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老年糖尿病综合诊治与管理N.ppt
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1、老年糖尿病老年糖尿病综合合诊治与管理治与管理N2020/11/32老年糖尿病降糖降糖药物选择药物选择老年综合征老年综合征与老年糖尿病老年糖尿病综合管理综合管理老年疾病的临床管理策略临床管理策略2020/11/33老年糖尿病降糖降糖药物选择药物选择二甲双胍糖苷酶抑制剂磺脲类噻唑烷二酮类格列奈类肠促胰岛素类胰岛素2020/11/34优势:优势:有效地降低血糖 相对较低的低血糖风险 低成本(一线药物)缺点:缺点:由于老年人糖尿病患者常合并有慢性肾功能不全和心力衰竭,使的它的应用往往受限二甲双胍二甲双胍2020/11/35二甲双胍二甲双胍不不应应使用二甲双胍使用二甲双胍:男性血清肌酐1.5mg/dL
2、女性血清肌酐1.4mg/dL 估计肾小球滤过率(eGFR)30ml/min老年人,出现肝衰竭、酸中毒、缺氧和脱水情况时,也应避免使用二甲双胍2020/11/36胃肠道的副作用胃肠道的副作用常见常见:腹泻、恶心、呕吐、胃肠胀气 可致食欲下降、摄入不足、体重下降在老年人糖尿病应该谨慎使用:营养是老年人常见问题-营养筛查 二甲双胍治疗还可能会导致维生素B12和叶酸缺乏:加重认知及神经功能损害、贫血老年人常见问题二甲双胍二甲双胍2020/11/37糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂优势:优势:抑制肠道粘膜的糖苷酶将多糖转化为单糖,延缓碳水化合物的吸收速度无低血糖风险AGI对GLP-1和GIP的作用不一致,有些发
3、现可促进适合于中国老年糖尿病患者的饮食结构缺点:缺点:胃肠道副作用、频繁给药、药物的成本相对较高2020/11/38优势:优势:单用或联合用药时都能有效达到降糖目标缺点:缺点:最常见副作用为低血糖:尤其是对于存在肝肾功能损伤 或进食减少的老年人磺脲类磺脲类2020/11/39老年糖尿病,低血糖的后果非常严重:意识丧失跌倒骨折丧失独立能力较长半衰期的磺脲类不宜用于老年人磺脲类始于最小剂量,根据血糖逐渐增加剂量低血糖时,减小磺脲类剂量,或改用作用时间短的药物低血糖严重,可用DPP-4抑制剂磺脲类磺脲类2020/11/310优势:优势:起效快半衰期相对较短控制餐后高血糖低血糖的风险低可用于肾功能减退
4、老年者磺脲类时经常低血糖发作患者格列奈类格列奈类2020/11/311缺点:缺点:格列奈类和磺脲类相比较:低血糖的发生率更低低血糖的发生程度更轻仍可以引起低血糖发作频繁的用药频率相对较高的价格限制了广泛应用,建议有选择性地使用格列奈类格列奈类2020/11/312已经有许多研究证明GLP-1受体受体激动剂(包括exenatide和liraglutide)的疗效和副作用没有一个是专门针对老年糖尿病患者设计的研究现有研究显示,老年和年轻糖尿病患者之间疗效和安全性分析没有差异须更多针对老年患者的研究GLP-1受体激动剂受体激动剂2020/11/313DPP-4抑制剂抑制剂优势:优势:抑制GLP-1和
5、 GIP的降解而增加其内源性水平与磺脲类相比具多方面优势:因其葡萄糖依赖作用机制,低血糖风险很低 很少有胃肠道副作用 对体重无明显影响一些研究忆已证实DPP-4抑制剂在治疗老年糖尿病的优势2020/11/314DPP-4抑制剂抑制剂疗效:疗效:在老年2型糖尿病患者,DPP-4抑制剂治疗后糖化 血红蛋白降低的幅度与年轻的病人没有差别缺点:缺点:费用较高2020/11/315噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类优势:优势:改善肌肉胰岛素敏感性、减少肝脏糖合成,不增加低血糖的风险缺点:缺点:罗格列酮增加心肌梗塞的风险,已撤出市场吡格列酮与膀胱癌的风险增加有关2020/11/316噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类缺点:缺
