性成分是木脂素和多糖等糖等木酯素对木酯素对CCl4和半乳糖胺肝损害均有抑制和半乳糖胺肝损害均有抑制或减轻作用或减轻作用降低肝炎患者血清降低肝炎患者血清ALT水平水平抗氧化作用抗氧化作用可能通过对肝细胞内转氨酶活力的可逆性可能通过对肝细胞内转氨酶活力的可逆性抑制，即通过稳定细胞色素抑制，即通过稳定细胞色素P450来实现来实现降酶机制降酶机制17抗氧化作用参与多种重要的生理、生化反应细胞保护解毒GSH谷胱甘肽药理作用谷胱甘肽药理作用18多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常肝功能和酶活性恢复正常调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式减少氧应激及脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，减少氧应激及脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化防治肝纤维化等功能，从多个方面保护肝细防治肝纤维化等功能，从多个方面保护肝细胞免受损害胞免受损害可用于妊娠妇女可用于妊娠妇女19第二代以体为主的复方甘草酸苷30%第三代以体为主的甘利欣99.9%甘草酸发展史第一代甘草酸粗混合物成分不能确定体含量体含量20甘草酸制剂作用机制甘草酸制剂作用机制 可阻止可阻止CCl4等毒物所致的血清肝酶升高等毒物所致的血清肝酶升高 明显减轻明显减轻D-半乳糖胺对肝脏的病理损害半乳糖胺对肝脏的病理损害改善受损的肝细胞功能改善受损的肝细胞功能 控制炎症因子和免疫性因子，发挥抗炎作用控制炎症因子和免疫性因子，发挥抗炎作用 刺激单核刺激单核-巨噬细胞系统、诱生巨噬细胞系统、诱生IFN-、增强、增强 NK细胞活性，发挥免疫调节功能细胞活性，发挥免疫调节功能 21为什么甘草酸在抗炎保肝药物中最受重视？为什么甘草酸在抗炎保肝药物中最受重视？甘草酸甘草酸有明确的抗炎保肝作用（以组织学有明确的抗炎保肝作用（以组织学改善和改善和ALT/AST稳定双降为特点）稳定双降为特点）联苯双酯联苯双酯以以ALT降低为特点，而对组织学降低为特点，而对组织学改善和改善和AST降低不明显，且反弹率高降低不明显，且反弹率高双环醇双环醇资料有限，有待进一步研究资料有限，有待进一步研究水飞蓟素水飞蓟素类的抗炎保肝作用以解毒为主，类的抗炎保肝作用以解毒为主，而而ALT/AST稳定双降不突出稳定双降不突出22甘草的秘密甘草的秘密天然甘草酸天然甘草酸为什么中医每张处方都离不开为什么中医每张处方都离不开“甘草甘草”？为什么为什么“甘草甘草”会倍受肝病医生关注？会倍受肝病医生关注？明确的抗炎保肝作用明确的抗炎保肝作用广泛应用各类肝损害治疗广泛应用各类肝损害治疗23甘草酸制剂的药理作用甘草酸制剂的药理作用能及类固醇激素的靶细胞受体结合，有较能及类固醇激素的靶细胞受体结合，有较强的抗炎、抗氧化、强的抗炎、抗氧化、抑制炎性介质的释放抑制炎性介质的释放诱导诱导CYP活性，活性，解毒解毒稳定细胞膜，稳定细胞膜，抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡促进促进NO的产生的产生抗脂质过氧化抗脂质过氧化诱导干扰素的产生，激活巨噬细胞功能诱导干扰素的产生，激活巨噬细胞功能24甘草酸制剂的临床应用甘草酸制剂的临床应用抗炎：稳定肝细胞膜，减轻肝脏炎症损害，抗炎：稳定肝细胞膜，减轻肝脏炎症损害，加速肝组织再生修复加速肝组织再生修复增强对各种内、外源性化学物质的解毒功能增强对各种内、外源性化学物质的解毒功能作为使用具有明确肝损害药物时的保肝药物作为使用具有明确肝损害药物时的保肝药物化疗、手术前后短期应用可减轻因麻醉、手化疗、手术前后短期应用可减轻因麻醉、手术创伤、化疗、放疗对肝功能的损伤术创伤、化疗、放疗对肝功能的损伤25甘草酸制剂在肝病中的应用评价甘草酸制剂在肝病中的应用评价应用范围最广（可用各种内科肝病的保应用范围最广（可用各种内科肝病的保肝降酶治疗）肝降酶治疗）应用时间最久（应用时间最久（20年）年）疗效最好（迄今为止，无出其右）疗效最好（迄今为止，无出其右）安全性最好（极少数患者有水钠储留现安全性最好（极少数患者有水钠储留现象）象）26有待有待澄清的问题澄清的问题甘草酸抗炎保肝治疗及抗病毒治疗相甘草酸抗炎保肝治疗及抗病毒治疗相矛盾？矛盾？甘草酸类有无抗病毒治疗作用？甘草酸类有无抗病毒治疗作用？甘草酸类在肝病治疗中的新适应证？甘草酸类在肝病治疗中的新适应证？