社区获得性肺炎的治疗.pptx
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1、社区社区获得性肺炎的治得性肺炎的治疗 下呼吸道感染下呼吸道感染支气管炎社区获得性肺炎(CAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染l l鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎l l咽喉炎咽喉炎咽喉炎咽喉炎l l扁桃体炎扁桃体炎扁桃体炎扁桃体炎l l气管炎气管炎气管炎气管炎社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染(CARI)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)n社区获得性肺炎是指在医院外罹患的社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的含肺泡壁即广义上的肺间质肺间质)炎
2、症,包括具有明确潜伏期炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。内发病的肺炎。社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)n概述概述n病原学病原学n诊断诊断n病情评价病情评价n抗微生物治疗抗微生物治疗CAP流行病学流行病学n在美国每年约有在美国每年约有200400万人发病,死万人发病,死亡率居第六位亡率居第六位n感染性疾病中居第一位感染性疾病中居第一位n院外治疗院外治疗CAP患者死亡率约患者死亡率约15%n需住院治疗需住院治疗CAP患者死亡率约患者死亡率约1214%n需入住需入住IC
3、U者死亡率约者死亡率约40%社区获得性肺炎(社区获得性肺炎(CAP)n许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南。诊治指南。n我国对我国对CAP病原学检查普遍不够重视,标本送病原学检查普遍不够重视,标本送检率低。迄今为止尚无检率低。迄今为止尚无CAP病原学的准确资料。病原学的准确资料。1998-IDSA1998-中华医学会中华医学会2004-卫生部抗菌药物临卫生部抗菌药物临床应用指导原则床应用指导原则2000-CDC2001-ATS 2004-ASCAP病原学病原学n50%的的CAP不能通过快速诊断的方法不能通过快速诊断的方法明确病原体明确病
4、原体n没有一种可适用于一切病原体的检测方没有一种可适用于一切病原体的检测方法法nCAP往往合并细菌和非典型病原体或病往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染。毒感染。(非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军(非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等,根据血清抗体呈团菌等,根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平倍升高或急性期抗体水平明显升高而诊断。)明显升高而诊断。)病原学病原学-常见常见CAP病原菌病原菌肺炎链球菌肺炎链球菌(双球菌)(双球菌)嗜血流感杆菌院外治疗院外治疗(门诊门诊)CAP患者的病原体患者的病原体n4050%不能明确不能明确n痰培养肺炎链球菌占痰培养肺炎链球菌占92
5、0%n血清学检测肺炎支原体占血清学检测肺炎支原体占1337%,肺炎衣原体肺炎衣原体17%n不同患者中军团菌的感染率不同患者中军团菌的感染率0.713%n病毒感染率变化不定病毒感染率变化不定n有危险因素时,有危险因素时,G-菌的感染率也上升菌的感染率也上升非非ICU住院患者的病原体住院患者的病原体n2060%是肺炎链球菌是肺炎链球菌n310%嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌n36%由于误吸造成肺炎由于误吸造成肺炎n非典型病原体中肺炎支原体、衣原体发生率高非典型病原体中肺炎支原体、衣原体发生率高于军团菌,它们通常是混合感染的致病菌之一于军团菌,它们通常是混合感染的致病菌之一n合并有合并有COPD、肿瘤或免
6、疫抑制的患者容易感、肿瘤或免疫抑制的患者容易感染肠道染肠道G-杆菌杆菌n其它病原体:金葡菌、病毒其它病原体:金葡菌、病毒ICU住院患者的病原体住院患者的病原体n最常见的仍是肺炎链球菌最常见的仍是肺炎链球菌nG-需氧菌明显增加达需氧菌明显增加达22%。铜绿假单孢菌。铜绿假单孢菌1015%,(有支扩史的患者更易感染),(有支扩史的患者更易感染)n其他常见病原体:军团菌、嗜血流感杆菌、其他常见病原体:军团菌、嗜血流感杆菌、金葡菌金葡菌n肺炎支原体、肺炎衣原体仍可引起重症肺炎肺炎支原体、肺炎衣原体仍可引起重症肺炎我国我国CAP病原学资料病原学资料上海地区上海地区细细菌菌嗜血杆菌属嗜血杆菌属肺炎克雷伯肺
