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肺炎的讲稿.ppt
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1、肺炎的讲稿 肺肺 炎炎 概概 述述Definition 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。指包括指包括终末气道、末气道、肺泡腔及肺肺泡腔及肺间质等在等在内的肺内的肺实质炎症。炎症。Definition n世界范世界范围内:内:Respiratory tract infections 是是严重的医重的医疗问题。n肺炎的肺炎的发病率和死亡率高。病率和死亡率高。Epidemiology2001年我国居民死亡原因年我国居民死亡原因顺位位(卫生部生部卫生生统计信息中心信息中心.健康健康报.2002.4.20)城城 市市农 村村顺位位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万
2、万)原因原因顺位位1恶性性肿瘤瘤135.59/10万万1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万2脑血管病血管病111.01/10万万2脑血管病血管病112.60/10万万3心心脏病病95.77/10万万3恶性性肿瘤瘤105.36/10万万4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万4心心脏病病77.72/10万万5 损伤和中毒和中毒31.92/10万万5损伤和中毒和中毒63.69/10万万美国的社区美国的社区获得性肺炎流行病学得性肺炎流行病学资料料n社区社区获得性肺炎每年得性肺炎每年发病病560万例次万例次 n列美国死亡列美国死亡顺位的第位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的
3、第1位位 n每年每年发生生560万例次的万例次的CAP死亡率:死亡率:门诊 15 住院住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al.Clin Ther.1998;20:820 2.ATS.AmJ Respir Crit Care Med.2001;163:1730 肺炎肺炎发生率和病死率高的原因生率和病死率高的原因n病原体病原体变迁迁 n易感人群易感人群结构改构改变(老年化、免疫抑制(老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手、合并慢性疾病、大手术等)等)n院内感染增加院内感染增加 n病原学病原学诊断困断困难 n不合理使用抗生素致不合理使用抗生素致细菌耐菌耐药性增加性增加 n
4、部分人群部分人群贫困化加困化加剧Etiologyn肺炎的肺炎的发生取决于两个因素:生取决于两个因素:病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害分分类n 解剖分解剖分类 n 病因分病因分类 n 患病患病环境分境分类解剖分解剖分类nLobar pneumonia nLobular pneumonia nInterstitial pneumonia大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎性肺炎病因分病因分类n非感染性:理化因素所致肺炎非感染性:理化因素所致肺炎 n感染性:感染性:1.细菌性肺炎菌性肺炎(bacterial
5、pneumonia)2.非典型病原体所致肺炎:支原体等非典型病原体所致肺炎:支原体等 3.病毒性肺炎病毒性肺炎(viral pneumonia)4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia)5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等患病患病环境分境分类:n社区社区获得性肺炎得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia,CAP)n医院内医院内获得性肺炎得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia,HAP)n 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)定定 义义 指在医院外罹患的感染性肺实质指在医院外罹患的感染性肺
6、实质性炎症,包括具有明确潜伏期的性炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。期内发病的肺炎。以以G+球菌为主,肺炎球菌占球菌为主,肺炎球菌占40-50%医院医院获得性肺炎得性肺炎(HAP)指患者入院指患者入院时不存在,也不不存在,也不处于感染潜于感染潜 伏期,而于入院伏期,而于入院48小小时后在医院内后在医院内发生生 的肺炎。的肺炎。以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义 Diagnosisn 确定肺炎确定肺炎诊断断 n 评估估严重程度重程度 n 确定病原体确定病原体确定肺炎确定肺炎诊断断-诊断依据断依据 1.新近出新近出现的咳嗽、咳痰,
7、或原有呼吸道疾病的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴有胸痛。性痰;伴或不伴有胸痛。2.发热 3.肺肺实变体征或(和)湿性体征或(和)湿性啰音音 4.WBC10109/L或44109/L 5.胸部胸部X线检查显示浸示浸润型阴影或型阴影或间质性改性改变,伴或不伴有胸腔伴或不伴有胸腔积液液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 评估估严重程度重程度 评价病情的价病情的严重程度重程度对决定在何决定在何处治治疗(门诊、入院甚或、入院甚或ICU)和)和给与与何种治何种治疗至关重要!至关重要!建建议CAP住院治
8、住院治疗的指的指标n年年龄65岁 n存在基存在基础疾病或相关因素:疾病或相关因素:10项 n体征异常:体征异常:6项 n实验室和影像学异常:室和影像学异常:7项(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99)具具备上述情形之一上述情形之一,尤其是两种情形并存尤其是两种情形并存时重症肺炎的重症肺炎的诊断断标准准 1.意识障碍意识障碍 2.呼吸频率呼吸频率30次次/分分 3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气需行机械通气 4.血压血压90/60mmHg 5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50%6.少量
9、:尿量少量:尿量20ml/h,或,或80ml/4h,或急性肾衰需透析,或急性肾衰需透析 确定病原体确定病原体n痰:痰:标本采集方便,最常用。本采集方便,最常用。n纤支支镜或人工气道吸引或人工气道吸引 n防防污染染样本毛刷本毛刷 n支气管肺泡灌洗(支气管肺泡灌洗(BAL)n经皮皮细针抽吸抽吸 n血及胸腔血及胸腔积液培养液培养病原体的确定对治疗有重要的指导作用!病原体的确定对治疗有重要的指导作用!什么是合格的痰什么是合格的痰标本?本?n标本必本必须新新鲜:室温下采集,立即送:室温下采集,立即送检 n标本本应该来源于下呼吸道来源于下呼吸道 n涂片涂片镜检:鳞状上皮状上皮细胞胞10/10/低倍低倍视野
10、野,白白细胞胞25个,或个,或鳞状上皮状上皮细胞胞白白细胞胞1 12.5 痰痰标本采集最好在使用抗生素前,以本采集最好在使用抗生素前,以提高培养的阳性率提高培养的阳性率 如何判断如何判断细菌培养菌培养结果果n痰培养:痰培养:细菌菌浓度度107cfu/ml,或或连续分离到分离到相同的相同的细菌,菌,浓度度105106 cfu/ml,两次以上。两次以上。n防防污染染样本毛刷和防本毛刷和防污染染BAL的的标本:本:细菌菌浓度度103cfu/ml。n经纤支支镜或人工气道或人工气道获得的得的标本:本:细菌菌浓度度105cfu/ml。nBAL:细菌菌浓度度104cfu/ml 可判断为致病菌的:可判断为致病
11、菌的:Therapyn抗感染治抗感染治疗:最重要:最重要 n对症支持治症支持治疗 n并并发症的症的处理理抗感染治抗感染治疗 n经验性治性治疗:根据本地区、本根据本地区、本单位的肺位的肺炎病原体流行病学炎病原体流行病学资料,料,选择覆盖可能覆盖可能病原体的抗生素。病原体的抗生素。n抗病原体治抗病原体治疗:根据呼吸道或肺根据呼吸道或肺组织标本的培养和本的培养和药敏敏试验结果,果,选择体外体外试验敏感的抗生素。敏感的抗生素。经验性治性治疗n大大环内内酯类 n青霉素青霉素 n第一代第一代头孢类 n 喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎:青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎:肺炎链球菌肺炎链球菌 4
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