6、点:罗格列酮增加心肌梗塞的风险,已撤出市场吡格列酮与膀胱癌的风险增加有关 使用超过24月,膀胱癌的风险增加2倍体重增加和体液潴留,不应使用于心功能NYHA分级为III或IV的心衰患者骨量丢失和骨折的风险增加,尤其老年女性 不推荐用于已有骨质疏松的老年人 骨量减少者使用,应密切观察骨密度变化 2020/11/317胰岛素胰岛素优势:优势:最有效降糖药物:降低1.5%-3.5%随年龄增加,B细胞功能进行性降低,老年人需胰岛素2020/11/318胰岛素胰岛素缺点:缺点:老年人使用胰岛素存在障碍:最常见的是低血糖使用的复杂性伴发的视力下降、活动障碍、认知障碍等:自我注射、自我监测血糖困难需评价外源支
7、持:家庭、护工简化或修改胰岛素方案2020/11/319胰岛素胰岛素长效基础胰岛素类似物(甘精胰岛素和地特胰岛素)老年糖尿病患者较适合:剂量容易调整 低血糖的风险更低 单药治疗 与二甲双胍合用 与磺脲类合用2020/11/3202020/11/3212020/11/322老年综合征老年综合征与老年糖尿病抑郁抑郁认知障碍认知障碍多药性多药性尿失禁尿失禁跌倒跌倒疼痛疼痛2020/11/323抑郁抑郁老年糖尿病患者的抑郁症风险增加应在初期评估期间(第一个月)或出现无法解释的临床状态下降时筛查抑郁在老年糖尿病患者初次就诊时,临床医生应评估其抑郁症状:用两问式筛查或标准的筛查工具,如老年抑郁筛查量表抑郁
8、症是更常见于糖尿病病人,阻碍糖尿病自我管理老年抑郁的诊治明显不足:仅有少于10%的老年人和少于5%的有严重抑郁症状的老年人接受抗抑郁药物治疗2020/11/324抑郁抑郁老年糖尿病患者出现新发或反复发作的抑郁,则两周内需进行治疗如对自身造成危险,则应尽快干预,除非有证据表明病人症状已改善进行临床干预的证据强度是IA,但关于专科转诊或治疗时机的证据是IIIB荟萃分析表明,对老年人(55岁以上)进行药物和心理治疗可以有效地减少抑郁症状没有老年抑郁治疗最佳时机有关的随机对照试验由于存在药物滥用或依赖,建议等到他或她不再吸毒或酗酒的状态再开始治疗抑郁症2020/11/325抑郁抑郁抗抑郁治疗6周内,需
9、要评估抑郁改善情况 治疗抑郁症的有效性评价是管理疾病的关键接受治疗后应该重新评估抑郁症症状是否有明显改善 并应努力修改适当的治疗没有评估治疗效果最佳时间的证据常规评价抗抑郁药物治疗的间隔为六周 在这个时间段抗抑郁药物通常有效2020/11/326多药性多药性老年糖尿病患者应该列出更新的药物清单,供临床医生进行评价老年DM存在药物副作用和药物相互作用的风险一个包括非处方药物的药物清单有助于临床医生评估目前的药物治疗的必要性发现潜在的药物-药物及药物-疾病相互作用,提高患者药物的依从性随机对照试验发现,利用药物清单可以减少不适当的处方,从而加强对老年病人的管理(干预后12个月P0.001)2020
10、/11/327多药性多药性在老年糖尿病患者出现抑郁、跌倒、认知障碍或者尿失禁的症状时,药物清单药物应评价流行病学证据表明,药物可能:单独 药物-药物 药物-疾病相互作用导致或加剧老年综合征2020/11/328多药性多药性在老年糖尿病患者出现抑郁、跌倒、认知障碍或者尿失禁的症状时,药物清单药物应评价药物导致或加剧老年综合征:药物是经常引起跌倒的危险因素药物是经常引起跌倒的危险因素,特别是那些有镇静效果的药物药物也是引起抑郁症的一个潜在原因药物也是引起抑郁症的一个潜在原因,可能使其治疗更为复杂许多药物(特别是镇静类药物)与老年患者认知障碍老年患者认知障碍(谵妄或痴呆)相关尿失禁与一些特定的药物尿