7、炎克雷伯肺炎链球菌肺炎链球菌其它链球菌其它链球菌葡萄球菌属葡萄球菌属其它革兰其它革兰氏阴性菌氏阴性菌非典型病原非典型病原肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌两者混合两者混合病原阴性病原阴性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2003,3(6):323中国城市成人中国城市成人CAPCAP病原谱和预后的流行病学调查病原谱和预后的流行病学调查 (20052005年中期报告)年中期报告)中华医学会呼吸病学分会感染学组中华医学会呼吸病学分会感染学组245株株CAP分离菌株分布构成比分离菌株分布构成比-中国城市成人中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查病原谱和预后的流行病学
8、调查我国我国CAP病原学资料病原学资料资料反映非典型病原的检出率已经达资料反映非典型病原的检出率已经达到了阳性检出率的到了阳性检出率的50%。应当注意应当注意耐药的肺炎链球菌(耐药的肺炎链球菌(DRSP)n在体外青霉素在体外青霉素MIC10109/L或或65岁岁2.有基础病。如:有基础病。如:COPD、支扩、糖尿病、肾、支扩、糖尿病、肾衰、充血性心力衰竭、脑血管意外。衰、充血性心力衰竭、脑血管意外。CAP住院治疗指征3.RR 30bpm、BP90/60mmHg、HR 125bpm、T 40 C或或35 C,昏迷,伴有,昏迷,伴有肺外感染。肺外感染。4.实验室检查:实验室检查:WBC20 109
9、/L,N1 109/L,Hb9mg/dl,HCT30%。5.动脉血动脉血PH7.35,PaO250mmHg。肾功能肾功能Cr1.2mg/dl,BUN20mg/dl。CAP住院治疗指征(续)住院治疗指征(续)5.感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等。感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等。6.有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常。有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常。7.社会因素:如缺少稳定家庭负责任的护理者,社会因素:如缺少稳定家庭负责任的护理者,至少留观至少留观2448小时。小时。8.具备上述情形之一尤其是两种情形并存时,具备上述情形之一尤其是两种情形并存时,若条件允许建议住院治疗。若条件允许建议住院
10、治疗。入住ICU的指征n次要标准次要标准1.呼吸频率30次/分2.PaO2/FIO22503.双肺或多叶肺炎4.收缩压90mmHg5.舒张压50%3.脓毒性休克4.急性肾衰(或4小时尿量2mg/dl)CAP的分组与治疗的分组与治疗1.门诊治疗、无心肺病史、无危险因素门诊治疗、无心肺病史、无危险因素2.门诊治疗、有心肺病史和门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素3.住院非住院非ICUa.有心肺病史和有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素b.无心肺病史和无危险因素无心肺病史和无危险因素4.入住入住ICUa.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素b.有铜绿假单胞菌
11、感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素1、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素n肺炎链球菌肺炎链球菌n肺炎支原体肺炎支原体/肺炎衣原体肺炎衣原体(单独或混合感染)(单独或混合感染)n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n呼吸道病毒呼吸道病毒n杂菌杂菌n军团菌军团菌n结核分支杆菌结核分支杆菌n地方性真菌地方性真菌n新一代大环内酯类新一代大环内酯类(阿奇霉素、克拉(阿奇霉素、克拉霉素)或多西环素霉素)或多西环素2、门诊治疗、有心肺病史和、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素n耐药肺炎链球菌(耐药肺炎链球菌(DRSP)n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n肺炎支原体肺炎支