27病毒性肝病的保肝抗炎治疗病毒性肝病的保肝抗炎治疗28慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标l最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVl减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化l延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并及其并发症的发生发症的发生l从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间 中华医学会肝病学分会，感染病学分会联合制订：慢性乙型肝炎防治指南 20102929ALT是慢性乙型肝炎是慢性乙型肝炎(CHB)炎症进展的重要标志炎症进展的重要标志Ref.Park BK,et al.J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388Pattern A：ALT但一直处于较高水平但一直处于较高水平 Pattern B:ALT 经常波动，从未恢复正常经常波动，从未恢复正常Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常经常波动，有时可恢复正常 Pattern D：ALT一直处于正常水平一直处于正常水平提示：提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变主要反映炎症进展，并最终导致癌变3030ALT升高是升高是CHB不良预后的重要危险因素不良预后的重要危险因素“肝硬化和肝癌的重要危险因素：长期高水肝硬化和肝癌的重要危险因素：长期高水平血清平血清HBV DNA、高水平高水平ALT和和HBeAg阳阳性性”“建议在治疗期间，建议在治疗期间，每每12周周测定一次测定一次ALT和和HBV DNA水平，对水平，对HBeAg阳性的患者每阳性的患者每24周测定一次周测定一次HBeAg/HBeAb水平水平”Ref.NIH Statement of Management on HBV 2008;P3,63131HBeAg阳性阳性CHB病人经抗病毒治疗后生化复常率常不理想病人经抗病毒治疗后生化复常率常不理想-From AASLD CHB guideline 20073232恩替卡韦治疗恩替卡韦治疗5年数据（年数据（2008）：）：ALT控制仍不理想控制仍不理想在在ETV-022和和ETV-027研究一年期后的患者中，研究一年期后的患者中，67%的的HBeAg(+)及及HBeAg(-)患者进入第患者进入第2年研究，年研究，初始接受初始接受0.5 mg/d的的ETV治疗，随后有治疗，随后有146例患者例患者进入进入ETV-901研究，开始接受研究，开始接受1 mg/d ETV治疗治疗3年年在第在第5年的随访中年的随访中,达到达到HBV DNA水平不可测水平不可测(2XULN是慢性肝炎抗病毒治疗的指征之一是慢性肝炎抗病毒治疗的指征之一1 ALT和和AST复常是慢性肝炎的治疗应答重要指标之一复常是慢性肝炎的治疗应答重要指标之一1ALT持续或反复升高的持续或反复升高的CHB患者，发生肝硬化、肝功能失代患者，发生肝硬化、肝功能失代偿和肝癌的危险性显著高于偿和肝癌的危险性显著高于ALT水平持续正常或虽有波动但能水平持续正常或虽有波动但能恢复正常的患者恢复正常的患者3,4,5,6,7Ref.1)慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病学分会联合制订中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病学分会联合制订;2010 2)病毒性肝炎防治方案病毒性肝炎防治方案2000版肝炎病情分类标准版肝炎病情分类标准 3)Park BK,et al.J Gastroenterol Hepatol.2007 Mar;22(3):P383-388 4)Tarao et al.Cancer Feb.15,1997;Volume 79;Number 4:P688-694 5)Kazuo Tarao et al.Intervirology 2000;43:P20-26 6)Tarao et al.Cancer Mar.15,2002;Volume 94;Number 6:P1787-1795 7)Tarao et al.Cancer Aug.15,1999;Volume 86;Number 