11、失禁与一些特定的药物、药物-药物相互作用、多种用药相互作用有关,尤其是在女性中更为明显。药品不良反应可以抑制老年人的生长修复,导致机体功能衰退、抑郁和营营养不良养不良2020/11/329认知功能损伤认知功能损伤在诊断初期或任何临床状况下降时,临床医生应该使用标准化认知障碍筛查工具对老年糖尿病患者进行评估自我管理逐渐困难时临床状态下降的一个表现2型糖尿病与老年人认知功能下降有关:记忆、学习或语言能力的下降病例对照研究发现,对老年糖尿病患者和非糖尿病患者用MMSE进行筛查,老年糖尿病患者认知功能存在明显下降,这也证明简短的MMSE可以有效筛查老年糖尿病患者的认知功能问题2020/11/330认知
12、功能损伤认知功能损伤在老年糖尿病诊断初期或任何临床状况下降时,如果存在认知障碍的表现,排除精神异常后,需要尽快进行评估、确认引起或加重认知下降的可逆因素最近美国神经病学学会指南建议 筛查老年认知损害的病因:抑郁、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退 对刚诊断的患者还可进行神经影像检查以识别损伤 药物也会影响认知功能,应该评价药物清单流行病学证据表明,认知障碍与糖尿病有关,高血糖是引起认知障碍的可治因素。未经治疗的老年糖尿病患者治疗两周后(治疗前平均空腹血糖13.8 1.2mmol/L,治疗后平均空腹血糖8.4 0.4mmol/L,),认知功能明显改善2020/11/331尿失禁尿失禁老年糖尿病患者
13、应每年筛查评估尿失禁糖尿病女性尿失禁的风险比一般人高老年糖尿病患者患尿失禁的危险因素:多尿、神经元膀胱引起的尿潴留、植物神经病变、尿路感染、植物神经病变致粪便嵌塞、念珠菌性阴道炎尿失禁患者通常不会主动报告不容易被照料者发现其影响是显著的:社会孤立、抑郁、跌倒和骨折2020/11/332尿失禁尿失禁老年糖尿病患者应每年筛查评估尿失禁随机对照试验的证据表明,使用尿失禁作为老年人综合评估的目标可以延缓功能的下降也没有证据推荐评估尿失禁的特定间隔尽管证据支持这一建议是III(专家意见),因为未诊断及未治疗可以对生活治疗产生深远的负面影响,所以给定重要性评级为A2020/11/333尿失禁尿失禁如果存在
14、尿失禁的证据,则需进行评估,寻找出引起尿失禁的可治性原因可逆或可治疗的老年人尿失禁的原因:尿路感染、尿潴留、粪便嵌塞、活动限制、使用某些药物其它导致尿失禁与年龄及糖尿病有关的因素:多尿症(糖尿)、神经性膀胱功能障碍、膀胱下垂、膀胱膨出、萎缩性阴道炎、阴道念珠菌病尿失禁本身也可以通过药物或行为干预得到治疗2020/11/334损伤性跌倒损伤性跌倒需要询问老年糖尿病患者是否存在跌倒如果存在跌倒的证据,临床医生应该进行基本的跌倒评估:损伤的评估和检查潜在的可逆的跌倒原因(如药物、环境因素)随机对照试验的证据表明,使用跌倒作为老年综合评估的目标条件能够延缓功能下降跌倒经常未被患者提及和未被发现,易被忽
15、视具有一定的可逆因素锻炼可以减少老年人的跌倒流行病学分析显示精神药物与跌倒有关 撤药可以导致跌倒风险的显著减少2020/11/335疼痛疼痛在初步评估期间,应该评估老年糖尿病患者是否有持续疼痛的证据老年DM存在神经性疼痛的风险,且疼痛往往治疗不足许多老年人不愿意报告疼痛,甚至当被问及时仍然不愿报告在许多情况下,疼痛是可以治愈的抗抑郁药或抗惊厥药物都可以有效地减少神经病变所致的疼痛应当对老年DM患者应进行有针对性的疼痛相关的病史询问和体格检查如果有持续性痛的迹象,应该像AGS方针推荐的,进行进一步的评估、适当的治疗和对病人进行监控2020/11/336老年糖尿病的综合管理综合管理 2020/11
16、/337降糖目标降糖目标对于老年人,糖化血红蛋白对于老年人,糖化血红蛋白(A1c)的目标应个体化的目标应个体化相对健康的、功能良好的老年糖尿病患者,糖化血红蛋白应该小于等于7%目前没有关于老年糖尿病患者强化降糖后对大血管并发症和微血管并发症的影响的数据UKPDS研究表明,对于中年糖尿病患者,减少1%的糖化血红蛋白可以使微血管并发症下降37%,与糖尿病相关的终点事件减少21%。健康状况良好和那些已经有微血管并发症的老年糖尿病患者可能会从强化降糖中获益2020/11/338降糖目标降糖目标对于老年人,糖化血红蛋白对于老年人,糖化血红蛋白(A1c)的目标应个体化的目标应个体化对于虚弱的、预期寿命不到