12、原体n肺炎衣原体肺炎衣原体n混合感染混合感染n肠道肠道G-杆菌杆菌n厌氧菌厌氧菌n呼吸道病毒呼吸道病毒n军团菌属军团菌属n结核杆菌、卡氏肺囊虫结核杆菌、卡氏肺囊虫n真菌真菌n-内酰胺类内酰胺类(口服头孢(口服头孢呋辛、高剂量阿莫西林、呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸),克拉维酸),或肠外应用头孢曲松随或肠外应用头孢曲松随后口服头孢泊肟)后口服头孢泊肟)+大大环内酯类,或单用氟喹环内酯类,或单用氟喹诺酮类诺酮类3、住院非、住院非ICUa.有心肺病史和有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素n肺炎链球菌(包括肺炎链球菌(包括DRSP)n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n肺炎支原体、衣原体
13、肺炎支原体、衣原体n混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌n肠道肠道G-杆菌杆菌n呼吸道病毒呼吸道病毒n杂菌杂菌n吸入(厌氧菌)、病毒、军吸入(厌氧菌)、病毒、军团菌属、结核菌、真菌、卡团菌属、结核菌、真菌、卡氏肺囊虫氏肺囊虫n静脉使用静脉使用-内酰胺类内酰胺类(头(头孢呋辛、头孢噻肟、头孢孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林曲松、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、高剂量氨苄西林)高剂量氨苄西林)+静脈静脈或口服大环内酯类或强力或口服大环内酯类或强力霉素,或单用抗肺炎链球霉素,或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类菌氟喹诺酮类nIV 3代头孢代头孢+New fluoroquinolone3、住院非、住院非ICUb
14、、无心肺病史和其他危险因素、无心肺病史和其他危险因素n肺炎链球菌肺炎链球菌n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n肺炎支原体肺炎支原体n肺炎衣原体肺炎衣原体n混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌n呼吸道病毒呼吸道病毒n军团菌属军团菌属n杂菌杂菌n结核菌、真菌、卡氏肺囊虫结核菌、真菌、卡氏肺囊虫n静脉单用阿奇霉素静脉单用阿奇霉素;如如大环内酯类过敏或不能大环内酯类过敏或不能耐受改用多西环素和耐受改用多西环素和-内酰胺类(头孢内酰胺类(头孢2););或单用抗肺炎链球菌氟或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类喹诺酮类4、入住、入住ICUa、无铜绿假单胞菌感染的危险因素、无铜绿假单胞菌感染的危险因素n肺炎链球菌肺炎链球菌(
15、包括(包括DRSP)n军团菌属军团菌属n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n肠道肠道G-杆菌杆菌n金葡菌金葡菌n肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体n呼吸道病毒呼吸道病毒n混合感染混合感染n结核菌、真菌结核菌、真菌n静脉使用-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)+静脈大环内酯类(阿奇霉素)或静脉氟喹诺酮类。4、入住、入住ICUb、有铜绿假单胞菌感染的危险因素、有铜绿假单胞菌感染的危险因素n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+n肺炎链球菌(肺炎链球菌(包括包括DRSP)n军团菌属军团菌属n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n肠道肠道G-杆菌杆菌n金葡菌金葡菌n肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体n呼吸道病毒呼吸道病毒n混合感染混合
16、感染n结核菌、真菌结核菌、真菌nIV 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类(头孢他啶、头孢吡肟、亚胺(头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦)他唑巴坦)+环丙沙星,环丙沙星,nIV 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨氨基糖苷类基糖苷类+静脉用大环内酯类静脉用大环内酯类(阿奇霉素)或静脉非抗假单(阿奇霉素)或静脉非抗假单孢菌类氟喹诺酮类孢菌类氟喹诺酮类ATS、中华医学会呼吸病学会治疗指南、中华医学会呼吸病学会治疗指南推荐方案中的常见抗生素推荐方案中的常见抗生素-内酰胺类:阿莫西林内酰胺类:阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢
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