4:P589-5953535CHB治疗需要抗炎护肝药物保驾护航治疗需要抗炎护肝药物保驾护航理想的护肝药物应该能够：理想的护肝药物应该能够：明显的抗炎效果明显的抗炎效果具有组织学改善的临床证据具有组织学改善的临床证据可及抗病毒药物形成良好的协同作用可及抗病毒药物形成良好的协同作用安全性好，能长期使用安全性好，能长期使用多重机制肝脏保护多重机制肝脏保护 -抗氧化、解毒、促进肝细胞再生等抗氧化、解毒、促进肝细胞再生等有一定预防肝癌的作用有一定预防肝癌的作用Ref.Tracking Survey of Synovate 2007,unpublished3636慢性病毒性肝炎保肝药物的应用慢性病毒性肝炎保肝药物的应用l有黄疸或有黄疸或ALT10ULN患者，如用核苷（酸）类似物治患者，如用核苷（酸）类似物治疗应同时加用抗炎保肝药治疗疗应同时加用抗炎保肝药治疗l有黄疸或有黄疸或ALT10ULN患者，如用患者，如用干扰素治疗时，应干扰素治疗时，应先用消炎保肝及退黄药治疗，至黄疸消退或先用消炎保肝及退黄药治疗，至黄疸消退或(和）和）ALT10ULN后，再用后，再用干扰素加用消炎保肝药治疗干扰素加用消炎保肝药治疗l抗病毒治疗中，出现抗病毒治疗中，出现ALT反弹，排除耐药及其他使反弹，排除耐药及其他使ALT升高原因后，可加用抗炎保肝药治疗升高原因后，可加用抗炎保肝药治疗l疗效不好或不能用抗病毒治疗者，可用抗炎保肝药治疗疗效不好或不能用抗病毒治疗者，可用抗炎保肝药治疗3737 急性病毒性肝炎保肝药物的应用急性病毒性肝炎保肝药物的应用l急性病毒性肝炎在加强一般和支持疗法的基础上，急性病毒性肝炎在加强一般和支持疗法的基础上，可加用抗炎保肝药可加用抗炎保肝药l急性丙型病毒性肝炎需用急性丙型病毒性肝炎需用peg-或普通或普通干扰素联干扰素联合利巴韦林治疗；如有黄疸或合利巴韦林治疗；如有黄疸或ALT10 ULN，应先用抗炎保肝及退黄药应先用抗炎保肝及退黄药,至黄疸消退或至黄疸消退或(和和)ALT10ULN，及早加用抗病毒药，及早加用抗病毒药3838为什么抗为什么抗HBV药物不能取代其他肝病药物？药物不能取代其他肝病药物？病毒只是病理生理过程中的一个重要启动因子病毒只是病理生理过程中的一个重要启动因子炎症已经长期和反复启动后，形成了后续效应（瀑炎症已经长期和反复启动后，形成了后续效应（瀑布效应）布效应）核苷类抗病毒治疗主要控制病毒复制，而干扰素类核苷类抗病毒治疗主要控制病毒复制，而干扰素类主要通过免疫调节抗病毒，故仍须抗炎保肝主要通过免疫调节抗病毒，故仍须抗炎保肝抗病毒之所以须长期进行，是因为缺乏宿主的强有抗病毒之所以须长期进行，是因为缺乏宿主的强有力免疫应答（缺乏后劲）力免疫应答（缺乏后劲）存在其他肝病相关问题（脂肪肝、肝纤维化等）存在其他肝病相关问题（脂肪肝、肝纤维化等）3939肝硬化的保肝抗炎治疗肝硬化的保肝抗炎治疗4040肝纤维化和肝硬化是否可以逆转？肝纤维化和肝硬化是否可以逆转？过去过去 vs 现在：从不可逆到可逆现在：从不可逆到可逆肝纤维化是可逆的（肝纤维化是可逆的（reversible）肝硬化是不可逆的（肝硬化是不可逆的（irreversible）部分可逆的（部分可逆的（partially reversible）Friedman（2006）：以）：以“逆进展逆进展（regression）”代替代替“逆转逆转（reversion）”-“逆转逆转”一词过于肯定，而一词过于肯定，而“逆进展逆进展”则较为委婉则较为委婉 -纤维化治疗含义更为宽泛（包括保肝治疗）纤维化治疗含义更为宽泛（包括保肝治疗）4141肝硬化肝硬化预防和治疗预防和治疗病毒性：抗病毒加保肝治疗病毒性：抗病毒加保肝治疗酒精性：戒酒加保肝酒精性：戒酒加保肝中毒性：避免使用、接触毒物加保肝中毒性：避免使用、接触毒物加保肝营养不良性：营养支持加保肝营养不良性：营养支持加保肝血吸虫性：防治血吸虫病加保肝血吸虫性：防治血吸虫病加保肝心源性：防治心衰加保肝心源性：防治心衰加保肝4242总总结结各种肝病的启动和通路：肝炎各种肝病的启动和通路：肝炎各种肝病的防治原则：病因加保肝各种肝病的防治原则：病因加保肝保肝抗炎治疗持续时间：及疾病自身特点相关保肝抗炎治疗持续时间：及疾病自身特点相关理想的保肝抗炎药物：保肝抗炎、解毒、改善理想的保肝抗炎药物：保肝抗炎、解毒、改善肝组织病理、治疗多种肝损伤、安全性好，不肝组织病理、治疗多种肝损伤、安全性好，不良反应小良反应小甘草酸制剂在肝病中应用范围最广，应用时间甘草酸制剂在肝病中应用范围最广，应用时间最久（最久（20多年），疗效好，安全性高多年），疗效好，安全性高434344442008.112008.11西南医院感染病专科医院全家福西南医院感染病专科医院全家福4545医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