17、5年的患者、强化血糖控制的风险大于收益的患者,推荐的目标是8%强化血糖控制所带来的风险:l低血糖l多种用药l药物-药物作用l药物-疾病影响可能极大地改变风险-效益平衡2020/11/339降糖目标降糖目标 血糖血糖监测监测:血糖未能控制达标的老年糖尿病患者,应该至少每6个月 测量一次糖化血红蛋白,或者根据需要监测的更频繁 几年来糖化血红蛋白较为稳定的,可每12个月测量一次较 为合适2020/11/340降糖目标降糖目标血糖监测:血糖监测:自我血糖监测的安排要考虑老年患者的活动功能、认知能力,并基于管理目标、目标A1C水平、治疗方法修改、低血糖的潜在风险根据专家意见,使用胰岛素的2型糖尿病需要自
18、我监测血糖专家共识表明,自我监控可以减少使用胰岛素或口服降糖药的老年人发生严重的低血糖的风险自我监控的最佳频率和时机尚不清楚ADA建议,这些“应该由病人的特定的需求和目标”来制定任何一次治疗调整后均需监测血糖2020/11/341糖尿病教育糖尿病教育 糖尿病患者和(或)家庭成员和照顾者,应给告知关于低血糖及高血糖的知识,根据需要定期重新评估和强化:诱发因素 预防 症状和监控 治疗 何时就医多学科干预(药物使用的学习、自我监测的学习、识别低血糖及高血糖的学习)可以显著改善血糖控制2020/11/342糖尿病教育糖尿病教育应定期审查老年糖尿病患者的自我监控血糖技术自我监测血糖(SMBG)可以改善血
19、糖控制一项针对成人(年轻人和老年人)的荟萃分析发现SMBG有助于已制定处方的坚持执行30分钟的针对SMBG指导可以明显降低测量误差目前没有临床试验评估SMBG技术与糖尿病转归之间的相互关系2020/11/343糖尿病教育糖尿病教育老年糖尿病患者应定期评估身体活动水平,应该知道锻炼的好处增加体力活动结合营养教育可以显著降低体重,提高血压、血脂、血糖控制两项研究的专门针对老年人(分别为55岁和60岁以上),但有些老年人由于功能障碍或认知障碍不能显著地提高体力活动水平2020/11/344糖尿病教育糖尿病教育老年糖尿病患者应定期评估饮食和营养状况应该提供合理的饮食方案对其饮食成分的改善性建议(如适当
20、的摄入碳水化合物)减重的潜在好处八项针对老年糖尿病临床管理的随机对照试验显示,饮食教育和营养治疗可以显著改善对体重、血压、血脂、血糖的控制老年糖尿病患者减肥与发病率和死亡率的相关性研究的数据有限减轻体重可能不是一个所有情况下都合适的治疗目标2020/11/345糖尿病教育糖尿病教育老年糖尿病患者开始服用一种新的药物,其本人及照顾者均需要接受相关药物知识教育:治疗的目的、如何用药、常见的副作用和重要的不良反应根据需要定期重新评估和加固老年人对药物的信息存在了解不足 老年人通常无法阅读随药物的说明书 许多印刷在质量差的纸上或字体很小 语言和知识水平也阻碍了对药品副作用和不良反应的理解 许多仅用英语
21、书写,或容易被患者所误解在一项研究中,共采访325位老男人,其中39%的老年人无法阅读他们的药物标签,67%不能完全理解2020/11/346糖尿病教育糖尿病教育老年糖尿病患者、照看者应该接受关于足溃疡和截肢的危险因素的教育应该进行足部护理能力的评估,根据需要定期重新评估和加固老年人存在多种危险因素:认知障碍、视觉障碍、骨关节炎和其它限制运动的体力改变 可能会减弱其进行适当的脚部监测和护理的能力多学科干预的随机对照试验发现,对患者进行足部护理教育可以明显降低严重的足部并发症(OR=0.41;P=0.05)。随机对照试验发现,各个年龄段的患者进行足部护理教育后可以降低截肢率(P=0.03)和足部
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